ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. J DENGAN

DIAGNOSA CEDERA KEPALA
BERAT (CKB)

NINA ANGGRAENI
2008058
 DEFINISI
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi
trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera
kepala menjadi penyebab utama kematian disabilitas
pada usia muda. Penderita cedera kepala seringkali
mengalami edema serebri yaitu akumulasi kelebihan
cairan di intraseluler atau ekstraseluler ruang otak
atau perdarahan intrakranial yang mengakibatkan
meningkatnya tekanan intrakranial. (Morton,2016).
2
Cedera kepala adalah trauma kepala dengan GCS
15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran,
mengeluh pusing, nyeri kepala hematoma abrasi
dan laserasi (Mansjoer, 2019). Menurut Brain
Injury Assosiation of America, Cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan
bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar
yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan
kognitif dan fungsi fisik.
 ETIOLOGI

▫ Trauma primer : Trauma primer terjadi karena benturan langsung atau tidak
langsung (akselerasi dn deselerasi)
▫ Trauma sekunder : Terjadi akibat dari truma saraf (melalui akson) yang meluas,
hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.
▫ Kecelakaan lalu lintas
▫ Pukulan dan trauma tumpul pada kepala
▫ Terjatuh
▫ Benturan langsung dari kepala
▫ Kecelakaan pada saat olahraga
▫ Kecelakaan industri.

3
 MENIFESTASI KLINIS

▫ Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit

▫ Setelah sadar timbul nyeri
▫ Pusing
▫ Muntah
▫ GCS : 13-15
▫ Tidak terdapat kelainan neurologis
▫ Pernafasan secara progresif menjadi abnormal
▫ Respon pupil lenyap atau progresif menurun
▫ Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap

4
 PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan
tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan
ini, otak yang lembut (yang membuat kita seperti
adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan
mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan
yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu
trauma kepala. Lesi pada kepala dapat terjadi
pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi
jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian
dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah
tengkorak maupun otak itu sendiri.
5
▫ Terjadinya benturan pada kepala dapat
terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
▫ Kepala diam dibentur oleh benda yang
bergerak
▫ Kepala yang bergerak membentur
benda yang diam
▫ Kepala yang tidak dapat bergerak
karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak
(kepala tergencet). Terjadinya lesi pada
jaringan otak dan selaput otak pada
cedera kepala diterangkan oleh
beberapa hipotesis yaitu getaran otak,
deformasi tengkorak, pergeseran otak
dan rotasi otak.
PATHWAY

6
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT Scan  Kadar elektrolit

 MRI  Screen toxilogy

 Cerebral Angiography  Rontgen thoraks 2 arah (PA/AP dan
lateral)
 Serial EEG
 Analisa Gas Darah (AGD/Astrup)
 Sinar X
 Analisa Gas Darah (AGD/Astrup)
 BAER
 PET
 CSS

7
 PENATALAKSANAAN (MEDIS DAN KEPERAWATAN)

 Keperawatan  Medis
 Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti
 Observasi 24 jam edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya
trauma
 Jika pasien masih muntah  Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu
sementara dipuasakan mannitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10%
 Antibiotika yang mengandung barrier darah otak
terlebih dahulu
(penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan
 Berikan terapi intravena bila metronidasol
 Pembedahan bila ada indikasi (hematom epidural besar,
ada indikasi hematom sub dural, cedera kepala terbuka, fraktur
 Pada anak diistirahatkan atau impresi >1 diplo)
 Lakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal
tirah baring fungsi, CT Scan dan MRI

8
 ANALISA DATA

▫ Selasa, 20 April 2021 ▫ Selasa, 20 April 2021

DS : Tidak dapat dinilai DS: Tidak dapat dinilai
DO : DO :
Terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 Penurunan kesadaran GCS E1M2V1, Luka
70%, PEEP +5, VT487, Ada akumulasi secret di terbuka di os temporal sinistra sepanjang 10 cm.
mulut dan di selang ET, Tidak terdapat nafas TD : 140/90 mmHg
cuping hidung, Terdapat retraksi otot interkosta, HR : 124x/menit
Tidak menggunakan otot bantu pernapasan, Ada RR : 38x/menit
suara ronkhi basah di basal paru kanan , Tidak Suhu : 38,5⁰C
terdapat wheezing, Capillary refill time 2 detik, SaO2 : 100%
RR : 38x/menit. Kondisi pupil keduanya miosis, Reflek cahaya
+/-.

