Darah yang Tak Kunjung Berhenti

Pemicu 4 Blok Hematologi

Liliani Labitta 405120026
LO1: DEFINISI & FAKTOR
HEMOSTASIS
 Definisi Hemostasis
• Penghentian perdarahan dari suatu pembuluh
darah yang rusak – yaitu, penghentian
hemoragia
• Hemo = darah; stasis = berdiri
* Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari sel ke sistem. Ed 6. Jakarta: EGC, 2011.
 Komponen Hemostasis
1. Ekstravaskular: jar. di sekitar P.D. berperan dlm
hemostasis ketika tjd kerusakan dg memberikan tekanan
pd P.D. yg rusak melalui pembengkakan shg menjerat
darah yg keluar
2. Vaskular: P.D. dimana darah mengalir tgt pd ukuran dan
jumlah otot polos di dindingnya dan integritas sel
endotelial
3. Intravaskular: Trombosit dan protein plasma yg
bersirkulasi di dalam P.D. berperan dalam koagulasi
(pembentukan sumbat/ trombus) dan fibrinolisis
(penghancuran sumbat/ trombus)
 Trombosit
• Merupakan potongan sel tak berinti yg memiliki
organel dan enzim sitosol untuk menghasilkan
energi dan membentuk produk sekretorik.
• Mengandung aktin dan miosin shg dpt
berkontraksi.
• Trombosit berperan besar pd langkah kedua
dari 3 langkah dasar hemostasis, tetapi juga
berkontribusi signifikan kpd dua langkah lainnya
 Faktor koagulasi
• Komponen dalam plasma yg aktivitasnya penting untuk pembekuan/koagulasi darah.
 Faktor koagulasi
• Secara keseluruhan terdapat 12 faktor pembekuan
plasma yg terlibat dlm kaskade yg hasil akhirnya
adalah pembentukan jala fibrin stabil ini.
• Faktor-faktor ini diberi nama angka romawi sesuai
urutan penemuannya, bukan urutan dlm prosesnya.
• Sebagian besar merupakan protein plasma yg
disintesis oleh hati
• Fakto VI tidak ada karena apa yg dulu dianggap faktor
VI ternyata merupakan bentuk aktif dari faktor V
LO2: PROSES HEMOSTASIS
 Konsep Hemostasis Normal
• Adanya keseimbangan antara pembentukan
dan penghancuran trombus
• Apabila tidak seimbang maka dapat terjadi:
– Perdarahan (koagulasi buruk & fibrinolisis
berlebih)
– Vaso-oklusi (pembentukan trombin tak terkontrol
menyebabkan oklusi P.D.)
 Proses Hemostasis
• 3 Mekanisme dasar:
1. Refleks spasme vaskuler (vasokonstriksi)
2. Pembentukan sumbat trombosit
3. Koagulasi darah (pembentukan bekuan darah)
 Vasokonstriksi
• Vasokonstriksi refleks P.D. yg rusak memperlambat aliran
darah dan dg demikian membantu membatasi kehilangan
darah. Proses ini dimediasi oleh:
– Kontrol lokal: Vasokonstriktor seperti tromboksan dilepaskan pada
lokasi cedera.
– Kontrol sistemik: Epinefrin dilepaskan oleh kelenjar adrenal
merangsang vasokonstriksi umum. (biosbbc.net)

– Menurut Sherwood, mekanisme yg mendasari hal ini belum begitu

jelas tp diperkirakan merupakan suatu respon instrinsik yg dipicu oleh
suatu zat parakrin yg dilepaskan scr lokal dr endotel pembuluh yg
cedera.
 Pembentukan Sumbat Trombosit
• Ketika terluka, darah terpapar oleh serat kolagen di membran
dasar pembuluh. Kolagen yg terekspos ini memicu adhesi
trombosit.
• Ketika menempel pd pembuluh yg rusak, trombosit
teraktivasi shg tjd degranulasi dan pelepasan butiran
sitoplasma, yang mengandung serotonin, vasokonstriktor,
ADP dan A2 Tromboksan.
 Pembentukan Sumbat Trombosit
• ADP menarik lebih banyak trombosit ke
daerah luka
• Tromboksan A2 memicu agregasi platelet,
degranulasi, dan vasokonstriksi.
• Terjadi umpan balik positif dari mekanisme ini
shg mempercepat pembentukan sumbat
trombosit.
 Pembentukan Sumbat Trombosit
• Sumbat trombosit tidak terus terbentuk dan meluas ke
permukaan dalam P.D. normal di sekitarnya krn ADP dan bbrp
bhn kimia lain yg dikeluarkan trombosit aktif merangsang
pelepasan prostasiklin dan nitrat oksida dr endotel normal
sekitar.
• Kedua bahan kimia ini menghambat agregasi trombosit.
• Selain scr fisik menambal permukaan rusak, trombosit juga:
– Memiliki aktin & miosin utk berkontraksi mempererat sumbat yg
awalnya longgar
– Melepaskan bahan yg merupakan vasokonstriktor kuat (serotonin,
epinefrin, tromboksan A2)
– Melepaskan bahan kimia yg meningkatkan koagulasi darah
Pembentukan Sumbat Trombosit
 Koagulasi Darah
• Dalam darah terdapat byk faktor pembekuan yg
merupakan protein plasma dlm keadaan tidak aktif,
tetapi dpt menjadi aktif ketika ada P.D. yg rusak.
