R E S P O N S I

DENGUE HAEMORAGHIC FEVER (DHF)

Saptandia Wulan Cahyaning Lestari

2007.04.0.0135

Selasa, 27 Maret 2012

 Identitas Pasien
• Nama : Hasan Basri
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 18 tahun
• Alamat : Sawapulo SR 1 / 26 Surabaya
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• MRS : Selasa, 20 Maret 2012
• Tgl Pemeriksaan : Rabu, 21 Maret 2012
• KRS : Jum’at, 23 Maret 2012
• Ruang : IRNA D1 RSUD dr. Soewandhi
 ANAMNESA UMUM
1. Keluhan Utama : Panas mendadak tinggi
 
2. Keluhan Tambahan : Nyeri epigastrium, muntah, nyeri persendian
 
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki usia 18 tahun, datang dengan keluhan panas mendadak tinggi sejak
5 hari sebelum MRS. Sudah berobat ke dokter, minum obat penurun panas, panas
turun sebentar kemudian mulai naik lagi. Pasien mengeluh ada nyeri di bagian ulu
hati. Dan merasa nyeri persendian.
 
Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini. Tidak ada riwayat keluarga yang
punya sakit yang sama. Tetapi ada beberapa tetangga mengalami sakit yang sama.
 
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat MRS.
 ANAMNESA KHUSUS
1. Anamnesa Keluarga
Diabetes Melitus (-)
Hepatitis (-)
Hipertensi (-)
 
2. Anamnesa Psikososial
Pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan satu adik kandungnya.
Kondisi rumah dalam kondisi yang baik dengan ventilasi yang cukup.
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Dan beberapa waktu yang
lalu ada tetangga pasien yang punya sakit dengan keluhan yang sama.
 
3. Anamnesa Makanan
Selama sakit nafsu makan menurun, tetap makan nasi namun tidak
sebanyak biasanya, minum jus buah dan buah-buahan.
 ANAMNESA KHUSUS
4. Review of System
•Sistem Pernapasan : Batuk darah (-), sesak nafas (-)
•Sistem Kardiovaskular : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
•Sistem Pencernaan : Gangguan menelan (-), mual (+)
Muntah (+), nyeri epigastrium (-), diare (-),
melena (-), nafsu makan menurun (+)
•Sistem Urogenital : Hematuri (-), poliuria (-), disuria (-)
•Sistem Muskuloskeletal : Tremor (-), nyeri sendi (+), bengkak (-)
•Sistem Endokrin : Poliuri (-), polifagi (-), polidipsi (-),
berat badan menurun (-), nafsu makan (-),
banyak keringat (-)
•Sistem Hepatobilier : Riwayat sakit sirosis hepatis (-)
•Sistem Hematologi : Anemia (-), gusi berdarah (-), mimisan (-)
•Sistem Alergi imunologi : Riwayat alergi debu, makanan, obat (-)
•Tropik Medik : Riwayat DHF, thypoid, malaria (-)
 PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2.Kesadaran : Composmentis (GCS : 456)
3.BB : 43 Kg
4.TB : - cm
5.Gizi : Cukup
6.Vital Sign
- TD : 110/60
- Nadi : 60x/ menit
- RR : 32x/ menit
- Suhu : 37,5°
7. A / I / C / D : -/-/-/-
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Mata : Palpebra : edema (-)
Conjunctiva palpebra : anemia (-)
Bola Mata : normal, exopthalmus (-), strabismus (-)
Pupil : Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Lensa : jernih
Sklera : icterus (-)
Hidung : Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi (-)
Mulut : Bentuk : normal simetris
Bibir : cyanosis (-)
Palatum mole : icteric (-), atropi papil lidah (-)

2. Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), massa (-)
 
3. Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, spider naevi (-), gynecomasti (-)
gerak nafas simetris, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru, nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
 
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : parasternal line
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, colateral (-), kulit icteric (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran
Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Thympani
 
5. Ekstremitas
Atas : Eritema palmaris (-), RL (+), akral
hangat (+),
Bawah : Edema pretibial (-), akral hangat (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hasil Laboratorium Darah Lengkap (Selasa, 20 Maret 2012)
Hb : 18,2 g/dl
Hct : 52,1 %
Leukosit : 5.980 10³/µL
Trombosit : 11.000 10³/µL
 
Diff Count :
Eosinofil : 3,7 %
Basofil : 0,7 %
Neutrofil : 29,2 %
Lymfosit : 46,7 %
Monosit : 19,7 %
 
SGOT : 370
SGPT : 206
 
Widal : Typhii O : (+) 1/320
Typhii H : (+) 1/320
Paratyphii A : (-)
Paratyphii H : (+) 1/320
• Hasil Laboratorium Darah Lengkap (Rabu, 21 Maret 2012)
Hb : 14,2 g/dl
Hct : 41,1 %
Leukosit : 4.040 10³/µL
Trombosit : 13.000 10³/µL
LED : 5 mm/jam
 
• Diff Count :
Eosinofil : 0,0 %
Basofil : 0,2 %
Neutrofil : 34,2 %
Lymfosit : 48,3 %
Monosit : 17,3 %
VII. DIAGNOSA KERJA
DHF grade I

VIII. DIAGNOSA BANDING

DF, Thypoid, influenza, chikungunya,
leptospirosis, campak
 PLANNING
1. Planning Diagnosa : Lab DL (Hb, Hct, Trombosit, diffcount)
Imunoserologi (IgG, IgM antidengue)
NS1
Foto thorax

