Anda di halaman 1dari 30

Seorang Wanita 55 Tahun

dengan Frozen Shoulder


Dextra

Disusun oleh:
Putri Nurwidayaningtyas 22010119220192

Pembimbing:
Dr. Olive

Penguji:
Dr. Erna Setiawati, M.Si.Med, Sp.KFR
Laporan Kasus

1.Anamnesis

2.Pemeriksaan Fisik

3.Diagnosis

4.Tatalaksana Rehabilitasi Medik


Anamnesis
I. ANAMNESIS
Identitas Penderita
Nama : Ny. PM
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ketilang indah Blok N 39
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. CM : C769242
Biaya : JKN-Non PBI
Tanggal Periksa : 19 Februari 2020

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 19 Februari 2020
pukul 09.00 Pagi
Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kanan
Sejak ± 1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri pada bahu kanan nya. Nyeri dirasakan saat pasien
menggerakan bahunya ke segala arah Riwayat
sehingga Penyakit Sekarang
menyebabkan pasien kesulitan dalam menggerakan lengan
kananya. Riwayat jatuh 6 bulan yang lalu bahu kanan tertimpa motor. Segera setelah jatuh pasien memberi obat
salep dari warung pada bahu kanan tanpa dipijat dan tidak meminum obat apapun. Nyeri diperberat dengan
aktivitas yang menggerakan lengan kananya. Nyeri berkurang apabila pasien mengkonsumsi obat anti nyeri.
Akibat keluhan tersebut pasien kesulitan dalam memasak, menyapu dan tidak dapat mengendarai motor.

Passion kemudian periksa ke poli saraf RSDK dan dilakukan pemeriksaan USG bahu. Pasien kemudian
dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk terapi. Di bagian rehabilitasi medik pasien diberikan terapi
okupasi dan fisioterapi untuk bahu kanan yang dimulai sejak 11 Januari 2020.

Saat ini pasien mengeluh masih terdapat nyeri pada bahu kanan tetapi sudah berkurang dari saat sebelum
terapi. Nyeri masih dirasakan saat pasien membawa barang di tangan kanan dan saat tiduran lalu miring
kearah kanan. Pasien masih kesulitan saat makan dengan tangan kanan menggunakan sendok, menyapu
dan belum bisa membawa motor. Pasien melanjutkan terapi dan berharap nyeri dapat hilang dan bahu
kananya dapat bergerak dengan bebas tanpa terasa nyeri.
II. ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga


● Tidak ada keluarga
● Riwayat diabetes melitus (-) yang mengalami
● Riwayat asam urat (+) penyakit seperti ini
sebelumnya
● Riwayat stroke (-) ● Riwayat diabetes
● Riwayat jatuh (+) ± 6 bulan yang lalu dengan bahu kanan mellitus (-)
tertimpa motor ● Riwayat asam urat (+)

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang sehari harinya beraktivitas di dalam rumah.
Pasien tinggal Bersama suami dan 2 orang anaknya. Rumah beratap genting, dinding
tembok batu bata, lantai keramik, tidak tingkat, kamar mandi di dalam rumah menggunakan
bak gayung dan kloset duduk. Biaya pengobatan melalui JKN non PBI/ Kesan ekonomi social
cukup
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik (19 Februari 2020)
● Kesadaran : komposmentis, aktif, kontak (+)
● Tanda vital : Tekanan darah : 125/70 mmHg
HR : 98x/mnt,
Nadi : isi tegangan cukup
RR : 20x/menit
T : 36°C
● VAS : bahu diam :0
bahu gerak pasif : 4
bahu gerak aktif : 4
● Tinggi badan : 155 cm
● Berat badan : 85 kg
● BMI : 35,3 (Obese class II)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Postur :
Anterior : bahu kanan dan kiri simetris, atrofi otot bahu (-/-)
Lateral : hiperkifosis (-), hiperlordosis (-)
Posterior : bahu kanan dan kiri simetris, skoliosis (-)
Kepala : mesosefal, wajah simetris
Mata : pupil bulat isokor Ø 3mm, refleks pupil (+/+), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), ptosis (-/-)
Telinga : discharge (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
Hidung : bentuk normal, deviasi (-), discharge (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : jejas (-), deformitas (-), kaku kuduk (-),
pembesaran limfonodi (-), pergerakan (+) bebas
II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis,
retraksi (–)
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan
kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea
midklavikula sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar, thrill (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas
normal
Auskultasi : BJ I- II normal, murmur (-),
gallop (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Perut
Inspeksi : datar, supel, venektasi (–)
Palpasi : defans muskular (-), hepar lien
tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Ekstremitas
Tanda Atas Bawah
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Regio shoulder dextra
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, scar (-), benjolan (-), atrofi (-), deformitas (-), bengkak (-)
Palpasi : Suhu sama dengan sekitar, nyeri tekan (-) pada bahu kanan, spasme otot (-)