• Pengaktifan faktor pembekuan terjadi secara
berurutan. Faktor pertama dalam urutan
mengaktifkan faktor kedua yg kemudian
mengaktifkan faktor ketiga dan seterusnya.
Serangkaian reaksi ini disebut kaskade koagulasi.
Koagulasi Darah
 Koagulasi Darah
• Pembekuan darah adalah transformasi darah cair menjadi gel semipadat.
Sumbat terbuat dari serat (polimer) dari protein yang disebut fibrin.
• Monomer fibrin berasal dari prekursor tidak aktif disebut fibrinogen.
Struktur molekul fibrinogen memiliki ‘cap’ pada ujungnya yg menghalang
situs ikat antar fibrin. Jika ‘cap’ ini dihilangkan maka monomer fibrin akan
berpolimerisasi untuk membentuk polimer fibrin.
• Proses ini membutuhkan:
– Trombin, enzim yang mengubah fibrinogen menjadi fibrin.
– Kalsium, yang bertindak seperti lem untuk mempertahankan monomer fibrin satu sama
lain agar membentuk serat polimer.
• Serat fibrin membentuk jala longgar, kemudian distabilkan dg membentuk
ikatan silang yg dikatalisis oleh faktor pembekuan XIII (fibrin-stabilizing
factor). Jala stabil serat fibrin memerangkapkan eritrosit dan agregasi
trombosit sehingga membentuk sumbat yg menghentikan aliran darah.
 Peran Trombin
• Mengubah fibrinogen mjd fibrin
• Mengaktifkan faktor XIII utk menstabilkan jala fibrin
• Bekerja melalui mekanisme umpan balik positif
• Meningkatkan agregasi trombosit
• Eksis di plasma dalam bentuk protrombin pada
keadaan normal dan diaktifkan oleh faktor X menjadi
trombin ketika diperlukan
 Kaskade koagulasi
• Kaskade koagulasi adalah serangkaian proses
saling mengaktifkan dari faktor-faktor koagulasi.
• Beberapa dari tahap ini memerlukan
keberadaan Ca2+ plasma dan platelet factor 3
(PF3), fosfolipid yg dikeluarkan oleh sumbat
trombosit.
• Kaskade koagulasi dipicu oleh jalur intrinsik dan
jalur ekstrinsik.
 Jalur intrinsik
• Fungsinya memicu pembekuan darah (di
pembuluh maupun di tabung reaksi)
• Semua unsur yg diperlukan ada dalam darah
• Melibatkan 7 langkah berbeda
• Dimulai dg pengaktivasian faktor XII
(Hageman) yg bersinggungan dg kolagen di
p.d. yg cedera, atau kontak dg benda asing
mis. kaca tabung reaksi
 Jalur ekstrinsik
• Bersifat jalan pintas, hanya melibatkan 4
langkah
• Memerlukan kontak dg faktor-faktor jar yg
eksternal thd darah, memicu pembekuan
darah yg tlh keluar dr jaringan
• Mengaktifkan faktor X scr langsung oleh
kompleks protein, tromboplastin jar, yg
dikeluarkan oleh jar trauma
 Jalur Intrinsik & Ekstrinsik
• Di titik dimana faktor X teraktivasi, jalur instrinsik
& ekstrinsik berlanjut identik
• Mekanismenya biasanya bekerja bersamaan:
ketika tjd ruptur p.d., mekanisme intrinsik
menghentikan darah di p.d. dan mekanisme
ekstrinsik membekukan darah yg keluar dr jar
sblm pembuluh tertambal.
• Biasanya bekuan darah tbntk sempurna dalam 3-
6 menit
Kaskade koagulasi
Kaskade koagulasi
 Inhibisi Penyumbatan Berlebihan
• Akan berbahaya jika pembekuan darah terus
berlanjut melampaui batas cedera. Penghambat
penyumbatan berlebihan antara lain:
– Terdapat enzim khusus yg menonaktifkan faktor yg sudah
tidak berada pada lokasi cedera.
– Umpan balik serat fibrin menghambat aktivitas trombin.
LO3: GANGGUAN TROMBOSIT
 Gangguan trombosit
• Dibagi 2:
– Gangguan kuantitatif (jumlah trombosit)/ trombositopenia:
• Imun trombositopenik prupura
• Mikroangiopati trombotik
• Purpura pasca transfusi
• Trombositopenia akibat heparin
• Disseminated Intravascular Coagulation
– Gangguan kualitatif (fungsi trombosit)/trombositopati:
• Disfungsi akibat obat-obatan
• Uremia
• Penyakit liver
• Von Willebrand Disease
• Disfungsi platelet paraneoplastik
 Trombositopenia
• Jumlah trombosit <150.000/mm3 dg fungsi
trombosit normal
• Jarang mjd penyebab perdarahan kecuali
<50.000/mm3
• Diagnosa dikonfirmasi dg sediaan apus darah tepi
• Dapat disebabkan oleh penurunan produksi
trombosit, kerusakan meningkat, penyerapan,
atau kombinasi dari penyebab ini.