9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya

jalan nafas buatan (D.0149)
 Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera
kepala (D.0017)

10

INTERVENSI
Selasa, 20 April 2021 Jam 10.00
• Diagnosa 1
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8 jam
diharapkan jalan nafas membaik
dengan krriteria hasil :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Frekuensi nafas membaik
4. Pola nafas membaik
Observasi :
▫ Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah
mengubah posisi
▫ Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
Teraupetik :
▫ Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift
▫ Cegah ETT terlipat
▫ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan
▫ Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik sebelum dan
setelah penghisapan
▫ Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
▫ Ubah posisi ETT secara bergantian setiap 24 jam
▫ Lakukan perawatan mulut
Edukasi :
▫ Jelaskan pasien atau keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi :
▫ Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang
tidak 11
dapat dilakukan penghisapan

LANJUTAN..
Selasa, 20 April 2021 Jam 10.00
• Diagnosa 2
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x8 jam maka
resiko perfusi jaringan serebral
membaik dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Sakit kepala menurun
3. Gelisah menurun
4. Demam menurun
▫ Observasi :
▫ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
▫ Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
▫ Monitor status pernapasan
▫ Monitor intake dan output cairan
▫ Teraupetik :
▫ Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
▫ Berikan posisi semi fowler
▫ Pertahankan suhu tubuh normal
▫ Kolaborasi :
▫ Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan jika perlu
▫ Kolaborasi pemberian diuretic osmosis jika
perlu
12
 IMPLEMENTASI
 DIAGNOSA 1
Selasa, 20-04-2021
• 10.00 : Memonitor posisi selang endotrakeal
(ETT), terutama setelah mengubah posisi
DS : -
DO : selang ETT selalu dalam keadaan benar
• 10.10 : Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
DS : -
DO : lingkungan sudah cukup tenang karena
klien dirawat diruang ICU
• 10.30 : Mencegah selang ETT terlipat
DS : -
DO : selang ETT selalu dalam keadaan benar
• 10.40 : Melakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik jika diperlukan
DS : -
DO : Penghisapan lendir dilakukan karena ada
akumulasi secret di mulut dan di selang ET
10.50 : Memberikan pre-oksigenasi 100%
selama 30 detik sebelum dan setelah
penghisapan
13
DS : -
DO : oksigen diberikan sebelum dan sesudah
penghisapan lendir, RR : 38x/menit
• 11.00 : Menjelaskan pasien atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas
buatan
DS : keluarga pasien mengatakan bersedia
DO : keluarga pasien tampak kooperatif
 DIAGNOSA 2
Selasa, 20-04-2021
• 11.20 : Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
DS : -
DO : klien mengalami penurunan
kesadaran GCS E1M2V1
14
• 11.30 : Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
DS : -
DO : Klien tampak gelisah, TD : 140/90
mmHg, HR : 124x/menit, RR : 38x/menit, Suhu :
38,5⁰C, SaO2 :100%, Kondisi pupil keduanya,
miosis.
• 11.50 : Memonitor status pernapasan
DS : -
DO : RR : 38x/menit, SaO2 : 100%
Tidak terdapat nafas cuping hidung, Terdapat
retraksi otot interkosta, Ada suara ronkhi basah
di basal paru kanan.
 DIAGNOSA 1  DIAGNOSA 2
Rabu, 21-04-2021 Rabu, 21-04-2021
• •
08.00 : Mengubah posisi ETT secara bergantian 09.00 : Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
setiap 24 jam DS : -
DS : - DO : klien mengalami penurunan kesadaran GCS
DO : Posisi ETT diganti disebelah kiri E1M2V1
• 08.10 : Mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam • 09.20 : Memberikan posisi semi fowler

