Jurnal Reading:

Severe oral and intravenous insecticide mixture poisoning

with diabetic ketoacidosis: a case report
Blok Emergensi
Kelompok B8

Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi
Tahun Ajaran 2017-18
Kelompok B 8
 

Ketua : Muhammad Fajar Ramadhan (1102012172)

Sekretaris : Olvie Astanaini Annisa (1102014205)
Anggota :
Sandi Rizki Ardianto (1102012260)
Mildayanti (1102014157)
Putri Rahayu Mulyo (1102014216)
Rizka Rifiandini (1102014231)
Sely Rohmaniah (1102014241)
Siti Aisyah (1102014250)
Visi Islamiati (1102014275)
Yurri Kamala (1102014290)
Abstrak

Latar Belakang
Meluasnya penggunaan pestisida dalam perlindungan kesehatan masyarakat dan pengendalian hama pertanian
telah menyebabkan pencemaran lingkungan dan bahaya kesehatan yang parah, terutama di negara-negara
berkembang, termasuk kasus keracunan akut dan kronis. Ketoasidosis diabetes adalah manifestasi yang jarang
terjadi pada keracunan pestisida akut. Keracunan pestisida dengan suntikan juga merupakan cara yang tidak
biasa. Kami melaporkan kasus keracunan campuran pestisida yang parah dengan ketoasidosis diabetes pada
orang dewasa, dengan hasil yang membaik setelah pengobatan suportif dan atropin dosis besar.
 
Abstrak

Presentasi kasus
Seorang laki-laki Arab Maroko berusia 30 tahun yang belum menikah dengan riwayat penyalahgunaan perilaku
dan perilaku kriminal yang sebelumnya telah tertelan dan disuntikkan sendiri secara intravena ke lengan
bawahnya, mengandung campuran klorpirifos dan cypermethrin yang tidak diketahui. Ia mengembangkan gejala
muskarinik dan nikotinik dengan hipotermia, radang di tempat suntikan pestisida tanpa nekrosis. Kolinesterase
sel darah merah dan kolinesterase plasma sangat rendah (<10%). Pada hari ke 3, pasien mengalami stroke
dengan hipotensi (80/50 mmHg) dan takikardia (143 denyut / menit). Uji laboratorium menunjukkan
hiperglikemia berat (4,49 g / dL), hipokaliemia (2,4 mEq / L), glikosuria, ketonuria dan kadar bikarbonat rendah
(12 mEq / L) dengan perbaikan setelah perawatan dan pengobatan intensif oleh atropin.

Kesimpulan
Keracunan bunuh diri dengan injeksi insektisida sendiri jarang dilaporkan namun dapat dikaitkan dengan
komplikasi lokal dan sistemik yang parah. Stres oksidatif yang disebabkan oleh keracunan piretroid dan
organofosfat dapat menjelaskan terjadinya hiperglikemia dan ketoasidosis.
Latar Belakang

 Peningkatkan pemasaran campuran pestisida cenderung menghasilkan peningkatan prevalensi toksisitas

campuran. Toksisitas pestisida dapat terjadi akibat konsumsi oral, inhalasi, dan penyerapan melalui kulit,
namun jarang melalui suntikan. Salah satu efek buruk yang dilaporkan dalam paparan pestisida adalah
hiperglikemia. Organofosfat (OP) dapat mempengaruhi homeostasis glukosa tubuh melalui beberapa
mekanisme termasuk stres fisiologis, stres oksidatif, penghambatan paraoxonase, stres nitrosatif,
pankreatitis, penghambatan kolinesterase, stimulasi kelenjar adrenal, dan gangguan metabolisme triptofan
hati. Namun, beberapa penelitian telah melaporkan kejadian mengenai ketoasidosis diabetes dengan
keracunan pestisida. Kasus ini dilaporkan pada anak-anak dan remaja. Kami ingin menyajikan kasus
keracunan campuran pestisida yang parah dengan ketoasidosis diabetes pada orang dewasa dengan hasil
yang membaik setelah pengobatan suportif dan atropin dosis besar.
Presentasi Kasus