 Trombositopenia
• Faktor penyebab:
– Kurang produksi trombosit
– Sekuestrasi trombosit
– Peningkatan penghancuran trombosit
 Kurang produksi trombosit
• Ciri kurangnya produksi trombosit adalah menurunnya jumlah
megakaryosit di sumsum atau rendahnya jumlah hitung
trombosit.
• Penyebab umum termasuk infeksi (termasuk HIV) dan obat
(agen kemoterapi atau alkohol), radioterapi, kekurangan
vitamin (folat/vitB), infiltrasi sumsum tulang krn tumor,
penyakit penyimpanan, atau sindrom kegagalan sumsum
tulang (mis: anemia aplastik). Sindrom myelodysplastic
berkaitan dg trombositopenia pd orang dewasa yang lebih
tua.
 Kurang produksi trombosit
• Penatalaksanaan melibatkan pengobatan kondisi yang mendasari dan
transfusi trombosit jika diperlukan.
• Baru-baru ini, dua agen rekombinan thrombopoietin ( TPO ) telah
ditemukan utk pengobatan trombositopenia akibat kemoth/, yaitu:
recombinant human TPO (rhuTPO), dan pegylated recombinant human
megakaryocyte growth and development factor (PEG-rhuMGDF).
• Dosis tunggal rhuTPO atau PEG-rhuMGDF meningkatkan jumlah trombosit
setelah sekitar 5 hari dan efek puncak diamati sekitar 10 sampai 12 hari
kemudian, rhuTPO meningkatkan jumlah trombosit nadir, mengurangi
durasi trombositopenia, dan menurunkan keperluan transfusi trombosit
untuk pasien yang menerima kemoterapi dosis intens untuk kanker
ovarium.
• Namun agen ini tetap mjd subyek investigasi dan rekomendasi krn
kegunaannya belum ditetapkan
 Sekuestrasi trombosit
• Hipersplenisme akibat berbagai penyebab, termasuk
penyakit hati atau kanker, dapat mengakibatkan
sekuestrasi trombosit.
• Trombositopenia ringan sampai sedang disebabkan oleh
sekeustrasi trombosit apabila disertai pengurangan ringan
jumlah neutrofil dan hemoglobin dan dengan gangguan
minimal hematopoiesis pada pemeriksaan sumsum tulang.
• Jika pemeriksaan fisik gagal mendeteksi splenomegali,
evaluasi dengan ultrasonografi atau pencitraan
radionuklida dianjurkan untuk mendeteksi splenomegali.
Sekuestrasi trombosit
 Sekuestrasi trombosit
• Tatalaksana termasuk pengobatan kondisi
yang mendasari dan transfusi trombosit jika
diperlukan.
• Sitopenia sekunder akibat hipersplenisme
seringkali belum cukup parah utk dilakukan
splenektomi, embolisasi limpa parsial, atau
transjugular intrahepatic portosystemic
shunting untuk splenomegali kongestif.
Peningkatan penghancuran trombosit
• Ciri peningkatan penghancuran trombosit adalah
meningkatnya megakaryoist sumsum atau
peningkatan jumlah hitung trombosit. Penghancuran
trombosit disebabkan berbagai kondisi kekebalan
tubuh, termasuk yang berikut:
– Immune thrombocytopenic purpura (ITP)
– Microangiopathies Thrombotic
– Post transfusion purpura (PTP)
– Heparin-induced trombositopenia (HIT)
– Disseminated intravascular coagulation (DIC)
 Immune Thrombocytopenic Purpura
PREVALENSI
• Insiden ITP dalam studi Denmark adalah 100 kasus per
1.000.000 orang-tahun, dengan 50% kasus terjadi pada
kelompok usia anak.
• Onset dpt tjd pd masa dewasa atau kanak-kanak. Onset
dewasa lebih cenderung menjadi kronis dan berbahaya dan
lebih sering terjadi pd wanita dibanding pria (dg rasio
perempuan: laki-laki = 1,7: 1). Onset masa kanak-kanak
memiliki distribusi jenis kelamin yang sama.
• ITP dibagi menjadi kronis atau akut, durasi 6 bulan atau
kurang.
 Immune Thrombocytopenic Purpura
ETIOLOGI
• ITP dapat berupa penyakit primer atau sekunder.
• Penyebab ITP sekunder meliputi lupus eritematosus sistemik,
sindrom antifosfolipid antibodi, defisiensi IgA, common
variable hypogammaglobulinemia, gangguan limfoproliferatif
(mis: leukemia limfositik kronis, limfoma), virus (mis: hepatitis
C), atau obat (mis: heparin dan quinidine).
• Gejala pd pasien dg ITP akibat obat biasanya muncul dlm 1 – 2
mgu stlh kontak dg obat. Terlihat petechiae dan jumlah
trombosit <20.000/mm3. Pemulihan biasanya terjadi 5 – 7 hri
stlh penghentian agen pencetus tapi kadang-kadang bisa lebih
lama.
 Immune Thrombocytopenic Purpura
PATOFISIOLOGI
• Di sini kita akan fokus pada ITP primer. Pedoman ini
berasal dari rekomendasi dari pedoman konsensus
American Society of Hematology.

• Patofisiologi ITP primer melibatkan pembentukan

antibodi antiplatelet, sering diarahkan pada
glikoprotein trombosit IIb/IIIA, IIb/IX, Ia/IIa, dan V,
atau beberapa antigen platelet.