DS : - DS : -

DO : fiksasi pada ETT telah diganti DO : pasien tampak gelisah

• 08.30 : Melakukan perawatan mulut • 09.35 : Mempertahankan suhu tubuh normal

DS : - DS : -

DO : mulut tampak bersih setelah dibersihkan DO : Suhu : 37,5⁰C

• 09.50 : Mengkolaborasi pemberian obat
DS : -
DO : obat diberikan
15
 DIAGNOSA 1 • 09.30 : Melakukan perawatan mulut
Kamis, 22-04-2021
• 09.00 : Melakukan penghisapan lendir kurang DS : -
dari 15 detik jika diperlukan DO : mulut tampak bersih setelah dibersihkan
DS : - • 10.00 : Mengubah posisi ETT secara bergantian
DO : Penghisapan lendir dilakukan karena ada setiap 24 jam
akumulasi secret di mulut dan di selang ET. DS : -
09.15 : Memberikan pre-oksigenasi 100%
DO : Posisi ETT diganti disebelah kanan
selama 30 detik sebelum dan setelah
penghisapan  DIAGNOSAA 2
Kamis, 22-04-2021
DS : - • 10.30 : Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
DO : oksigen diberikan sebelum dan sesudah DS : -
penghisapan lendir, RR : 28x/menit
DO : klien mengalami penurunan kesadaran GCS
E2M2V2

16
▫ 11.00 : Memonitor status pernapasan
DS : -
DO : RR : 38x/menit, SaO2 : 100%, Tidak terdapat nafas cuping hidung,
Terdapat retraksi otot interkosta, Ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
▫ 11.20 : Mempertahankan suhu tubuh normal
DS : -
DO : Suhu : 37⁰C

17
 EVALUASI
Selasa, 20-04-2021 jam 13.30
 DIAGNOSA 1
S : Tidak dapat dinilai
O:
Terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP +5, VT487, Ada akumulasi
secret di mulut dan di selang ET, RR : 38x/menit, Tidak terdapat nafas cuping hidung,
Terdapat retraksi otot interkosta, Tidak menggunakan otot bantu pernapasan, Ada suara
ronkhi basah di basal paru kanan, Tidak terdapat wheezing.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi
• Cegah ETT terlipat
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan
• Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik sebelum dan setelah penghisapan

18
Selasa, 20-04-2021 jam 13.30
 DIAGNOSA 2
S: Tidak dapat dinilai
O : Penurunan kesadaran GCS E1M2V1, Luka terbuka di os temporal sinistra sepanjang 10
cm, Kondisi pupil keduanya miosis.
TD : 140/90 mmHg
HR : 124x/menit
RR : 38x/menit
Suhu : 38,5⁰C
SaO2 : 100%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
• Monitor status pernapasan
• Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
• Berikan posisi semi fowler
• Pertahankan suhu tubuh normal
19
Rabu, 21-04-2021 jam 20.30
 DIAGNOSA 1
S : Tidak dapat dinilai
O : Terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2
70%, PEEP +5, VT487, Ada akumulasi secret di
mulut dan di selang ET, RR : 30x/menit, Terdapat
retraksi otot interkosta, Adasuara ronkhi basah di
basal paru kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Monitor posisi selang endotrakeal (ETT),
terutama setelah mengubah posisi
• Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
• Ubah posisi ETT secara bergantian setiap 24
jam
• Lakukan perawatan mulut
20
Rabu, 21-04-2021 jam 20.30
 DIAGNOSA 2
S: Tidak dapat dinilai
O : Penurunan kesadaran GCS E1M2V1
Luka terbuka di os temporal sinistra sepanjang 10
cm, Kondisi pupil keduanya miosis, TD : 140/90
mmHg, HR : 124x/menit, RR : 38x/menit, Suhu :
38,5⁰C, SaO2 : 100%.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
• Monitor status pernapasan
• Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
• Berikan posisi semi fowler
• Pertahankan suhu tubuh normal
Kamis, 22-04-2021 jam 13.30
 DIAGNOSA 1
S : Tidak dapat dinilai
O : Terpasang Ventilator, Ada akumulasi
secret di mulut dan di selang ET, RR :
28x/menit, Terdapat retraksi otot interkosta,
Ada suara ronkhi basah di basal paru kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik jika diperlukan
• Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30
detik sebelum dan setelah penghisapan
• Lakukan perawatan mulut
21
Kamis, 22-04-2021 jam 13.30
 DIAGNOSA 2
S: Tidak dapat dinilai
O : Penurunan kesadaran GCS E2M2V2,
Luka terbuka di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm, TD : 120/90 mmHg, HR :
100x/menit, RR : 28x/menit, Suhu : 37⁰C,
SaO2 : 100%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
• Monitor status pernapasan
• Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
• Berikan posisi semi fowler
• Pertahankan suhu tubuh normal
TERIMA KASIH