2. Planning terapi : - Suportif : inf. RL 1500cc / 24jam

Medikamentosa : Inj. Clanex 3x1
Inj. Gastrover 3x1
Inj. Lameson 3x1
Imunos 2x1

3. Planning monitoring : Keadaan umum, Vital Sign, kadar Hb, Hct,Trombosit

 
4. Planning Edukasi : Pengertian dan bahaya serta cara penularan
penyakit DHF, Kebiasaan hidup bersih untuk
mencegah vektor menularkan virus, asupan
makanan yang cukup untuk mempercepat
kesembuhan pasien.
 RESUME
• Anamnesa : Pasien laki-laki usia 18 tahun, datang dengan keluhan panas
mendadak tinggi sejak 5 hari sebelum MRS. Sudah berobat ke
dokter, minum obat penurun panas, panas turun sebentar
kemudian mulai naik lagi. Pasien mengeluh ada nyeri di
bagian ulu hati. Dan merasa nyeri persendian. Sebelumnya
pasien tidak pernah sakit seperti ini. Tidak ada riwayat keluarga yang
punya sakit yang sama. Tetapi ada beberapa tetangga mengalami
sakit
yang sama.
• Vital Sign : TD : 110/60 mmHg
Nadi : 60x/ menit
RR : 32x/ menit
Suhu : 37,5°

• Pemeriksaan Fisik
RL (+)
• Diagnosa kerja
DHF grade I
 
• Penatalaksanaan
Suportif : inf. RL 1500cc / 24jam
Tranfusi TC 4 bag
Medikamentosa : Inj. Clanex 3x1
Inj. Gastrover 3x1
Inj. Lameson 3x1
Imunos 2x1
 LAPORAN SOAP
1. Kamis, 22 Maret 2012
S : Pasien mengeluh nyeri di bagian epigastrium. Tidak
ada kesulitan tidur, nafsu makan semakin membaik.
Tidak ada mual dan muntah. BAK lancar, tidak ada
kesulitan BAB. Sudah tidak panas lagi hari ini. Pasien
masih lemas.

O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (GCS : 456)
Gizi : Cukup
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,5°
A/I/C/D : -/-/-/-
• Kepala
Mata : Palpebra : edema (-)
Conjunctiva palpebra : anemia (-)
Bola Mata : normal, exopthalmus (-), strabismus (-)
Pupil : Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Lensa : jernih
Sklera : icterus (-)
Hidung : Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi (-)
Mulut : Bentuk : normal simetris
Bibir : cyanosis (-)
Palatum mole : icteric (-), atropi papil lidah (-)
 
• Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), massa (-)
 
• Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, spider naevi (-), gynecomasti (-)
gerak nafas simetris, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru, nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
 
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : parasternal line
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 
• Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, colateral (-), kulit icteric (-)
Auskultasi: Bising usus normal
Palpasi : Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran
Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Thympani
 
• Ekstremitas
Atas : Eritema palmaris (-), akral hangat
(+),
Bawah : Edema pretibial (-), akral hangat (+)
• PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium Darah Lengkap (Kamis, 22 Maret 2012)
• Hb : 13,7 g/dl
• Hct : 39,9 %
• Leukosit : 5.350 10³/µL
• Trombosit : 18.000 10³/µL
 
Diff Count :
• Eosinofil : 0,0 %
• Basofil : 0,4 %
• Neutrofil : 73,8 %
• Lymfosit : 15,1 %
• Monosit : 10,7 %
 
A : DHF grade I
P : Suportif : inf. RL 1500cc / 24jam
Tranfusi TC 4 bag
Medikamentosa : Inj. Clanex 3x1
Inj. Gastrover 3x1
Inj. Lameson 3x1
Imunos 2x1
2. Jum’at, 23 Maret 2012
S : Pasien tidak mengeluh nyeri epigastrium, suhu badan
sudah normal, nafsu makan baik, tidak ada keluhan
BAK dan BAB. Tidak ada kesulitan tidur di malam hari.
O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS : 456)
Gizi : Cukup
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 75 x / menit
Suhu : 36°
A/I/C/D : -/-/-/-
• Kepala
Mata : Palpebra : edema (-)
Conjunctiva palpebra : anemia (-)
Bola Mata : normal, exopthalmus (-), strabismus (-)
Pupil : Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+)
Lensa : jernih
Sklera : icterus (-)
Hidung : Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi (-)
Mulut : Bentuk : normal simetris
Bibir : cyanosis (-)
Palatum mole : icteric (-), atropi papil lidah (-)
 
• Leher
Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), massa (-)
 
• Thorax
Pulmo
Inspeksi : Normochest, spider naevi (-), gynecomasti (-)
gerak nafas simetris, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru, nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
 
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : parasternal line
Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 
• Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, colateral (-), kulit icteric (-)
Auskultasi: Bising usus normal
Palpasi : Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran
Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Thympani
 
• Ekstremitas
Atas : Eritema palmaris (-), akral hangat
(+),
Bawah : Edema pretibial (-), akral hangat (+)
A : DHF Grade I
P : Suportif : inf. RL 1500cc / 24jam
Medikamentosa: Inj. Clanex 3x1
Inj. Gastrover 3x1
Inj. Lameson 3x1
Imunos 2x1