Identitas Kasus Riwayat Medis

♂, 30th belum menikah Percobaan bunuh diri dgn menelan Drug abuse secara IV, isolasi sosial
dan injeksi racun insektisida dan delusi reiligius tapi tidak pernah
klorpirifos(50%) dan konsultasi ke psikiater
cypermethrin(5%)
Manifestasi Klinis Hari Pertama

 Di ruang gawat darurat, tanda-tanda vital menunjukkan denyut nadi 100 denyut per menit, tekanan darah 170/100
mmHg, laju pernafasan 25 napas per menit dan banyak sekresi oral. Pasien afebris dan memiliki rhonchi di seluruh
dadanya. Saturasi oksigennya 80%, dan Glasgow Coma Scale adalah 6/15. Pasien juga menderita miosis. Dia
membutuhkan dukungan ventilator dan dia dirawat di Unit Perawatan Intensif Medis (Medical Intensive Care Unit /
MICU).
 Pada perkembangannya dalam beberapa jam, pasien hipotermia (34 ° C), bradychardia (35 denyut per menit)
dengan fasikulasi umum, tremor, air liur berlebih, sekresi bronkus dan bronkospasme. Pemeriksaan fisik
menunjukkan hiperemia meluas dari sepertiga proksimal lengan bawah ke daerah aksila dengan edema parah pada
fosa antekubus tanpa indurasi atau nekrosis. Urin berubah warna menjadi coklat kemerahan. Pemeriksaan pada saat
masuk ke MICU, menunjukkan hiperglikemia (2,42 g / L), rhabdomyolysis (tingkat kreatin kinase dalam darah
adalah 1188 UI / L) dan kadar bikarbonat rendah (16 mEq / L). Gambaran darah menunjukkan leukositosis.
Kolinesterase sel darah merah dan kolinesterase plasma sangat rendah (<10%). X-ray dada dan elektrokardiogram
normal.
Terapi Hari Pertama

 Pasien ditatalaksana dengan cairan intravena seperti atropin, fenobarbital, sodium bikarbonat IV dan
rewarming eksternal pasif.
Manifestasi Hari Ketiga

 penderita mengalami stroke dengan hipotensi (80/50 mmHg) dan takikardia (143 denyut per menit). Uji
laboratorium menunjukkan hiperglikemia berat (4,49 g / dL), hipokaliemia (2,4 mEq / L), glikosuria,
ketonuria, dan kadar bikarbonat rendah (12 mEq / L). Analisis gas darah arterial menunjukkan pH 6,99,
PaCO2 73 mmHg, PaO2 195 mmHg (FiO2 70%), dan HCO3ˉ 17,6 mEq / L, menunjukkan asidosis
campuran.
Terapi Hari Ketiga

 Pengobatan, termasuk cairan infus, infus insulin, kalium parenteral, sodium bicarbonate, adrenalin pada
tingkat 6 mg per jam dan hidrokortison-hemisuksinin dimulai pada hari ke 3. Pengobatan dengan atropin dan
perawatan suportif dilanjutkan.
Manifestasi Hari Kelima

 hipertermia dengan menggigil. Foto toraksnya normal. Tingkat prokalsitonin dan CRP meningkat. Paien
dicurigai terkena infeksi nosokomial. Streptococcus pneumoniae diisolasi dari sampel bronkial distal dan
Klebsiella pneumoniae dan Staphylococcus hominis diisolasi dari darah.
Terapi Hari Kelima

 Terapi antibiotik empiris dengan ceftriaxone dan gentamicin dimulai dan dimodifikasi menjadi imipenem
begitu hasil bakteriologis tersedia. Kadar glukosa normal dan tidak memerlukan terapi insulin lebih lanjut,
dan asidosis teratasi pada hari ke 5.
Status Pasien Di hari keenam dst.