 Immune Thrombocytopenic Purpura
GEJALA KLINIS
• Pada pemeriksaan riwayat & fisik, tidak adanya
gejala sistemik sangat membantu dalam
mengesampingkan penyebab sekunder. Tidak
adanya splenomegali mendukung diagnosis.
Pendarahan biasanya kurang terlihat dibandingkan
pada kasus penurunan produksi meski dg jumlah
trombosit yang sama.
 Immune Thrombocytopenic Purpura
DIAGNOSIS
• Trombositopenia harus dpt dikonfirmasi melalui sediaan apus darah tepi.
• Giant platelets sering terlihat.
• Sebuah biopsi sumsum tulang atau aspirasi diperlukan ketika salah satu
dari fitur berikut terlihat:
– Pasien yang >60 tahun
– Ada gejala atipikal (mis: kelelahan, demam, nyeri sendi, macrocytosis,
neutropenia)
– Sebelum splenektomi pada pasien yang diagnosis belum pasto.
• Pengujian antibodi antiplatelet umumnya tidak dianjurkan. Antibodi
antiplatelet memiliki sensitivitas 49% - 66%, spesifisitas 78% - 92%, dan
nilai prediksi positif 80% - 83%. Hasil tes negatif belum tentu menutup
kemungkinan diagnosis.
 Immune Thrombocytopenic Purpura
TATALAKSANA
• Paparan pertama:
– Steroid spt prednisone, 1 – 1.5 mg/kg/hari utk pasien asimptomatik dg
hitung trombosit <30000/mm3. Laju respons biasanya 50% - 75%.
– Intravenous Ig (IVIG), 1g/kg/hari slm 2 – 3 hari utk perdarahan besar,
hitung trombosit <5000/mm3. Kekurangan: biaya mahal, rendahnya
respons jangka panjang, dan risiko anafilaksis (terutama pada pasien
dengan defisiensi IgA), gagal ginjal, atau gagal paru.
– Rho (D) immune globulin (RhoGAM) untuk pasien Rh-positif, 75 μg/kg,
lebih tidak toksik drpd steorid. Efek samping yang signifikan dari
perawatan ini termasuk anemia hemolitik yang jarang menghasilkan
penurunan kadar Hb >2 g/dL. Lebih mahal daripada prednison dan
memberikan remisi jangka panjang yang mirip (5% sampai 30%).
 Immune Thrombocytopenic Purpura
TATALAKSANA
• Paparan pertama:
– Splenektomi harus dipertimbangkan setelah 3 - 6 bulan jika pasien
terus membutuhkan prednison 10 - 20 mg/hari utk menjaga jumlah
trombosit lebih tinggi dari 30.000/mm3 atau dalam waktu 6 minggu
diagnosis pada pasien dg jumlah trombosit kurang dari 10.000/mm3.
Vaksinasi Pneumokokus, meningokokus, dan Haemophilus
ditunjukkan sebelum splenektomi.
– Perawatan segera utk pasien ITP dg defisit neurologis atau perdarahan
internal, atau utk operasi darurat, termasuk methylprednisolone, 30
mg/kg/hari selama 2 - 3 hari, untuk maksimum 1 g/hari dan/atau IVIG,
1 g/kg/hari selama 2 - 3 hari, dikombinasikan dg transfusi trombosit.
Vincristine, terapi antifibrinolitik, rekombinan faktor VIIA, atau
transfusi trombosit terus menerus juga harus dipertimbangkan.
 Disseminated Intravascular Coagulation
PATOFISIOLOGI
• DIC adalah proses sistemik yang mengakibatkan trombosis dan
perdarahan. Seringkali, satu presentasi mendominasi dan pasien mungkin
memiliki tanda-tanda perdarahan atau trombosis.
• DIC merupakan aktivasi besar kaskade koagulasi yang menghasilkan
produksi trombin berlebihan, deposisi fibrin intravaskuler sistemik, dan
konsumsi faktor pembekuan dan trombosit. Faktor inisiasi adalah faktor
jaringan yang dilepaskan akibat cedera endotel yang luas dan respon
monosit endotoksin atau berbagai sitokin.
• DIC dapat bersifat akut, dekompensasi ketika generasi faktor pembekuan
tidak bisa mengikuti dengan konsumsi yang berlebihan, atau kronis,
kompensasi ketika faktor-faktor pembekuan yang dihasilkan pada tingkat
yang sama seperti yang dikonsumsi. DIC akut sbg pnykt sekunder akibat
bbrp pencetus dan patogenesis melibatkan generasi besar trombin dan
konsumsi faktor koagulasi.
Disseminated Intravascular Coagulation
ETIOLOGI
 Disseminated Intravascular Coagulation
GEJALA KLINIS
• Manifestasi DIC akut adalah perdarahan dan mengalir dari
beberapa situs, akses kateter atau permukaan mukosa, sering
pada pasien sakit kritis dengan kegagalan organ multisistem.
• DIC kronis paling sering dikaitkan dengan keganasan, biasanya
tumor padat, dan merupakan hasil dari paparan lambat terus
menerus darah ke sejumlah kecil faktor jaringan tanpa
meningkatkan mekanisme kompensasi yang meregenerasi
faktor yg kurang. Hal ini paling sering bermanifestasi klinis
trombosis daripada perdarahan.
