MODEL Desi Nurlaela

Mulyana,
PENDOKUMENTASIAN S.SiT.,M.KM
MODEL PENDOKUMENTASIAN

Problem Oriented
Report (POR).

Computer Based Source Oriented Record

Patient Record (CPR). (SOR).

Kardeks Charting by expection(CBE)

 PROBLEM ORIENTED REPORT (POR)

 suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi
disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,
mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
(Wildan dan Hidayat (2009)
Pendekatan Model POR ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari Amerika Serikat.
 KOMPONEN POR:

1. Data Dasar
2. Daftar Masalah
3. Daftar Awal Rencana
4. Catatan Perkembangan (Proses Note)
 KEUNTUNGAN POR

1. Sistem ini berfokus pada masalah klien dan proses penyelesaiannya

2. Pencatatan tentang kontinuitas/kesinambungan dari asuhan kebidanan
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasi dgn jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus.
4. Daftarmasalah, setiap judul & no mrpkan “ checklist” utk diagnosa
kebidanan dan utk masalah klien.
5. Daftar masalah bertindak se bagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan
6. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

(Wildan dan Hidayat (2009)

 KERUGIAN POR

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan

ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan
tindakan yang negatif.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum
disepakati atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

( Wi l d a n d a n Hi d a y a t ( 2 0 0 9 )
LANJUTAN

KERUGIAN POR

6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan

jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan.
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan
distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya
pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap
pencatatannya. Dalam praktik catatan serupa mungkin
tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan
sebelumnya.
9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan
tanggung jawab untuk follow up

(Wildan dan Hidayat (2009

 CONTOH POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan

Perkembangan
Data Subjektif: S:
...................
...................
................... O:
Data Objectif:
..................................
.......................... A:

P:

Wildan & Hidayat, 2009

CONTOH POR
CONTOH POR
 SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

 Model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota
tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
Sehingga masing masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim
kesehatan yang lain.

Fauziah, Afroh & Sudarti (2010)

 KOMPONEN SOR

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar instruksi dokter
3. Lembar riwayat medis atau penyakit (ex: penyakit jantung
dan DM)
4. Catatan bidan
5. Catatan laporan khusus( ex: catatan hasil kolaborasi
dengan fisioterapi, ahli gizi)
 KEUNTUNGAN SOR

 Menyajikan data yang berurutan dan mudah dididentifikasi

 Memudahkan bidan melakukan cara pendokumentasian
 Proses pendokumentasian
 KERUGIAN SOR

 Sulit untuk mencarai data sebelumnya.

 Waktu pelaksanaan Asuhan Kebidanan memerlukan waktu
yang banyak.
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah danintervensi yang akan diberikan
kepada klien.
 Pekembangan klien sulit untuk dipantau.
 CONTOH SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/bln/thn Waktu Tindakan Bidan Catatan ini meliputui: pengkajian,

identifikasi masalah, rencana tindakan,
intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi
efektifitas tindakan, dan hasil

Dokter Catatan ini meliputi: observasi keadaan

pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaiannya,
rencana tindakan, dan pengobatan
tertentu.

Wildan & hidayat (2009)

 Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa
2013 kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah.

TTV: TD : 90/60 mmHg, N : 74 x/i. RR: 18 x/i, temp:

36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I, direncanakan

untuk transfusi darah , direncanakan untuk pemberian
obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin
B6, Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat

oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1
pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 ,
Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah minum
obat sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

Tanda Tangan

Perawat

G MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian,

identifikasi masalah, tindakan segera,
rencana tindakan, penyelesaian
masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan

pasien, evaluasi kemajuan pasien,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian,

identifikasi masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan kebutuhan
segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian,

identifikasi masalah, tindakan segera,
rencana tindakan, penyelesaian
masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan

pasien, evaluasi kemajuan pasien,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian,

identifikasi masalah, perlunya rencana
tindakan/menentukan kebutuhan
segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi tindakan dan hasil.

