BAB 6

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK

(MIRM)
MANAJEMEN INFORMASI (STANDAR MIRM 1 – MIRM 7 )
MANAJEMEN REKAM MEDIS (Standar 8–15)
Informasi utk: memberi, koordinasi, integrasi pelayanan RS
Informasi meliputi:
ilmu pengasuhan pasien secara individual,
asuhan yang diberikan, kinerja staf klinis.
Informasi  sumber daya yg harus dikelola scr efektif oleh
pimpinan RS (SDM, material, finansial).
Upaya : dapatkan, kelola, gunakan informasi utk
tingkatkan/perbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual,
kinerja RS secara keseluruhan.
 Penyelenggaraan rekam medis
RM = proses kegiatan yg mulai pasien diterima di RS s/d
pencatatan data medis, keperawatan, manajer pelayanan
pasien (MPP), PPA lain selama pasien mendapat asuhan 
penanganan RM : penyimpanan & penggunaan utk
kepentingan pasien/ keperluan lainnya.

RM memiliki aspek2 yg sangat penting.

Aspek Administrasi: isi rekam medis (tindakan berdasar
wewenang & tanggung jawab sbg tenaga kes profesional
pemberi asuhan (PPA) dlm yan kes
Aspek Medis: catatan/rekaman tsb dasar rencanakan
pengobatan/asuhan yg harus diberikan pada pasien.
 RM memiliki aspek2 yg sangat penting.
Aspek Hukum: jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan menegakkan hukum, bahan tanda bukti
menegakkan keadilan.
Aspek Keuangan: data/informasi digunakan dasar biaya.
Aspek Penelitian: data/informasi dasar penelitian &
kembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
Aspek Pendidikan: data/informasi kronologis & kegiatan
yan medik diberikan, bahan referensi pengajaran di kes.
Aspek Dokumentasi: sumber ingatan didokumentasikan &
dipakai bahan pertanggungjawaban & laporan RS
 Rekam medis memiliki kegunaan :
Alat komunikasi antara profesional pemberi asuhan (PPA)
Dasar perhitungan biaya yankes pd pasien (financial billing)
Penyedia data khusus utk penelitian & pendidikan
Dasar rencana asuhan diberikan pada pasien (assessment);
Bahan analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan yg
diberikan pada pasien (audit klinis);
Sumber ingatan harus didokumentasikan serta sbg bahan
pertanggungjawaban & pelaporan;
Bukti tertulis/terekam : tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, pengobatan selama pasien berkunjung /dirawat di RS;
Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit,
maupun profesional pemberi asuhan (legal documentation).
 Standar MIRM 1
Penyelenggaraan SIM RS mengacu peraturan, UU
Standar MIRM 1.1
RS mengelola data & informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 dan MIRM 1.1
SIMRS = sistem teknologi informasi komunikasi yg memproses &
integrasikan seluruh alur proses pelayanan RS, jaringan koordinasi,
pelaporan, prosedur administrasi utk memperoleh informasi scr
tepat serta akurat, & bagian Sistem Informasi Kes
 SIK = seperangkat tatanan data, informasi, indikator, prosedur,
teknologi, perangkat, SDM yg saling berkaitan & dikelola scr terpadu
utk arahkan tindakan/ keputusan mendukung pembangunan kes.
 RS tetapkan unit kerja kelola SIMRS, memiliki SDM dg kualifikasi
analisis sistem, programmer, hardware, pemeliharaan jaringan
 Elemen Penilaian
Elemen Penilaian MIRM 1
Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)

