ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.

”S” DENGAN DIAGNOSA

HIPERTENSI DI WISMA WIDURI GRIYA LANSIA JANNATI
STASE KEPERAWATAN GERONTIK
NERS ANGKATAN XI

DISUSUN OLEH :
IRMA SURYANTI DUNGGIO, S.Kep
NIM. C03119101

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2021
 KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
• Identitas Diri Klien
– Nama Lengkap : Tn. “S”
– Tempat Tanggal Lahir : Madura, 15 Sya’ban 1918
– Jenis Kelamin : Laki-Laki
– Status Perkawinan : Kawin
– Agama : Islam
– Suku Bangsa : Madura, Indonesia
– Pendidikan Terakhir : SD
– Diagnosa Medis : Hipertensi
– Alamat : Marisa Kab. Pohuwato

• Keluarga atau Orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi : Tidak
ada karena klien hanya sendiri

• Aktivitas Rekreasi : Klien hobi olahraga jalan pagi dan nonton TV, selain itu klien
tidak melakukan berpergian/wisata dan tidak mengikuti keanggotaan organisasi
 • Riwayat Keluarga
– Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat Ini Keterangan
Suto Terakahir ketemu tahun 1986 dan klien mengatakan bahwa Kakak Kandung
saudaranya masih hidup
Suti Terakahir ketemu tahun 1986 dan klien mengatakan bahwa Kakak Kandung
saudaranya masih hidup
Sutiyono Terakahir ketemu tahun 1986 dan klien mengatakan bahwa Kakak Kandung
saudaranya masih hidup
Surya Terakahir ketemu tahun 1986 dan klien mengatakan bahwa Adik Kandung
saudaranya masih hidup
Sutila Terakahir ketemu tahun 1986 dan klien mengatakan bahwa Adik Kandung
saudaranya masih hidup
Suryati Terakahir ketemu tahun 1986 dan klien mengatakan bahwa Adik Kandung
saudaranya masih hidup

