PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
I. IDENTITAS

 Nama  : Nn.A
 Umur  : 21 Tahun
 Jenis Kelamin  : Perempuan
 Suku /bangsa  : Jawa
 Agama  : Katolik
 Pekerjaan  : Karyawan Swasta
 Pendidikan  : DIII
 Alamat  : Sukabumi
 Keluhan Utama  : Tidak ada keluhan
 Riwayat  : Alergi
 Keluhan Utama  : Tidak ada
 Upaya yang Telah dilakukan : Konsultasi dengan Dokter
II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ).
 
 Riwayat penyakit sebelumnya Klien mengatakan sering batuk batuk dan flu pada pada
usia 2 tahun terkena TB paru dan Malaria.

 Riwayat penyakit sekarang tidak ada

 Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan bahwa ada keluarganya yang

mengalami penyakit seperti yang saat ini yaitu ibu dan nenek

 Keadaan kesehatan lingkungan Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat

tinggal cukup bersih
 III OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Klien Mengatakan baik-baik saja, tidak sedang batuk dan flu
2. Tanda tanda vital 110/80 Suhu :36ºc, Nadi :80x/mnt, kuat teratur R: 18 Teratur.
3. Body symtem:
 Pernafasan : bentuk dada simetris, bernafas melalu hidung dan mulut teratur tidak
ada nyeri , tidak ada suara tambahan nafas.
 Cardiovaskular : Tidak ada gangguan pada jantung, Nyeri dada (-), clubing finger
(-), edema anasarka dan ekstremitas (-).
 Persyarafan : Compos Mentis, GCS: 15, kepala dan wajah tidak ada kelaian, sklera
putih, conjungtiva isokor, leher tidak ada pembengkakan tiroid.
 Perkemihan : Tidak ada masalah, warna kuning jernih
 Pencernaan : Mulut dan Tenggorokan tidak ada masalah, Abdomen tidak ada
masalah, BAB (+) tiap hari konsistensi Lembek.
 Tulang -Otot- Intergumen: Kemampuan pergerakan sendi baik, Tidak ada
kelaianan ektremitas
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
 Persepsi terhadap kesehatan penyakit: Klien memiliki persepsi akan sembuh.
 Nutrisi dan Metabolisme: BB: 48 Kg, TB: 155 cm. Diit: Biasa
 Pantangan tidak ada, Pola makan 3x sehari memakai sendok, makan buah dan
sayur kurang. Minum baik 1500 ltr/hati.
 Pola tidur dan istirahat: Tidur malam 7 jam siang 1 jam.
 Peran dan hubungan :
 Komunikasi baik, menggunakan bahasa Indonesia, hubungan dengan keluarga
baik, hubungan dengan petugas kesehatan sangat baik.
 Aktifitas dan kebersihan diri: Mandi 2x kali sehari
 Koping dan toleransi : Pertahanan diri cukup baik
 Menjalankan ibadah setiap minggu
TERIMAKASIH