Elemen Penilaian MIRM 1.1

Terdapat regulasi tttg pengelolaan data & informasi. (R)
Data serta informasi klinik & manajerial diintegrasikan
sesuai dg kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan. (D,W)
 Standar MIRM 2
RS rencanakan & merancang proses manajemen informasi
utk memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2
Informasi dikumpulkan & digunakan selama asuhan pasien
utk kelola RS yg aman & efektif. Kemampuan menerima &
memberi informasi perlu perencanaan yg efektif.
Perencanaan RS: menggabungkan masukan berbagai sumber:
a. profesional pemberi asuhan (PPA);
b. kepala bidang & unit yan;
c. pihak lain di luar RS yg butuh data/informasi RS  
Perencanaan RS pertimbangkan misi RS, yan diberikan, sumber
daya, akses teknologi, dukungan pemberi pelayanan. Harus
mengacu ketentuan dalam peraturan perundangan.
 Elemen Penilaian MIRM 2
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan
a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan.
(D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu
pada peraturan perundang-undangan. (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit. (D,W)
 Standar MIRM 3
Profesional pemberi asuhan (PPA) & kepala bidang/divisi &
kepala unit pelayanan berpartisipasi memilih, integrasikan,
gunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3
Teknologi manaj informasi butuh sumber daya besar sbg investasi,
maka disesuaikan dg kebutuhan RS saat ini, masa depan. Teknologi
diintegrasikan dg proses manaj inform saat ini & bantu
integrasikan aktivitas seluruh unit kerja & pelayanan RS
Proses seleksi teknologi informasi dilakukan melalui koordinasi &
partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan.
Elemen Penilaian MIRM 3  Membangun sistem informasi RS
melibatkan PPA (D,W)
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W)
 Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi RS siapkan kumpulan
& tentukan data informasi yg rutin (reguler)
Maksud dan Tujuan MIRM 4
Kumpulan data penting peningkatan kinerja RS, berikan gambaran/
profil RS waktu tertentu & bandingkan kinerja dg RS lain.
Kumpulan data terdiri: data mutu & insiden keselamatan pasien; data
surveilans infeksi; data kecelakaan kerja.
Data tsb bantu RS tahu kinerja terkini & identifikasi peluang perbaikan.
Elemen Penilaian MIRM 4
RS sediakan kumpulan data a) s.d. c) yg harus tersedia utk penuhi
kebutuhan pengguna: PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
RS berikan data yg dibutuhkan pihak lain luar RS sesuai Peraturan &
UU (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
 Standar MIRM 5
Data dianalisis jadi informasi utk dukung asuhan pasien, manaj
RS & program manaj mutu, pendidikan & penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5
Kumpulkan & analisis data jadi informasi  dukung asuhan pasien,
manaj RS, beri gambaran/profil RS utk bandingkan kinerja RS lain.
Kumpulan data terdiri data: mutu & insiden keselamatan pasien,
surveilans infeksi, kecelakaan kerja, manaj risiko, sistem manaj
utilitas, pencegahan & pengendalian infeksi, tinjauan pemanfaatan/
utilisasi utk tahu kinerja terkini & identifikasi peluang utk perbaikan
Elemen Penilaian MIRM 5
Bukti data dianalisis jadi inform dukung asuhan pasien (D,W)
Bukti data dianalisis jadi inform dukung manaj RS (D,W)
Bukti data dianalisis jadi inform dukung program manaj mutu. (D,W)
Bukti data dianalisis jadi inform dukung pendidikan,penelitian (D,W)
 Standar MIRM 6
Penyampaian data & informasi scr tepat waktu. Format
memenuhi harapan pengguna & dg frekuensi yg dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6
Format & metode penyampaian data & informasi pada pengguna
yg jadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna.
Strategi penyampaian meliputi
beri data & inform hanya atas permintaan & kebutuhan pengguna
buat format laporan utk bantu pengguna dlm ambil keputusan
beri laporan dg frekuensi sesuai yg dibutuhkan oleh pengguna;
mengaitkan sumber data dan informasi;
memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
Elemen Penilaian MIRM 6
Data & informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna.
(D,W)
Pengguna terima data & inform dlm format sesuai butuhkan.
(D,W)
Pengguna terima data & informasi tepat waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data & inform yg
dibutuhkan sesuai dg tanggung jawabnya. (W,S)
 Standar MIRM 7
RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset,
manajemen melalui penyediaan informasi yg
tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7
PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan sering kali butuhkan informasi utk bantu mereka
pelaksanaan tanggung jawab.
Informasi termasuk literatur ilmiah & manajemen, panduan
praktik klinis, hasil penelitian, metode pendidikan.
Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian
daring (on-line), & materi pribadi yg semuanya merupakan
sumber yg bernilai sbg informasi terkini.
 Elemen Penilaian MIRM 7
RS sediakan fasilitas utk dapat informasi ilmiah terkini &
informasi lain scr tepat waktu utk dukung asuhan pasien.
(D,O,W)
RS sediakan fasilitas utk dapat Informasi ilmiah terkini &
informasi lain scr tepat waktu utk dukung pendidikan
klinik. (D,O,W)
RS sediakan fasilitas utk dapat informasi ilmiah terkini &
informasi lain scr tepat waktu utk dukung penelitian.
(D,O,W)
RS sediakan fasilitas internet utk dapat informasi ilmiah
terkini & informasi lain scr tepat waktu utk dukung
manajemen (D,O,W)
 Standar MIRM 8
RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dg peraturan perundang2
Maksud dan Tujuan MIRM 8
Penyelenggaraan RM = proses kegiatan mulai sejak saat pasien diterima RS, dilakukan pencatatan data medis,
selama pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan lainnya.
Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk
kepentingan isendiri atau kepentingan lainnya. Rumah sakit menetapkan organisasi yang mengelola sistem
rekam medis yang tepat, benar, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya sehingga
harus disimpan sesuai dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan elektronik harus
dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin, dan data virtual (cloud).
 