– Riwayat Kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) : Tidak ada

– Kunjungan Keluarga : Klien mengatakan bahwa klien belum pernah dikunjungi oleh
keluarganya karena keluarganya jauh dan berada di Madura, Jawa Timur
 POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
• Nutrisi
– Frekuensi makan : Klien makan 2-3x/hari
– Nafsu makan : Baik
– Jenis makanan : Nasi, Bubur dan lauk pauk
– Kebiasaan sebelum makan : Minum kopi
– Makanan yang tidak disukai : Ikan laut
– Alergi terhadap makanan: Tidak ada
– Pantangan makanan : Makanan yang berlemak, kelebihan garam, daging
– Keluhan yang berhubungan dengan makan : Klien mengatakan sakit lutut dan kadang
merasa mabuk jika makan makanan yang menyebabkan hipertensi seperti daging
• Eliminasi
– BAK
• Frekuensi dan Waktu : 4x/hari dengan waktu yang tidak menentu
• Kebiasaan BAK pada malam hari : Tidak ada
• Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
– BAB
• Frekeunsi dan Waktu : BAB 1x/hari dengan waktu tak menentu
• Konsistensi : Keras
• Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Sulit BAB
• Pengalaman memakai pencahar : Tidak pernah
• Personal Hygiene
– Mandi
• Frekuensi dan Waktu Mandi : 2x/hari setiap pagi dan sore
• Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
– Oral Hygiene
• Frekuensi dan Waktu Gosok Gigi : Tidak pernah gosok gigi karena tidak punya gigi
• Menggunakan Pasta Gigi : Tidak
– Cuci Rambut
• Frekuensi dan Waktu Cuci Rambut : 2x/hari setiap mandi
• Menggunakan Shampoo (ya/tidak) : Ya
– Kuku dan Tangan
• Frekuensi Gunting Kuku : Setiap kali kuku akan panjang
• Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Klien mencuci tangan pakai sabun
• Istirahat dan Tidur
– Lama Tidur Malam : 4 Jam
– Lama Tidur Siang : 3 Jam
– Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada
• Kebiasaan Mengisi Waktu Luang : Jalan Pagi, menonton TV, dan mengobati
orang sakit secara tradisional
• Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : Klien tidak merokok, tidak minum
alkohol dan tidak tergantung dengan obat
• Uraian kronologis kegiatan sehari-hari : Jalan pagi kurang lebih 1 jam dan
menonton TV kurang lebih 1 jam
 STATUS KESEHATAN
• Status Kesehatan Saat Ini
– Keluhan Utama dalam 1 tahun terakhir : Klien mengatakan nyeri pingang
– Gejala yang dirasakan : Klien mengatakan nyeri pada pingang sampai dibagian betis,
nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 4 (sedang)
– Faktor pencetus : Saat beraktivitas, berjalan tanpa tongkat dan duduk terlalu lama
– Timbulnya keluhan : Mendadak
– Waktu mulai timbulnya keluhan : Biasanya pada sore hari
– Upaya mengatasi
• Pergi ke RS/Klinik Pengobatan/Dokter Praktik : Ke tempat Klinik
• Pergi ke Bidan/Perawat : Perawat
• Mengkonsumsi Obat-Obatan Sendiri : Klien mengkonsumsi Obat Amlodipine dan Vitamin B1
• Mengkonsumsi Obat-Obatan Tradisional : Tidak mengkonsumsi obat tradisional
• Lain-Lain : Klien mengatakan jarang minum air dan kalau sakit pinggang sampai betis hanya digosok
menggunakan minyak urut
• Riwayat Kesehatan Masa Lalu
– Penyakit yang Pernah diderita : Tidak ada
– Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Debu, dll) : Tidak ada
– Riwayat Kecelakaan : Klien pernah mengalami luka pada bagian kaki sebelah kiri saat
memangkas rumput
– Riwayat dirawat di Rumah Sakit : Tidak pernah dirawat
– Riwayat Pemakaian Obat : Saat ini klien mengkonsumsi Amlodipine dan Vitamin B1
 PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum (TTV) :
– Tekanan Darah: 170/90 mmHg
– Frekuensi Nadi : 100x/menit
– Frekuensi Nafas : 22x/menit
– Suhu Tubuh : 36,5oC
– BB / TB : ……..kg …….cm
– Rambut : Bentuk kepala bulat, rambut beruban, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
– Mata : Simetris antara kiri dan kanan, penglihatan baik, tidak ada peradangan,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
– Telinga : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada massa, tidak ada pendarahan, tidak
ada nyeri tekan, pendengaran mengalami penurunan
– Mulut, gigi, dan bibir : Mulut tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada peradangan, gigi sudah tidak
ada, bibir tampak lembab
– Dada : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada suara nafas tambahan
– Abdomen : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak buncit, tidak ada nyeri tekan, bising usus
4x/menit
– Kulit: Warna kulit sawo matang dan berkeriput
– Ekstremitas atas : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada masalah, klien berjalan
membungkuk
– Ekstremitas bawah : Simetris antara kiri dan kanan, ada bekas luka pada kaki sebelah kiri,
berjalan menggunakan tongkat
• LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
– Kebersihan dan Kerapihan Ruangan : Bersih dan rapi
– Penerangan: Terdapat penerangan
– Sirkulasi Udara : Terdapat jendela dan ventilasi
– Keadaan Kamar Mandi dan WC : Bersih
– Pembuangan Air Kotor : Melalui got dan bersih
– Sumber Air Minum : Air isi ulang dan kadang dimasak
– Pembuangan Sampah : Belakang wisma
– Sumber Pencemaran: Tidak ada
– Resiko Injuri : Ada resiko injuri karena klien sakit lutut dan berjalan menggunakan tongkat
• PSIKOLOGIS
– Pengenalan Masalah-Masalah Utama : Klien mengenali masalah-masalah yang ada
– Sikap Terhadap Proses Penuaan : Klien mengetahui proses penuaan
– Perasaan Dibutuhkan : Klien buruh keluarganya namun jauh
– Koping Stressor : Klien mampu mengatur stresnya dan mengalihkannya dengan cara menonton TV,
mengobrol dengan teman tinggal
– Penyesuaian Diri : Klien mampu menyesuaikan diri
– Kegagalan : Tidak ada
– Harapan Saat ini dan yang Akan Datang : Klien berharap bisa sehat selalu, bisa berbuat baik pada
orang banyak dan menerima apapun yang terbaik menurut Allah SWT
– Tingkat Ketergantungan : Klien mampu tidak bergantung pada orang lain
– Fokus Diri : Fokus terhadap kesembuhan dan penyakitnya
– Perhatian : Klien mendapatkan perhatian dari orang lain
– Rasa Kasih Sayang : Klien memiliki rasa kasih sayang dari orang lain
• Fungsi Kognitif
– Daya ingat : Baik
– Proses Pikir : Baik
– Alam Perasaan : Baik
– Orientasi : Baik
– Kemampuan dalam penyelesaian masalah : Baik
• Sosial Ekonomi
– Sumber Keuangan : Didapatkan dari mengobati orang lain
– Kesibukan dalam Mengisi Waktu : Menonton TV dan mencari aktivitas yang bisa dilakukan
– Teman Tinggal : Sesama lansia yang ada di Wisma
– Kegiatan Organisasi : Tidak ada
– Pandangan Terhadap Lingkungannya : Klien mengatakan ingin lingkungannya bersih dan
nyaman
– Hubungan dengan Orang Lain di Luar Rumah : Baik
– Yang Biasa Mengunjungi : Tidak ada, kecuali orang yang datang berobat
– Penyaluran Hobi/Keinginan Sesuai Fasilitas yang Ada : Menonton TV
• Spiritual
– Kegiatan Ibadah : Jarang dilakukan
– Kegiatan Keagamaan : Jarang dilakukan
– Cara Lanjut Usia Menyelesaikan Masalah : Diselesaikan sendiri
– Penampilan Lansia : Berpenampilan sesuai dengan usia
• Pengkajian Fungsional Klien (KATZ Indeks)
• Termasuk / kategori yang manakah klien :
– Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
– Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
– Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
– Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
– Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
– Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
– Ketergantungan untuk semua fungsi.
– Lain-lain :
• Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan
atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak
untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu
• Pengkajian Status Mental Gerontik
– Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ).
– Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?

√ 03 Apa nama tempat ini?

√ 04 Di mana alamat anda?

√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
7 3

– Interpretasi hasil :
• Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
• Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
• Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
• Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
 IDENTIFIKASI DATA
• Keluhan (Data Subjektif)
– Klien mengatakan nyeri pada pinggang sampai menjalar ke betis
– Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
– Klien mengatakan nyeri timbul jika klien berjalan tanpa tongkat dan duduk
terlalu lama
– Klien mengatakan nyeri timbul pada sore hari
– Klien mengatakan sulit BAB dan jarang BAB
– Klien mengatakan fesesnya keras
– Klien mengatakan jarang minum air
• Data Objektif
– Klien tampak meringis
– Skala nyeri 4 (sedang)
– Klien tampak gelisah
– Tekanan darah 170/90 mmHg, Frekuensi Nadi 100x/menit
– Tampak air minum klien tidak habis
– Bising usus 4x/menit
 KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA
BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN
Identifikasi Data Kebutuhan yang
terganggu
Data Subjektif : Nyeri dan
1. Klien mengatakan nyeri pada pinggang sampai menjalar ke betis Kenyamanan
2. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. Klien mengatakan nyeri timbul jika klien berjalan tanpa tongkat dan
duduk terlalu lama
4. Klien mengatakan nyeri timbul pada sore hari
Data Objektif :
5. Klien tampak meringis
6. Skala nyeri 4 (sedang)
7. Tekanan darah 170/90 mmHg, Frekuensi Nadi 100x/menit
Data Subjektif : Gangguan
1. Klien mengatakan sulit BAB dan jarang BAB Eliminasi
2. Klien mengatakan fesesnya keras
3. Klien mengatakan jarang minum air
Data Objektif :
4. Tampak air minum klien tidak habis
5. Bising usus 4x/menit
6. Klien tampak gelisah
• DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Tanggal Muncul Masalah Masalah
1. 29 Maret 2021 Gangguan Eliminasi
2. 31 Maret 2021 Nyeri dan Kenyamanan

• RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

– Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen
pencedera fisik (latihan fisik berlebihan) ditandai
dengan klien mengeluh nyeri pinggang sampai ke
betis
– Konstipasi (D.0049) berhubungan dengan
ketidakadekuatan asupan cairan ditandai dengan klien
sulit BAB dan feses klien keras.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut (D.0077)
berhubungan dengan agen
pencedera fisik (latihan fisik
berlebihan) ditandai dengan :
Data Subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri pada
pinggang sampai menjalar ke
betis
2. Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
3. Klien mengatakan nyeri
timbul jika klien berjalan
tanpa tongkat dan duduk
terlalu lama
4. Klien mengatakan nyeri
timbul pada sore hari
Data Objektif :
5. Klien tampak meringis
6. Skala nyeri 4 (sedang)
7. Tekanan darah 170/90 mmHg,
Frekuensi Nadi 100x/menit
Tujuan & Kriteria Hasil (Luaran
Keperawatan)
Setelah dilakukan intervensi
selama ...x5 jam, maka
tingkat nyeri menurun,
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri : menurun
2. Meringis : menurun
Intervensi Keperawatan
Intervensi Utama :
Manajemen Nyeri
Tindakan
1. Idetifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri
non verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Tujuan & Kriteria Hasil
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
(Luaran Keperawatan)
Konstipasi (D.0049) Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama :
berhubungan dengan selama ...x5 jam, maka Manajemen Konstipasi
ketidakadekuatan asupan eliminasi fekal membaik, Tindakan
cairan ditandai dengan : dengan kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala
Data Subjektif : 1. Kontrol pengeluaran konstipasi
1. Klien mengatakan sulit feses meningkat 2. Anjurkan peningkatan
BAB dan jarang BAB 2. Keluhan defekasi lama asupan cairan, jika tidak
2. Klien mengatakan fesesnya dan sulit menurun ada kontraindikasi
keras 3. Mengenjan saat defekasi
3. Klien mengatakan jarang menurun
minum air 4. Frekuensi BAB membaik
Data Objektif :
4. Tampak air minum klien
tidak habis
5. Bising usus 4x/menit
6. Klien tampak gelisah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI
NDX JAM TINDAKAN JAM EVALUASI
TANGGAL
Rabu, 31 D.0049 16.00 1. Memeriksa tanda dan 12.0 S : Klien masih belum BAB
Maret gejala konstipasi dengan 0 O : Peristaltik usus menurun
2021 hasil klien mengeluh sulit A : Masalah Konstipasi
BAB dan belum BAB belum teratasi
2. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
16.30 peningkatan asupan 1. Periksa tanda dan gejala
cairan, jika tidak ada konstipasi
kontraindikasi dengan 2. Anjurkan peningkatan
hasil klien jarang minum asupan cairan, jika tidak
air dan makan buah untuk ada kontraindikasi
memancing BAB