Anda di halaman 1dari 19

Laporan jaga

Dokter Muda M HABIL EFRIZAL

Konsulen Jaga dr. H. Wilson, Sp.A, M.biomed

Tanggal masuk 20 Februari 2019


Identitas Pasien
 No RM : 02.88.40
 Tanggal Masuk : 19 Februari 2019
 Nama : An. E
 Umur : 11 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Anak ke :2
 Agama : Islam
 Alamat : siak
Identitas Orang Tua
AYAH IBU

Nama Tn. L Ny. O

Umur 50 48

Pekerjaan Pendeta Pendeta

Penghasilan - -

Agama Protestan Protestan

Perkawinan 1 1
Penyakit yang
- -
pernah diderita
ANAMNESIS
Keluhan Utama
 Demam dan sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan demam disertai
sesak sejak 7 hari yang lalu, demam
bersifat terus-menerus, pusing (-), batuk
(+), BAB dan BAK tidak mengalami
keluhan. Seluruh badan tampak merah,
mual (+), muntah (+), pasien sudah
mencoba namun paracetamol dan vitamin
namun tidak ada peruubahan nafsu makan
baik
Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal


yang sama seperti saat ini
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluargapasien tidak ada yang


mengeluhkan hal yang sama
Riwayat Kehamilan Sekarang :
 G4 P4 A0 H4
 Penyakit selama hamil : (-)
 Pemeriksaan kehamilan : Anc di dr Sp.OG
 Lama hamil : 9 bulan
 Tindakan selama kehamilan : (-)
 Riwayat persalinan : Spontan

Riwayat Makanan dan Minuman :


 Bayi : ASI
 Anak : Makanan padat
Riwayat Imuniasasi

Imunisasi Umur
BCG 2 bulan
DPT 2 bulan
Polio 1 bulan
Hepatitis lahir
Campak
Ulangan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Berat badan : 34 kg
Tingg badan : 130 cm
Frekuensi nadi : 125 x/menit
Frekuensi pernafasan : 26 x/menit
Suhu tubuh : 39,5˚c
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Kepala

 Kepala : Normocephali
 Mata : Konjungtiva Anemis -/-
Sklera ikterik -/-
 Telinga : Sekret (-)
 Hidung : Sekret (-), rinore (-)
 Mulut : Mukosa lembab
 Leher : Simetri, kgb (-)
Thorax (Pulmo)

Paru
 Inspeksi : retraksi (-), simetris
 Palpasi : tidak dilakukan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC 4-3
Perkusi: tidak dilakukan
Auskultasi : BJ ½ regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), massa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+), 24x/menit
 Palpasi : Lembek
 Perkusi : tidak dilakukan
 Genitalia : tidak ditemukan kelainan

Punggung
Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-), gibbus (-)

Genitalia : (+)

Ekstremitas
 Superior : akral hangat CRT < 2 detik
 Inferior : akral hangat CRT < 2 detik
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
 WBC : 14.0 [103/µl]
 HB : 10,9 g/dl
Diagnosis Kerja

Morbili
Tatalaksana

Obat:
 Paracetamol 400 mg
 Ceftriaxone 2 x 1,5 gram
 Ambroxol syr 3 x 1

Makanan :
 IVFD Kaen 1B 18 tpm
Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam


Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam