Morning report

Ghina Amaliah
Cyntia gayatri
 identitas
• Nama : Ny. S
• umur : 65 tahun
• Jenis kelamin : pperempuan
• Tgl pemeriksaan : 28 Agustus 2018
 Anamnesis
keluhan utama

Sesak nafas
• Riw. Keluhan sekarang :
Pasien rujukan dari Rs.BK dengan diagnosis HHD. Pasien
masuk RS dengan keluhan sesak nafas kurang lebih sejak 3
hari. Sesak dirasakan baru pertama kali. Sesak memberat
sejak tadi pagi SMRS. Keluhan sesak disertai dengan nyeri
dada. Nyeri dirasakan di dada bagian kanan. Nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk. Nyeri hilang timbul. Pasien mengeluh
jantung berdebar-debar. Pasien juga mengeluh adanya batuk.
Batuk dialami sudah 6 hari. Batuk berdahak berwarna hijau.
Batuk biasanya disertai bercak darah. Pengobatan 6 bulan (-)
mual muntah (-), demam (-) BAB dan BAK lancar seperti biasa
• Riw. Penyakit terdahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat dan
tidak pernah mengalami hal serupa
• Riw. Penyakit keluarga
Dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis (GCS 15)
Tanda vital :
TD : 160/100 mmHg
N : 124x
P : 32x
S : 36,8
• Kulit : sianosis (-) seluruh tubuh
• Mata : anemis +/+

• Thorax
• Pulmo
i/p : tampak datar , simetris bilateral
p : vocal fremitus ka=ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : vesiculer +/+, rh +/+, wh -/-

• Cor
i/p : ictus cordis tidak tampak
p : ictus cordis teraba
p : batas jantung dalam batas normal
a : bunyi jantung I/II reguler, murmur (+)

• Abdomen
i/p : tampak datar
a : Peristaltik (+) kesan norma
p : tympani (+) seluruh lapang perut
p : nyeri tekan (+)
• Ekstermitas
Akral hangat
+ +
+ +

edema
- -
- -
 Hasil laboratorium
• Darah rutin
Wbc : x10^3/ul
Rbc : x10^6/ul
Hgb : g/dl
Hct : %
Plt : x10^3/ul
Neut %
 Hasil laboratorium
• GDS : mg/dl
• Creat :
• Urea :
Hasil EKG
 Diagnosis ?
• ADHF ec CAD
• HHD
 Terapi
• Ivfd RL 16 tpm
• O2 masker 2 lpm
• Furosemid 3x1 amp
• Isdn 5 mg 3x1
• Ramipril 5 mg 0-0-1
• Amlodipin 5 mg 1-0-0
• Atorvastatin 20mg 0-0-1
• Clopidogrel 75mg 1-0-0