 Disseminated Intravascular Coagulation
DIAGNOSIS
• Diagnosis DIC akut bergantung pada berikut: riwayat dan
gejala klinis, perhatian khusus pada trauma, sepsis,
keganasan, kehamilan, dan keguguran, trombositopenia
sedang sampai berat, bukti hemolisis mikroangiopati pada
apusan darah tepi (mis: ada schistocytes), dan hasil uji
laboratorium sugestif.
• DIC klinis yang signifikan tidak tjd apabila ada Fibrin
degradation products (FDPs) normal atau d-dimer.
• Biasanya didapat PT, aPTT dan TT lebih lama, sedangkan
kadar fibrinogen, antitrombin III (ATIII), protein C, dan protein
S seringkali menurun.
 Disseminated Intravascular Coagulation
DIAGNOSIS

• DIC kronis dapat bermanifestasi dengan lebih tidak

kentara:
– Hasil sediaan apus microangiopathy dan d-dimer (atau
FDP) tingkat yang lebih tinggi mungkin satu-satunya
pemeriksaan laboratorium yg dapat ditemukan.
• DIC akut dalam akibat sepsis, trauma, luka bakar
atau menyebabkan 40% - 80% kematian.
Bertambahnya usia dan tingkat keparahan kegagalan
multiorgan merupakan faktor prognostik buruk.
 Disseminated Intravascular Coagulation
TATALAKSANA
• Pengobatan dg trombosit atau FFP transfusi biasanya sgt
membantu bagi pasien yg mengalami perdarahan dan pada
mereka yang berisiko tinggi untuk perdarahan.
• Transfusi kriopresipitat pada pasien dengan tingkat fibrinogen
lebih rendah dari 100 mg/dL sering digunakan.
• Pengobatan untuk DIC yg belum divalidasi termasuk: protein
C konsentrat untuk pasien dg defisiensi protein C homozigous,
antitrombin, dan activated protein C, yang telah
menunjukkan manfaat bertahan pada sepsis berat.
 Von Willebrand Disease
PENDAHULUAN
• Perdarahan akibat kelainan kemampuan pembekuan darah
• Dapat diakibatkan krn: kekurangan protein atau protein tidak
berfungsi dg baik
• Normalnya Von Willebrand factor berfungsi sbg lem yg
membantu trombosit menempel satu sama lain pd proses
pembekuan darah dan membawa faktor VIII (yg tdk ada pd
org dg hemofilia)
• Gejala lebih ringan dari hemofilia
• Terjadi pd 1 dari 100 – 1000 org
• Dapat tjd pd perempuan dan laki-laki dg rasio sama besar
 Von Willebrand Disease
TIPE
• Ada 3 tipe utama vWD:
1. Tipe 1: Kadar faktor von Willebrand (dan mungkin faktor VIII)
yg rendah. Bentuk paling ringan dan paling umum dari VWD.
Sekitar 3 dari 4 orang yang telah memiliki VWD tipe 1.
2. Tipe 2: Faktor von Willebrand tidak bekerja dg baik. Dibagi
menjadi subtipe: 2A, 2B, 2M, dan 2N. Mutasi gen yang
berbeda menyebabkan jenis yg berbeda dan
penatalaksanaannya berbeda pula.
3. Tipe 3: Tidak memiliki faktor von Willebrand dan kadar faktor
VIII rendah. Bentuk paling serius VWD, tapi sangat jarang.
 Von Willebrand Disease
OVERVIEW
• Kebanyakan orang yang memiliki tipe VWD 1. Tipe ini
biasanya tidak menyebabkan perdarahan yang mengancam
jiwa. Mungkin memerlukan pengobatan hanya jika tjd
operasi, pencabutan gigi, atau trauma. Tatalaksananya
termasuk obat-obatan dan terapi medis.
• Beberapa orang yang memiliki bentuk parah VWD
membutuhkan pengobatan darurat untuk menghentikan
pendarahan sebelum menjadi mengancam nyawa.
• Diagnosis dini sangat penting. Dengan tatalaksana yang tepat,
bahkan orang-orang yang memiliki tipe 3 VWD dapat hidup
normal dan aktif.
 Von Willebrand Disease
ETIOLOGI
• Penyakit von Willebrand (VWD) hampir selalu diturunkan.
(bersifat herediter)
• vWD tipe 1 dan 2 dpt diturunkan jika hanya salah satu
orangtua menurunkannya (autosomal dominant inheritance,
kec. tipe 2N – autosomal recessive). Tipe 3 hanya jika kedua
orang tua menurunkannya (autosomal recessive).
• Beberapa orang memiliki gen utk gg tp tidak memiliki gejala.
Namun, mereka masih dpt menurunkan ke anaknya.
• Beberapa orang menderita VWD di kemudian hari sebagai
akibat dari kondisi medis lainnya. Jenis VWD ini disebut
acquired von Willebrand syndrome.
 Von Willebrand Disease
GEJALA
• Tanda-tanda dan gejala vWD tergantung pada jenis dan tingkat
keparahannya. Banyak orang memiliki gejala ringan sehingga mereka tidak
tahu bahwa mereka menderita vWD.
