(MIRM) MANAJEMEN INFORMASI (STANDAR MIRM 1 – MIRM 7 ) MANAJEMEN REKAM MEDIS (Standar 8–15) Informasi utk: memberi, koordinasi, integrasi pelayanan RS Informasi meliputi: ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan, kinerja staf klinis. Informasi sumber daya yg harus dikelola scr efektif oleh pimpinan RS (SDM, material, finansial). Upaya : dapatkan, kelola, gunakan informasi utk tingkatkan/perbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, kinerja RS secara keseluruhan. Penyelenggaraan rekam medis RM = proses kegiatan yg mulai pasien diterima di RS s/d pencatatan data medis, keperawatan, manajer pelayanan pasien (MPP), PPA lain selama pasien mendapat asuhan penanganan RM : penyimpanan & penggunaan utk kepentingan pasien/ keperluan lainnya.
RM memiliki aspek2 yg sangat penting.
Aspek Administrasi: isi rekam medis (tindakan berdasar wewenang & tanggung jawab sbg tenaga kes profesional pemberi asuhan (PPA) dlm yan kes Aspek Medis: catatan/rekaman tsb dasar rencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan pada pasien. RM memiliki aspek2 yg sangat penting. Aspek Hukum: jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan menegakkan hukum, bahan tanda bukti menegakkan keadilan. Aspek Keuangan: data/informasi digunakan dasar biaya. Aspek Penelitian: data/informasi dasar penelitian & kembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Aspek Pendidikan: data/informasi kronologis & kegiatan yan medik diberikan, bahan referensi pengajaran di kes. Aspek Dokumentasi: sumber ingatan didokumentasikan & dipakai bahan pertanggungjawaban & laporan RS Rekam medis memiliki kegunaan : Alat komunikasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) Dasar perhitungan biaya yankes pd pasien (financial billing) Penyedia data khusus utk penelitian & pendidikan Dasar rencana asuhan diberikan pada pasien (assessment); Bahan analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan yg diberikan pada pasien (audit klinis); Sumber ingatan harus didokumentasikan serta sbg bahan pertanggungjawaban & pelaporan; Bukti tertulis/terekam : tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, pengobatan selama pasien berkunjung /dirawat di RS; Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun profesional pemberi asuhan (legal documentation). Standar MIRM 1 Penyelenggaraan SIM RS mengacu peraturan, UU Standar MIRM 1.1 RS mengelola data & informasi klinik serta manajerial. Maksud dan Tujuan MIRM 1 dan MIRM 1.1 SIMRS = sistem teknologi informasi komunikasi yg memproses & integrasikan seluruh alur proses pelayanan RS, jaringan koordinasi, pelaporan, prosedur administrasi utk memperoleh informasi scr tepat serta akurat, & bagian Sistem Informasi Kes SIK = seperangkat tatanan data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat, SDM yg saling berkaitan & dikelola scr terpadu utk arahkan tindakan/ keputusan mendukung pembangunan kes. RS tetapkan unit kerja kelola SIMRS, memiliki SDM dg kualifikasi analisis sistem, programmer, hardware, pemeliharaan jaringan Elemen Penilaian Elemen Penilaian MIRM 1 Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R) Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
Elemen Penilaian MIRM 1.1
Terdapat regulasi tttg pengelolaan data & informasi. (R) Data serta informasi klinik & manajerial diintegrasikan sesuai dg kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W) Standar MIRM 2 RS rencanakan & merancang proses manajemen informasi utk memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal. Maksud dan Tujuan MIRM 2 Informasi dikumpulkan & digunakan selama asuhan pasien utk kelola RS yg aman & efektif. Kemampuan menerima & memberi informasi perlu perencanaan yg efektif. Perencanaan RS: menggabungkan masukan berbagai sumber: a. profesional pemberi asuhan (PPA); b. kepala bidang & unit yan; c. pihak lain di luar RS yg butuh data/informasi RS Perencanaan RS pertimbangkan misi RS, yan diberikan, sumber daya, akses teknologi, dukungan pemberi pelayanan. Harus mengacu ketentuan dalam peraturan perundangan. Elemen Penilaian MIRM 2 Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W) Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W) Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) Standar MIRM 3 Profesional pemberi asuhan (PPA) & kepala bidang/divisi & kepala unit pelayanan berpartisipasi memilih, integrasikan, gunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM 3 Teknologi manaj