Perawat
 CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

 Model dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari

hasil atau penemuan yangmenyimpang dari keadaan
normal/standar.

Wildan & hidayat (2009)

 KOMPONEN CBE

 Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting

dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
termasuk intruksi dokter dan bidan, grafik, cattn penddkan,
dan pemulangan pasien
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
kebidananmengurangi ttg hal rutin secara berulang kali.
 Formulir dokumentasi diletakan ditempat tidur pasien.
 KEUNTUNGAN CBE

a) Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
h) Informasi klien yang terbaru dapat diletakkan di tempat tidur klien.
i) Jumlah halaman yang digunakan dalam dokumentasi lebih sedikit.
j) Rencana tindakan kebidanan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
 KERUGIAN CBE

 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung

pada “checklist”.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak
ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian.

wildan dan Hidayat (2009),

 FORMAT CBE

1. Data dasar (data subjektif & objektif)

2. Intervensi flow sheet
3. Grafik Record
4. Catatan bimbingan pasien
5. Catatan pasien pulang
6. Format catatan asuhan kebidanan (SOAPIE)
7. Daftar Diagnosa
8. Diagnosa dengan standar kebidanan
9. Profil asuhan kebidanan
 CONTOH CBE

Ny S (34 tahun) datang ke RSUD Sukoharjo . Masuk dengan keluhan

utama: nyeri ulu hati dan merasa sangat pusing di daerah frontal. Hasil
pemeriksaan fisik: tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 88 x/m, suhu
370C. Usia kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri 16cm, oedema pada
wajah, ektremitas atas (tangan dan jari jarinya) dan ektremitas
bawah(kaki), DJJ 120 x/m, pemeriksaan penunjang: Protein urin + 2.
Diagnosa: Seorang ibu hamil usia 34 tahun, usia kehamilan 28 minggu
hamil dengan preeklamsi.
Intervensi:
1. Jelaskan pada klien tentang kondisi kehamilannya.
2. Anjurkan ibu untuk bedrest.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi.
Evaluasi:
 Subyektif : Pasien mengatakan masih nyeri di ulu hati dan pusing di
daerah frontal.
 Obyektif: Tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 88 x/m, suhu 370C, DJJ
120 x/m.
 DOKUMENTASI KARDEK

pendokumentasian tradisional yang

dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien
yang disusun dalam suatu buku.

Wildan&Hidayat, 2009

Biasanya disebut sistem kartu (ex kartu ibu, kartu anak, kartu
KB, dsb.
 KOMPONEN KARDEKS

1. Data pasien
2. Diagnosa kebidanan, daftar prioritas masalah
3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan
4. Test Diagnostik
5. Kegiatan yang diperbolehkan sehari-hari

(Wildan dan Hidayat, 2009).

 KEUNTUNGAN DAN KELEMAHAN
KARDEKS
Keuntungan
 memungkinkan
mengkomunikasikan
informasi yang berguna
kepada sesama anggota tim
kebidanan tentang kebutuhan
unik klien terkait diet, cara
melakukan tindakan
penanggulangan, cara
meningkatkan peran serta
klien, atau waktu yang tepat
untuk melakukan kegiatan
kebidanan tertentu.
Kelemahan
 hanya terbatas untuk tim
kebidanan saja (diisi tidak
lengkap), tidak cukup
tempat untuk menulis
rencana kebidanan bagi
klien dalam memasukkan
data yang diperlukan dengan
banyak masalah, tidak
dibaca oleh bidan sebelum
mereka memberikan
pelayanan atau asuhan dan
tidak up to date.
 CONTOH KARDEKS