• Tipe 1 atau tipe 2 mungkin menimbulkan gejala perdarahan ringan sampai
sedang berikut :
– Sering memar besar krn terbentur atau luka
– Sering atau sulit menghentikan mimisan
– Perdarahan berkepanjangan dari gusi setelah perawatan gigi
– Perdarahan menstruasi berat atau berkepanjangan pada wanita
– Darah di tinja akibat perdarahan di usus atau lambung
– Darah dalam urin akibat perdarahan di ginjal atau kandung kemih
– Perdarahan berat akibat kecelakaan/operasi
 Von Willebrand Disease
GEJALA
• Orang yang memiliki VWD tipe 3 mungkin memiliki semua gejala spt pada
tipe 1 dan tipe 2 disertai episode perdarahan yang parah tanpa alasan.
• Episode perdarahan bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati krn dpt
mempengaruhi jaringan lunak atau sendi, menyebabkan sakit parah dan
pembengkakan.
• Perdarahan menstruasi berat sering merupakan gejala utama dari VWD
pada wanita . Dokter menyebutnya menorrhagia:
– Pendarahan dengan gumpalan yang lebih besar dari 1 inci
– Anemia ( rendahnya jumlah sel darah merah ) atau besi darah rendah
– Kebutuhan untuk mengganti pembalut atau tampon lebih dari setiap jam
– Namun, hanya karena seorang wanita mengalami perdarahan menstruasi
berat tidak berarti dia mengalami VWD .
 Von Willebrand Disease
DIAGNOSIS
• Riwayat medis:
– Perdarahan dari luka kecil yang berlangsung lebih dari 15 menit atau tjd kmbali dalam 7
hari pertama setelah cedera.
– Perdarahan berkepanjangan, berat, atau berulang setelah operasi atau pencabutan gigi.
– Memar dengan sedikit atau tanpa trauma jelas, terutama jika merasakan benjolan di
bawah memar.
– Mimisan terjadi tanpa alasan yang dikenal dan berlangsung lebih dari 10 menit
meskipun tekanan pada hidung.
– Ada darah di tinja tanpa alasan yang diketahui .
– Menstruasi berat. Biasanya tdpt pembekuan/berlangsung lbh lama dr 7 sampai 10 hari .
– Ada riwayat perdarahan otot atau perdarahan sendi .
– Mengkonsumsi obat-obatan yang mungkin menyebabkan perdarahan. (aspirin & NSAID,
clopidogrel, warfarin, heparin)
– Memiliki riwayat pykt hati, ginjal, darah atau penyakit sumsum tulang, atau jumlah
trombosit darah tinggi atau rendah .
 Von Willebrand Disease
DIAGNOSIS

• Pemeriksaan fisik:
– Luka memar yg tidak biasa
– Perdarahan yg baru terjadi
– Tanda-tanda penyakit hati
– Anemia (jumlah sel darah merah rendah)
 Von Willebrand Disease
DIAGNOSIS
• Uji diagnostik:
• Tidak ada uji tunggal yang dapat mendiagnosa VWD. Dokter mungkin
merekomendasikan satu atau lebih tes darah untuk mendiagnosis gangguan
ini termasuk:
– Faktor von Willebrand antigen: mengukur jumlah faktor von Willebrand di
dalam darah.
– Faktor von Willebrand aktivitas kofaktor ristocetin: menilai fungsi faktor von
Willebrand.
– Aktivitas pembekuan Faktor VIII: memeriksa aktivitas pembekuan faktor VIII.
– Faktor von Willebrand multimer: Tes ini dilakukan jika salah satu atau lebih
dari tiga tes yang abnormal. Fungsinya adalah untuk menunjukkan struktur
faktor von Willebrandshg membantu dlm mendiagnosa jenis VWD yg diderita.
– Uji fungsi trombosit: mengukur fungsi trombosit
• Uji mungkin dilakukan lebih dari sekali untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Von Willebrand Disease
DIAGNOSIS
 Von Willebrand Disease
TATALAKSANA
• Demopressin:
– Hormon yg memicu pelepasan vWF dari sel endotel.
– Efektif utk pasien tipe 1, namun memiliki efek yang berbeda-beda untuk
pasien tipe 2A. Secara relatif dikontraindikasikan utk pasien tipe 2A.
– Membantu pasien tipe 2M atau 2N, tetapi tidak membantu pasien tipe 3
penyakit.
– Dapat diberikan scr intravena atau subkutan sebesar 0,2 μg/kg (dosis
maksimum 20 mg), dengan respon yang dicatat sedini 30 menit kemudian,
selama 6 – 12 jam.
– Dosis dpt diulang dlm 12 jam dan kemudian setiap hari.
– Persiapan intranasal diberikan dengan dosis 150 mg utk pasien BB <50 kg dan
300 mg utk >50 kg.
– Efek samping meliputi kemerahan pada wajah, sakit kepala, hiponatremia jika
terus digunakan, dan potensi untuk kejadian trombotik.
 Von Willebrand Disease
TATALAKSANA
• Konsentrat faktor VIII:
– Konsentrat faktor VIII dg kemurnian intermediat digunakan untuk pasien yang
tidak mendapatkan manfaat dari desmopressin dan bagi mereka dengan
perdarahan serius atau sebelum operasi besar.
– Fungsinya adalah mempertahankan kadar faktor VIII antara 50% dan 100%
selama 3 sampai 10 hari.