informasi butuh sumber daya besar sbg investasi, maka disesuaikan dg kebutuhan RS saat ini, masa depan. Teknologi diintegrasikan dg proses manaj inform saat ini & bantu integrasikan aktivitas seluruh unit kerja & pelayanan RS Proses seleksi teknologi informasi dilakukan melalui koordinasi & partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. Elemen Penilaian MIRM 3 Membangun sistem informasi RS melibatkan PPA (D,W) melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W) Standar MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi RS siapkan kumpulan & tentukan data informasi yg rutin (reguler) Maksud dan Tujuan MIRM 4 Kumpulan data penting peningkatan kinerja RS, berikan gambaran/ profil RS waktu tertentu & bandingkan kinerja dg RS lain. Kumpulan data terdiri: data mutu & insiden keselamatan pasien; data surveilans infeksi; data kecelakaan kerja. Data tsb bantu RS tahu kinerja terkini & identifikasi peluang perbaikan. Elemen Penilaian MIRM 4 RS sediakan kumpulan data a) s.d. c) yg harus tersedia utk penuhi kebutuhan pengguna: PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10) RS berikan data yg dibutuhkan pihak lain luar RS sesuai Peraturan & UU (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) Standar MIRM 5 Data dianalisis jadi informasi utk dukung asuhan pasien, manaj RS & program manaj mutu, pendidikan & penelitian. Maksud dan Tujuan MIRM 5 Kumpulkan & analisis data jadi informasi dukung asuhan pasien, manaj RS, beri gambaran/profil RS utk bandingkan kinerja RS lain. Kumpulan data terdiri data: mutu & insiden keselamatan pasien, surveilans infeksi, kecelakaan kerja, manaj risiko, sistem manaj utilitas, pencegahan & pengendalian infeksi, tinjauan pemanfaatan/ utilisasi utk tahu kinerja terkini & identifikasi peluang utk perbaikan Elemen Penilaian MIRM 5 Bukti data dianalisis jadi inform dukung asuhan pasien (D,W) Bukti data dianalisis jadi inform dukung manaj RS (D,W) Bukti data dianalisis jadi inform dukung program manaj mutu. (D,W) Bukti data dianalisis jadi inform dukung pendidikan,penelitian (D,W) Standar MIRM 6 Penyampaian data & informasi scr tepat waktu. Format memenuhi harapan pengguna & dg frekuensi yg dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM 6 Format & metode penyampaian data & informasi pada pengguna yg jadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi penyampaian meliputi beri data & inform hanya atas permintaan & kebutuhan pengguna buat format laporan utk bantu pengguna dlm ambil keputusan beri laporan dg frekuensi sesuai yg dibutuhkan oleh pengguna; mengaitkan sumber data dan informasi; memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data. Elemen Penilaian MIRM 6 Data & informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W) Pengguna terima data & inform dlm format sesuai butuhkan. (D,W) Pengguna terima data & informasi tepat waktu. (D,W) Staf pengolah data memiliki hak akses ke data & inform yg dibutuhkan sesuai dg tanggung jawabnya. (W,S) Standar MIRM 7 RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, manajemen melalui penyediaan informasi yg tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM 7 PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan sering kali butuhkan informasi utk bantu mereka pelaksanaan tanggung jawab. Informasi termasuk literatur ilmiah & manajemen, panduan praktik klinis, hasil penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian daring (on-line), & materi pribadi yg semuanya merupakan sumber yg bernilai sbg informasi terkini. Elemen Penilaian MIRM 7 RS sediakan fasilitas utk dapat informasi ilmiah terkini & informasi lain scr tepat waktu utk dukung asuhan pasien. (D,O,W) RS sediakan fasilitas utk dapat Informasi ilmiah terkini & informasi lain scr tepat waktu utk dukung pendidikan klinik. (D,O,W) RS sediakan fasilitas utk dapat informasi ilmiah terkini & informasi lain scr tepat waktu utk dukung penelitian. (D,O,W) RS sediakan fasilitas internet utk dapat informasi ilmiah terkini & informasi lain scr tepat waktu utk dukung manajemen (D,O,W) Standar MIRM 8 RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dg peraturan perundang2 Maksud dan Tujuan MIRM 8 Penyelenggaraan RM = proses kegiatan mulai sejak saat pasien diterima RS, dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan lainnya. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan isendiri atau kepentingan lainnya. Rumah sakit menetapkan organisasi yang mengelola sistem rekam medis yang tepat, benar, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya sehingga harus disimpan sesuai dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud). Elemen Penilaian MIRM 8 Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R) Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yangmemiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W) Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) Elemen Penilaian MIRM 8 Terdapat unit kerja yg mengelola rekam medis yg memiliki regulasi dan program utk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R) Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis ygmemiliki kompetensi & kewenangan mengelola rekam medis sesuai dg peraturan perundangan2. (D, W) Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yg menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksud dan Tujuan MIRM 9 Setiap pasien memiliki berkas RM (kertas/elektronik) sbg sumber informasi utama proses asuhan & perkembangan pasien (jadi media komunikasi). Berkas RM dievaluasi & diperbaharui sesuai kebutuhan scr periodik. RM harus tersedia selama asuhan pasien RI, RJ, setiap saat butuh, dijaga selalu mencatat perkembangan pasien terkini. Catatan medis, keperawatan, catatan profesional pemberi asuhan lain, tersedia RS punya regulasi yg menetapkan tenaga kesehatan yg mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien (jamin kerahasiaan informasi), contoh, pasien RJ perlu riwayat sebelumnya di RI atau sebaliknya. Elemen Penilaian MIRM 9
Terdapat regulasi yg menetapkan tenaga kesehatan yg
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R) Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dg regulasi RS. (D,O) (lihat juga AP 1) Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W) Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) Standar MIRM 10 RS mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 10 RS punya regulasi tentukan jangka waktu retensi RM, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dg peraturan perundang2-an utk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yg sah secara hukum, pendidikan & penelitian. RM bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan rekam medis yg tidak aktif, disimpan terpisah. Penentuan jangka waktu retensi berkas RM ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas RM yg konsisten dg kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah habis, RM serta data & informasi yg terkait dengan pasien dimusnahkan sesuai UU. Elemen Penilaian MIRM 10 Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R) Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W) Dokumen, data & informasi dlm bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D,W) Standar MIRM 11 Berkas RM dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, akses & penggunaan yg tidak berhak Maksud dan Tujuan MIRM 11 RM pasien, data & informasi pasien, harus dijaga & dilindungi sepanjang waktu. Contoh, RM pasien aktif disimpan di area yg hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses. Dokumen disimpan di lokasi terhindar dari air, api, panas, kerusakan lainnya. Di RS yg menyimpan RM scr elektronik terdapat regulasi utk mencegah akses mempergunakan rekam medis tanpa izin dan melaksanakan proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak Elemen Penilaian MIRM 11 Terdapat regulasi yg ditetapkan utk cegah akses penggunaan rekam medisbentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) RM dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) RM dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yg tidak sah. (D,S,W) Ruang & tempat penyimpanan berkas RM menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W) Standar MIRM 12 RS menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, & artinya. Maksud dan Tujuan MIRM 12 Terminologi, arti, kamus, nomenklatur memudahkan utk bandingkan data & informasi di dalam RS & bandingkan antar RS. Standardisasi berguna utk cegah salah komunikasi & potensi kesalahan. Penggunaan seragam kode diagnosis & prosedur mudahkan pengumpulan data & analisisnya sesuai peraturan & UU Singkatan dapat menjadi masalah & mungkin berbahaya, terutama berkaitan dg penulisan resep obat. Jika satu singkatan dipakai utk bermacam- macam istilah medik akan terjadi kebingungan & dapat hasilkan kesalahan medik. Singkatan & simbol juga digunakan termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yg diakui.