Elemen Penilaian MIRM 8
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yangmemiliki kompetensi dan kewenangan
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D, W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
 Elemen Penilaian MIRM 8
Terdapat unit kerja yg mengelola rekam medis yg
memiliki regulasi dan program utk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.
(R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam
medis ygmemiliki kompetensi & kewenangan mengelola
rekam medis sesuai dg peraturan perundangan2. (D, W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yg menjamin
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
 Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya
selalu diperbaharui (terkini).
Maksud dan Tujuan MIRM 9
Setiap pasien memiliki berkas RM (kertas/elektronik) sbg sumber
informasi utama proses asuhan & perkembangan pasien (jadi media
komunikasi).
Berkas RM dievaluasi & diperbaharui sesuai kebutuhan scr periodik.
RM harus tersedia selama asuhan pasien RI, RJ, setiap saat butuh,
dijaga selalu mencatat perkembangan pasien terkini.
Catatan medis, keperawatan, catatan profesional pemberi asuhan
lain, tersedia
RS punya regulasi yg menetapkan tenaga kesehatan yg mempunyai
akses ke berkas rekam medis pasien (jamin kerahasiaan informasi),
contoh, pasien RJ perlu riwayat sebelumnya di RI atau sebaliknya.
 Elemen Penilaian MIRM 9

Terdapat regulasi yg menetapkan tenaga kesehatan yg

mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi
asuhan (PPA) sesuai dg regulasi RS. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan
yang dapat dibaca. (D,O)
 Standar MIRM 10
RS mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10
RS punya regulasi tentukan jangka waktu retensi RM, data, dan
informasi lainnya terkait pasien sesuai dg peraturan
perundang2-an utk mendukung asuhan pasien, manajemen,
dokumentasi yg sah secara hukum, pendidikan & penelitian.
RM bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan
rekam medis yg tidak aktif, disimpan terpisah.
Penentuan jangka waktu retensi berkas RM ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas RM yg konsisten dg
kerahasiaan dan keabsahan informasi.
Bila jangka waktu retensi sudah habis, RM serta data &
informasi yg terkait dengan pasien dimusnahkan sesuai UU.
Elemen Penilaian MIRM 10
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis,
rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
medis. (O,W)
Dokumen, data & informasi dlm bentuk berkas dimusnahkan
setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai
dengan peraturan perundangundangan. (D,W)
 Standar MIRM 11
Berkas RM dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, akses & penggunaan yg tidak berhak
Maksud dan Tujuan MIRM 11
RM pasien, data & informasi pasien, harus dijaga & dilindungi
sepanjang waktu. Contoh, RM pasien aktif disimpan di area yg hanya
tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses.
Dokumen disimpan di lokasi terhindar dari air, api, panas, kerusakan
lainnya.
Di RS yg menyimpan RM scr elektronik terdapat regulasi utk
mencegah akses mempergunakan rekam medis tanpa izin dan
melaksanakan proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak
 Elemen Penilaian MIRM 11
Terdapat regulasi yg ditetapkan utk cegah akses
penggunaan rekam medisbentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin. (R)
RM dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi
dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)
RM dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi
dari gangguan dan akses serta penggunaan yg tidak sah.
(D,S,W)
Ruang & tempat penyimpanan berkas RM menjamin
perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)
 Standar MIRM 12
RS menetapkan standar kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, & artinya.
Maksud dan Tujuan MIRM 12
Terminologi, arti, kamus, nomenklatur memudahkan utk
bandingkan data & informasi di dalam RS & bandingkan antar RS.
Standardisasi berguna utk cegah salah komunikasi & potensi
kesalahan. Penggunaan seragam kode diagnosis & prosedur
mudahkan pengumpulan data & analisisnya sesuai peraturan & UU
 Singkatan dapat menjadi masalah & mungkin berbahaya, terutama
berkaitan dg penulisan resep obat. Jika satu singkatan dipakai utk
bermacam- macam istilah medik akan terjadi kebingungan & dapat
hasilkan kesalahan medik. Singkatan & simbol juga digunakan
termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini
harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yg diakui.