– Dosis 20 sampai 30 IU/kg biasanya digunakan dua kali sehari. Pemberian
berlebihan menyebabkan peningkatan faktor VIII tinggi, yang diyakini dapat
meningkatkan risiko trombosis.
• Asam aminokaproat dan asam traneksamat:
– Aminokaproat, 50 mg/kg 4x sehari, dan asam traneksamat, 25 mg/kg 3x
sehari, telah digunakan utk perdarahan ringan dan utk prosedur gigi.
– Dapat berisiko trombosis, terutama pada orang tua dan dengan penggunaan
jangka panjang.
 Von Willebrand Disease
TATALAKSANA
• Pengobatan topikal:
– Untuk perdarahan mulut atau hidung dengan gelfoam atau Surgicel direndam
dengan trombin.
– Berperan penting dalam pencegahan dan pengobatan setelah prosedur gigi.

• Rekombinan Faktor VIIA:

– Rekombinan faktor VIIA telah berhasil digunakan pada pasien tipe 3 dengan
alloantibodies.
– Penggunaan harus dipertimbangkan pada pasien dengan perdarahan yang
mengancam jiwa dimana tindakan lainnya telah gagal.
– Kerugian meliputi biaya tinggi serta peningkatan risiko kejadian trombosis,
terutama pada orang dewasa yang lebih tua.
Disfungsi Trombosit akibat Obat
 Bernard-Soulier Syndrome
• Atau dikenal sbg giant platelet syndrome, merupakan kelainan
perdarahan kongenital
• Dikarakteristikan dg trombositopenia dan trombosit raksasa
• Defek molekuler disebabkan ketiadaan glikoprotein membran (vWD
factor) shg tjd defek adhesi juga
• Pykt ini bersifat herediter autosomal resesif, disebabkan karena mutasi
gen GP1BA, GP1BB, atau GP9
• Investigasi:
– FBC dan Film: Trombosit raksasa terlihat pada film darah
– Waktu perdarahan yang berkepanjangan (>20 menit)
– Studi agregasi platelet: trombosit tidak agregat dalam menanggapi ristocetin
atau faktor von Willebrand.
– Arus cytometry dapat menunjukkan kelainan trombosit membran glikoprotein
 Bernard-Soulier Syndrome
• Secara umum tidak diperlukan pengobatan khusus.
• Pengobatan utk perdarahan termasuk:
– Agen antifibrinolytic, misalnya asam epsilon-aminocaproic, dapat
digunakan untuk perdarahan mukosa.
– Untuk operasi atau perdarahan yang mengancam jiwa, transfusi
trombosit adalah satu-satunya terapi yang tersedia untuk operasi atau
perdarahan yang mengancam jiwa.
– Desmopressin asetat (DDAVP ®) telah terbukti mempersingkat waktu
perdarahan pada beberapa pasien dengan sindrom Bernard-Soulier.
(efektivitas relatif)
– Rekombinan faktor VII teraktivasi juga telah digunakan.
LO4: GANGGUAN SISTEM
PEMBEKUAN DARAH
 Hemofilia
• Hemofilia adalah kelainan herediter yg menyebabkan
perdarahan abnormal akibat kekurangan protein plasma yg
berfungsi utk pembekuan darah (faktor VIII)
• Gejala hemofilia berkisar antara perdarahan berlebih stlh
trauma, luka, atau operasi sampai perdarahan tiba-tiba tnp
alasan.
• Ada 2 tipe hemofilia:
• Hemophilia A -- classic hemophilia -- paling umum dan terjadi
85% org dg hemofilia
• Hemophilia B -- also called Christmas disease -- lebih jarang
terjadi pada sekitar 15% org dg hemofilia
Tabel pembanding
LO5: GANGGUAN VASKULER
 Gangguan vaskuler
• Pada kelainan vaskuler, darah dapat bocor
akibat:
– Kerusakan pembuluh darah kecil
– Peningkatan tekanan intraluminar
– Kurang dukungan vaskuler, seperti pada kulit yg
sudah tua atau rusak krn matahari (senile
purpura)
Purpura
Uji Hemostasis pada Kelainan Perdarahan
LO6: PROSES FIBRINOLISIS
 Plasmin
• Bekuan darah yg tidak lagi diperlukan stlh melakukan
fungsi hemostatiknya dpt menyumbat pembuluh darah
shg perlu dihancurkan.
• Tugas ini dilakukan oleh suatu enzim fibrinolitik
bernama plasmin, yg juga merupakan protein plasma
yg di produksi di hati dan tdp dlm darah sbg prekursor
inaktif, plasminogen.
• Plasminogen diaktifkan dalam suatu jenjang reaksi
cepat yg melibatkan byk faktor, salah satunya faktor XII
(Hageman).
 Fisiologi Fibrinolisis
• Ketika bekuan terbentuk, plasmin aktif
terperangkap di dalamnya dan melarutkan bekuan
tsb scr perlahan dg menguraikan jala fibrin.
• Sel-sel darah putih fagositik scr bertahap
menyingkirkan produk uraian ini.
• Warna kebiruan (akibat darah beku) yg muncul pd
kulit memar perlahan hilang karena dibersihkan
oleh kerja plasmin, diikuti sel-sel fagositik.