ROM Ekstermitas Superior


Shoulder Dekstra Sinistra  
Ekstensi/Fleksi A 40º-0º-80º (nyeri) 60º-0º-180º  
P 45º-0º-85º (nyeri) 60º-0º-180º  
Abduksi/Adduksi A 70º-0º-20º (nyeri) 180º-0º-45º  
P 80º-0º-20º (nyeri) 180º-0º-45º  
Ekso/Endorotasi (arm at side) A 30º- 0º-55º (nyeri) 90º- 0º-70º  
P 40º- 0º-60º (nyeri) 90º- 0º-70º  
Elbow
Ekstensi/Fleksi A 0 º-0 º-150 º 0 º-0 º-150 º  
P 0 º-0 º-150 º 0 º-0 º-150 º  
Supinasi/Pronasi A 90º-0º -90º 90º-0º -90º  
P 90º-0º -90º 90º-0º -90º  
Wrist
Ekstensi/Fleksi A 70º-0º-80º 70º-0º-80º  
P 70º-0º-80º 70º-0º-80º  
Radial dev./ Ulnar dev. A 20º-0º-30º 20º-0º-30º  
P 20º-0º-30º 20º-0º-30º  
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Neuromuskular

Pemeriksaan Ekstremitas Superior

  Dextra Sinistra

Gerak + +

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

R. Fisiologis +2 +2

R. Patologis - -
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Neuromuskular

Kekuatan otot

Shoulder Fleksor 4 (nyeri) 5

Ekstensor 4 (nyeri) 5

Abductor 4 (nyeri) 5

Adductor 4 (nyeri) 5

Internal 4 (nyeri) 5
Rotator

External 4 (nyeri) 5
Rotator

Elbow Fleksor 5 5

Ekstensor 5 5

Pronator 5 5

Supinator 5 5
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Neuromuskular
Kekuatan otot

Wrist Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Ulnar Fleksor 5 5
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tes Provokasi

• Hawkin’s test : (-)


• Neer’s test: (-)
• Drop arm test : (+)
• Appley test : (+)
• Yergason test : (+)
Diagnosis
III. DIAGNOSIS

DIAGNOSA KLINIS
Frozen Shoulder Dextra
 
III. DIAGNOSIS FUNGSIONAL

1. Body structure & body functions


- Nyeri bahu kanan
- Keterbatasan lingkup gerak sendi bahu kanan
2. Activities
Keterbatasan ADL personal: kesulitan meraih barang yang letaknya lebih
tinggi
Keterbatasan ADL vokasional: -
Keterbatasan ADL avokasional: -
Keterbatasan ADL instrumental: Kesulitan menggunakan sendok dengan
tangan kanan, kesulitan memegang sapu, kesulitan menggunakan motor.

3. Environmental: -
4. Personal factor: Asam urat (+)
III. DIAGNOSIS

PROBLEM REHABILITASI MEDIK


1.Nyeri bahu kanan
2.Keterbatasan lingkup gerak sendi bahu kanan
3.Keterbatasan ADL personal dan ADL
instrumental
Tatalaksana
Rehabilitasi Medik
III. TATALAKSANA REHABILITASI MEDIK
GOAL REHABILITASI MEDIK
Jangka pendek :
Mengurangi nyeri (VAS 4  2-3)
Meningkatkan lingkup gerak sendi bahu kanan
gerakan fleksi (800 1200)
gerakan ekstensi (450  600)
gerakan abduksi (700  1000)
gerakan adduksi (200  450)
gerakan endorotasi (550  700)
gerakan eksorotasi (300  500)
Jangka Panjang: Mempertahankan kemampuan ADL
III. TATALAKSANA REHABILITASI MEDIK
PROGRAM REHABILITASI MEDIK
1. Fisioterapi:
- Tens regio shoulder dextra
- Latihan ROM bahu kanan dengan Pulley exercise
2. Okupasi Terapi:
Latihan stretching dan ROM bahu kanan dengan aktivitas : handuk,
tongkat, menyusun kerucut (cone) 2x seminggu, evaluasi setiap 8x
latihan
III. TATALAKSANA REHABILITASI MEDIK
EDUKASI
● Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien dan prognosisnya
● Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan kegiatan yang membebani bahu
kanan seperti mengangkat benda berat dengan lengan kanan dan meletakkan
barang yang sejajar dengan tinggi pasien
● Pasien disarankan untuk tidak tidur miring pada sisi yang sakit
● Memberi motivasi kepada pasien untuk rutin mengikuti terapi yang telah
diprogramkan dan melakukan latihan di rumah dengan cara menggunakan
tongkat atau handuk.
III. TATALAKSANA REHABILITASI MEDIK
III. TATALAKSANA REHABILITASI MEDIK
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
ADL : dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara
mandiri
IV. Lampiran

Penebalan bursa – sub acromial-deltoid kanan disertai fluid collection dan septasi
didalamnya, mendukung gambaran SASD bursitis.
Fluid collection pada tendon musculus long head biceps brachii dan tendon musculus
subscapularis kanan cenderung tenosynovitis.
Penebalan tendon m. supraspinatus kanan cenderung tendinopati DD/tear kronik. Kalsifikasi
pada tendon musculus long head biceps brachii dan muculus subscapularis kanan,
cenderung calcified tendinitis.
Osteofit pada caput humerus kanan.
THANK
YOU!