LAPORAN KASUS

CEPHALGIA

R O S I H AYAT I 1 1 0 2 0 1 5 2 0 8
P E M B I M B I N G : D R . I D A R AT N A N U R H I D AYAT I , S P. S
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. R
• Tanggal Lahir : 20 Januari 1950
• Umur : 70 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Tb Simatupang Jakarta Timur
• Pekejaan : Tidak Bekerja
• Suku : Betawi
• Cekat Tangan : Kanan
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk : 30 Januari 2020
• ANAMNESIS

• Keluhan Utama :
Nyeri kepala sejak 8 hari SMRS
 
• Keluhan Tambahan :
Leher terasa seperti terikat dan kaku

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo tanggal 30 Januari 2020 dengan keluhan nyeri kepala
sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan secara mendadak setelah
mengkonsumsi ikan goreng sebanyak 1 ekor. Nyeri kepala dirasakan pada kedua sisi kepala dan
frekuensi nyeri kepala pasien berlangsung terus menerus sepanjang hari sehingga pasien
mengaku mengalami gangguan aktifitas dan gangguan tidur. Pasien merasa nyeri kepala
berkurang saat istirahat dengan posisi tidur terlentang.
ANAMNESIS

• Pasien tidak merasa nyeri kepala memberat saat melihat cahaya terang atau mendengar suara
tertentu. Nyeri kepala juga tidak dipengaruhi aktifitas fisik.
• Pasien tidak melihat adanya kilatan atau bintik-bintik cahaya sebelum dan saat nyeri kepala.
Nyeri pada sekitar mata, mata berair dan kemerahan, serta berkeringat pada saat nyeri kepala
berlangsung tidak dirasakan oleh pasien.
• Pasien mengaku nyeri kepala tidak disertai dengan rasa pusing berputar. Sebelumnya pasien
pernah mendapat keluhan sakit kepala yang membaik ketika diobati dengan obat warung.
• Pasien mengaku sempat mengukur tekanan darahnya pada saat nyeri kepala dirasakan dan
didapatkan tekanan darah sebersar 160/ 100 mmHg. Selain itu pasien mengaku sering kontrol
tekanan darah di puskesmas dan didapatkan tekanan darah pasien dalam rentang sekitar 140/80
mmHg. Keluhan mual, muntah, kelemahan anggota badan, telinga keluar air, kesemutan,
gangguan keseimbangan, demam, kejang, suara serak atau sengau, wajah pelo, pandangan ganda
disangkal oleh pasien. Riwayat trauma juga disangkal oleh pasien.
• Pasien mempunyai riwayat merokok sejak usia 20 tahun yang lalu. Dalam kesehariannya pasien
dapat menghabiskan rokok sebanyak 3 sampai 4 batang dalam satu hari. Saat ini pasien mengaku
sudah berhenti merokok 4 tahun terakhir. Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 5
tahun yang lalu dan rutin berobat sampai dengan setengah tahun terakhir akan tetapi tidak
mengetahui dengan pasti masalah yang terjadi pada jantung pasien. Riwayat penyakit maag
didapatkan pasien sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat alergi, hipertensi dan Diabetes Melitus
disangkal oleh pasien.
• Pasien mempunyai riwayat batuk tidak berdahak sejak 2 bulan yang lalu. Batuk dirasakan hilang
timbul dan tidak terdapat darah. Pasien mengaku terdapat keringat saat malam hari walaupun
sudah tidur menggunakan kipas angin. Pasien juga mengeluh terdapat sesak napas yang didapat
hilang timbul. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan demam selama 2 bulan
terakhir.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

• Pasien pernah mengalami nyeri kepala yang hilang dengan obat yang dibeli pasien di warung
• Riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun terakhir
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat stroke disangkal
• Riwayat Operasi sebelumnya disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

• Riwayat sakit serupa, stroke, diabetes melitus, hipertensi, asma, alergi obat atau makanan
dalam anggota keluarga disangkal. Tidak ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis tumor
atau kanker.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Pasien
• Tekanan darah : 130/60 mmHg
• Nadi : 81 x/ menit
• Pernafasan : 29x/ menit
• Suhu : 36,9oC

Status Generalis
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
• Leher : pembesaran KGB (-), jejas (-), memar (-)
Thoraks
• Jantung : S1-2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) timpani pada 4
kuadran, bising usus (+) normal,
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Kulit : Sawo matang, merata
Status Neurologis
• Kesadaran : Compismentis (E4V5M6)
Tanda rangsang meningeal
• Kaku kuduk : (-)
• Brudzinski I : (-/-)
• Brudzinski II : (-/-)
• Laseque : >700 />700
• Kernig : >1350 />1350