 Pengobatan dengan adrenalin dihentikan pada hari ke 6. Pasien memerlukan dukungan ventilator selama 7
hari dan atropin selama 10 hari. Pasien menerima 700 mg sebagai dosis total atropin. Edema dan radang
pada anggota tubuh kiri atas mengalami regresi tanpa memerlukan pembedahan. Kolinesterase sel darah
merah dan kolinesterase plasma masih sangat rendah (<10%). Konsultasi psikiatri yang dilakukan selama
rawat inap menunjukkan usaha bunuh diri dalam konteks psikosis pada pasien.
 Dia dipulangkan setelah 13 hari ke departemen medis untuk melanjutkan terapi antibiotik, pemantauan klinis
dan untuk memulai obat antipsikotik yang ditentukan.
 Kolinesterase serum telah ditemukan empat minggu setelah keracunan.
Diskusi

 Efek Dari pestisida Klorpirifos dan Cypermethrin:

 menghambat hidrolisis mediated carboxylesterase dari CM, yang menyebabkan peningkatan konsentrasi jaringan
senyawa ini dan penurunan ekskresi asam 3-phenoxybenzoic, metabolit utama PYR
 penghambatan acetylcholine esterase (CHE)
 tremor dan hipersalivasi
 Penyebab Manifestasi Klinis:
 hipertermia :
 Sulit dipastikan karena infeksi nosokomial
 Hiperglikemia:
 stres oksidatif, penghambatan paroksanase, stimulasi kelenjar adrenal dan pelepasan katekolamin, dan efek pada metabolisme
triptofan hati.
 Ketoasidosis Diabetikum:
 Ketoasidosis diabetes adalah manifestasi keracunan pestisida yang jarang terjadi. Keracunan OP adalah penyebab koma,
hiperglikemia, glikosuria dan keto-asidosis pada anak laki-laki berusia 3 tahun yang bersentuhan dengan parathion. Intoksikasi
OP bisa meniru ketoasidosis diabetik dan diagnosisnya mungkin tertunda.
 Akyildiz dkk. dan Swaminathan dkk. telah membahas kasus seorang gadis berusia 15 tahun dengan ketoasidosis diabetes
setelah overdosis yang disengaja dengan pestisida OP. Beberapa orang dewasa dengan keracunan OP telah menyajikan koma
hiperglikemik non-ketotik. Namun, tidak ada kasus keracunan pestisida dengan ketoasidosis diabetes yang dilaporkan pada
pasien dewasa.
 Keracunan bunuh diri dengan injeksi insektisida
 pasien memiliki masalah mental, seperti depresi, penyalahgunaan zat, atau keduanya. Pasien kami memiliki riwayat
penyalahgunaan obat terlarang dan diagnosis psikosis ditemukan di departemen kami setelah konsultasi psikiatri.
 Diskusi Terapi
 Karena tingkat keparahan keracunan, pasien kami membutuhkan dosis atropin yang besar. Sebuah studi klinis baru-
baru ini menunjukkan bahwa setelah atropinisasi, dosis pemeliharaan atropin biasanya dapat dijaga tetap rendah pada
0,005 mg h - 1 kg - 1 dan dosis lebih dari 0,06 mg h - 1 kg - 1 hanya diperlukan bila AChE benar-benar dihambat.
Kesimpulan

Ini adalah kasus pertama ketoasidosis diabetes yang disebabkan oleh keracunan
pestisida yang dilaporkan pada orang dewasa. Stres oksidatif yang disebabkan oleh
OP dan PYR dapat berperan dalam perkembangan gangguan metabolik glukosa.
Mekanisme yang tepat dari tindakan ini memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
Menetapkan diagnosis komplikasi keracunan pestisida sangat penting untuk
perawatan yang memadai dan untuk memperbaiki hasil pasien.