Ny.s usia 24 tahun G2P1A0 hamil 24 minggu , Pada

tanggal 28 maret 2019 datang ke BPM dengan keluhan
saat ini pusing ,badan terasa lemas , tidak nafsu
makan .Berdasarkan hasil pemeriksaan anamnesa
didapatkan data HPHT : 28 september 2018 TP: 5 juli
2019 LLA : 22,5 BB : 54 kg , TB : 157 cm , TF : 17 cm ,
DJJ : 130 x/menit , letak janin : sungsang , pemeriksaan
laboratorium: Hb: 9 gr/dl , urine protein : urine + , TD :
100/ 60 mmHg , N : 64 x/menit , S: 37,5◦C, Rr : 15
x/menit. Ny.s menggunakan kontrasepsi pil sebelum
kehamilan dan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun
. persalinan pertama oleh bidan secara spontan .
CONTOH KARDEKS
DOKUMENTASI KOMPUTER (CPR) COMPUTER
BASED PATIENT RECORD

Model
pendokumentasian
yang menggunakan
sistem komputer
dalam mencatat dan
menyimpan data
kebidana.
 KEUNTUNGAN DAN KELEMAHAN
KOMPUTER
Keuntungan Kerugian
Catatan dapat dibaca, Biaya tinggi,
selalu siap sedia, keterbatasan dalam
mengurangi kerusakan
format pencatatan,
catatan, laporan
tercetak secara
kesulitan melepas
otomatis, dokumentasi lembar kerja,
sesuai standar asuhan, masalah keamanan
ketersediaan data dan dan kerahasiaam
mempermudah informasi pasien
penetapan biaya.
CONTOH DOKUMENTASI KOMPUTER
CONTOH DOKUMENTASI KOMPUTER
EVALUASI
 1
Pengertian dari model dokumentasi POR adalah...

A. suatu mode l pendokumentasian sistem pelayanan JAWABAN

kesehatan yang berorientasi pada klien.
B. suatu mode l pendokumentasian sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada masalah klien.
C. suatu mode l pendokumentasian sistem pelayanan
kesehatan yang berorientasi pada keluarga klien.
D. suatu mode l pendokumentasian sistem pelayanan

B
kesehatan yang berorientasi pada lingkungan
sosial klien.
 2

JAWABAN
Yang termasuk dalam
format model
dokumentasi POR
adalah.....

A.
B.
C.
D.
Interprestasi data
Diagnosa Potensial
Implementasi
Daftar masalah
D
 3

Catatan bidan adalah JAWABAN

termasuk......model
dokumentasi SOR.
A. Kerugian

C
B. Keuntunga
C. Komponen
D. Pengertian
 4

Lembar riwayat medis JAWABAN

atau penyakit adalah
termasuk......model
dokumentasi SOR.

C
A. Kerugian
B. Keuntungan
C. Komponen
D. Tujuan
 5

Data dasar (riwayat JAWABAN

dan pemeriksaan
fisik) adalah termasuk
...... model
dokumentasi CBE.

A.
B.
C.
D.
Kerugian
Keuntungan
Komponen
Format
D
 6

Ringkasan pulang ditulis JAWABAN

untuk setiap diagnosa
kebidanan pada saat
klien pulang adalah
termasuk....model
dokumentasi CBE.

A.
B.
C.
D.
Kerugian
Keuntungan
Komponen
Pedoman
D
 7

Ringkasan pulang ditulis JAWABAN

untuk setiap diagnosa
kebidanan pada saat
klien pulang adalah
termasuk....model
dokumentasi CBE.

A.
B.
C.
D.
Kerugian
Keuntungan
Komponen
Pedoman
A
 8

Mengkomunikasikan JAWABAN
cara melakukan
tindakan
penanggulangan adalah
termasuk...model

D
dokumentasi kardek.

A. Kerugian
B. Pengertian
C. Komponen
D. Keuntungan
 9

Meningkatkan JAWABAN
penatalaksaan data dan
komunikasi adalah
termasuk....model
dokumentasi sistem
komputerisasi.

A.
B.
C.
D.
Kerugian
Keuntungan
Komponen
Pengertian
B
 10

Klasifikasi pasien dan JAWABAN

catatan perkembangan
adalah
termasuk....model
dokumentasi sistem
komputerisasi.

A.
B.
C.
D.
Kerugian
Keuntungan
Pengertian
Aplikasi
D