Kepala
• Bentuk : normocephali
• Nyeri tekan : (-)
• Pulsasi : (-)
• Simetri : (+)
• Leher
• Sikap : normal
• Pergerakan : dapat digerakkan
 
Nervi kranialis
• N. I (Olfaktorius)
Subjektif : Pasien dapat menghidu bau yang sudah disediakan hidung kanan dan kiri
Dengan bahan : kopi dan teh
• N. II (Optikus)
Tajam penglihatan : normal
Lapang penglihatan : normal
Melihat warna : normal
Funduskopi : tidak dilakukan

• N.III (Okulomotorius)
Kedudukan bola mata : ortoposisis +/+
Pergerakan bola mata : baik kesegala arah
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Eksofthalmus : (-) / (-)
• Palpebra : ptosis (-/-)

Pupil
• Besar : Ø 3 mm / 3 mm (isokor)
• Bentuk bulat / bulat
• Refleks cahaya : RCL +/+, RCTL +/+
• Refleks akomodasi : normal
• Melihat kembar : -/-
• N. IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata : normal (ke bawah – ke dalam)
Melihat kembar : -/-
 
• N. V (Trigeminus)
Cabang Motorik : normal
Cabang sensorik :
• Ophtalmikus : normal
• Maksilaris : normal
• Mandibularis : normal
• Refleks kornea : (+)
• N. VI (Abducen)
Pergerakan mata (ke lateral) : normal
Melihat kembar : -/-
 
• N. VII (Facialis)
Mengerutkan alis : simetris ka=ki
Menutup mata : Normal
Memperlihatkan gigi : Normal
Perasaan lidah (2/3 depan) : Normal
 
• N. VIII (Vestibulokokhlearis)
Tes Rinne : (+/+)
Tes Weber : Tidak ada lateralisasi
Tes Schwabach : Sama dengan pemeriksa
• N. IX (Glossofaringeus)
Perasaan lidah (1/3 belakang) : normal
Sensibilitas faring : normal
 
• N. X (Vagus)
Arkus faring : simetris ka=ki
Berbicara : normal
Menelan : normal
Nadi : normal
 
• N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : normal/normal
Menolehkan kepala : normal/normal
 
• N. XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : simetris ka=ki
Tremor lidah :-
Atrofi :-
Fasikulasi :-
Anggota gerak atas
• Motorik
• Pergerakan : baik
• Kekuatan : 5555/5555
• Trofi : normotrofi / normotrofi
• Tonus : normotonus / normotonus

Refleks fisiologis
• Biseps : (+) / (+)
• Triseps : (+) / (+)
Refleks patologis
• Hoffman – Tromner : (-) / (-)

• Sensorik
• Raba Halus : (+) / (+)
• Nyeri : (+) / (+)
• Suhu : (+) / (+)
• Getar : (+) / (+)
• Proprioseptif : (+) / (+)
Anggota gerak bawah
Motorik
• Pergerakan : baik
• Kekuatan : 5555/5555
• Trofi : normotrofi / normotrofi
• Tonus : normotonus / normotonus
 
• Refleks fisiologis
• Patella : (+) / (+)
• Achilles : (+) / (+)
Refleks patologis
• Babinski: (-) / (-)
• Chaddock : (-) / (-)
• Schaefer : (-) / (-)
• Oppenheim : (-) / (-)
• Gordon : (-) / (-)
• Gorda : (-) / (-)
 
Sensibilitas
• Raba Halus : (+) / (+)
• Nyeri : (+) / (+)
• Suhu : (+) / (+)
• Getar : (+) / (+)
• Proprioseptif : (+) / (+)
Koordinasi, gait, dan keseimbangan
• Cara berjalan : normal
• Tes Romberg : normal
• Disdiadokinesis : normal
• Rebound phenomenon : normal

Fungsi Otonom
• Alvi : baik
• Uri : baik
• Hidrosis : baik
DIAGNOSIS

• Diagnosa klinis : Cephalgia

• Diagnosa topis : Muskulus ekstrakranial (M. Trapezius, M. Pericarnii, M.
Sternocleidomastoideus)
• Diagnosa etiologis : Tension Type Headache
• Diagnosa banding : Migrain
Cluster headache
PLANNING
Terapi
• Infus Asering 16 tpm
• PCT 2x1
• Citicoline 2x500 mg
• Ranitidin 2x1 ampul
• Tramadol 2x1 p.r.n
• Ambroxol 3x1

Monitoring
• Awasi tanda-tanda vital
• Intake dan output cairan
PROGNOSIS

• Ad Vitam : Dubia ad Bonam

• Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
TERIMA KASIH