 Fisiologi Fibrinolisis
• Plasmin juga berfungsi untuk mencegah
pembentukan bekuan yg tidak sesuai
(tromboembolisme), sbg kompensasi dr
pembentukan sejumlah kecil fibrin yg terus
menerus tjd (dipicu oleh mekanisme yg belum
diketahui).
• Plasmin diaktifkan oleh tissue plasminogen
activator (tPA) dari jaringan, khususnya paru.
Peran Faktor XII
Sistem Hemostasis
 Proses Fibrinolisis
• Plasminogen yg membentuk plasmin aktif merupakan komponen penting dalam
fibrinolisis.
• Plasminogen diaktifkan oleh serin protease TPA atau urokinase, yang keduanya
diproduksi oleh sel endotel.
• Plasmin memiliki spesifisitas substrat yang luas dan merusak tidak hanya fibrin
tetapi juga komponen matriks lainnya ekstraseluler seperti laminin dan
fibronectin.
• Selain itu, plasmin mengaktifkan pro - kolagenase , yang memungkinkan degradasi
matriks kolagen, dan memotong beberapa pro – hormon (mis: transforming
growth laten factor-alpha).
• Krn spesifisitasnya luas, plasmin diyakini tidak hanya memiliki peran dalam
fibrinolisis tetapi juga di beberapa proses fisiologis dan patofisiologis terkait dg
degradasi yg diperantarai sel dari matriks ekstraseluler selama peradangan,
penyembuhan luka, remodelling jaringan, metastasis dan invasi sel tumor, migrasi
sel saraf dan.
LO7: TROMBOSIS
 Trombositosis/ Trombositemia
• Suatu kondisi dimana jumlah hitung trombosit lebih byk dari normal
(150.000-450.000/μL)
• Trombositemia: ketika penyebab jumlah trombosit yang tinggi tidak
diketahui. Disebut juga trombositemia primer atau esensial. Bisa
disertai gangguan sel darah.
• Trombositosis: ketika penyakit atau kondisi lain menyebabkan
peningkatan jumlah trombosit. Disebut juga trombositosis
sekunder atau reaktif.
• Trombositosis sekunder lebih umum daripada tromboitemia primer
• Seringkali, jumlah trombosit yang tinggi tidak menimbulkan gejala.
Namun gejala serius yg letal dapat berkembang, seperti gumpalan
darah dan perdarahan.
 Etiologi
• Trombositemia primer
– Sel-sel induk yang rusak di sumsum tulang membuat terlalu banyak
trombosit. Apa yang menyebabkan hal ini terjadi biasanya tidak diketahui.
Ketika proses ini terjadi tanpa gangguan sel darah lainnya, itu disebut
thrombocythemia esensial.
– Suatu bentuk yang jarang adalah trombositemia herediter.
– Dalam beberapa kasus, mutasi genetik dapat menyebabkan kondisi
tersebut.
– Selain sumsum tulang membuat terlalu banyak trombosit, trombosit juga
yang abnormal pada thrombocythemia primer. Trombosit mungkin
membentuk bekuan darah atau bahkan menyebabkan perdarahan.
– Jika dibiarkan menahun, jaringan parut dari sumsum tulang dapat terjadi.
 Etiologi
• Trombositosis sekunder
– Terjadi jika ada penyakit atau kondisi lain, atau faktor luar
menyebabkan jumlah trombosit meningkat. (cth: 35% orang yg
memiliki jumlah trombosit yang tinggi juga memiliki kanker paru,
pencernaan, payudara, ovarium, dan limfoma).
– Terkadang jumlah trombosit tinggi adalah tanda pertama dari kanker.
– Kondisi lain atau faktor-faktor yang dapat menyebabkan jumlah
trombosit yang tinggi adalah: anemia def besi, hemolitik, splenektomi,
inflamasi/infeksi pykt, reaksi thd obat
– Beberapa kondisi dapat menyebabkan jumlah trombosit tinggi yang
berlangsung hanya untuk waktu yang singkat: pemulihan dari kehilangan
darah yang serius, pemulihan dari jumlah trombosit yang sangat rendah
disebabkan oleh penggunaan alkohol yang berlebihan dan kekurangan vitamin
B12 atau folat, infeksi atau peradangan, respon untuk aktivitas fisik.
 Gejala
• Orang dg trombositemia atau trombositosis mungkin tidak
memiliki tanda-tanda atau gejala dan hanya dapat ditemukan
setelah tes darah rutin.
• Namun, orang dg trombositemia primer lebih mungkin,
dibandingkan dg trombositosis sekunder, untuk memiliki
tanda dan gejala yang serius.
• Tanda-tanda dan gejala dari jumlah trombosit yang tinggi
terkait dengan pembekuan darah dan pendarahan. Termasuk:
kelemahan, perdarahan, sakit kepala, pusing, nyeri dada, dan
kesemutan di tangan dan kaki.
 Gejala
• Bekuan darah:
– Pd trombositemia primer, bekuan darah sering tjd di otak, tangan, dan kaki
meski sebenarnya dapat berkembang dimana saja termasuk di jantung dan
usus .
– Pembekuan darah di otak dapat menyebabkan gejala seperti sakit kepala,
pusing kronis & stroke.
– Pembekuan darah di pembuluh darah kecil dari tangan dan kaki sbbkn mati
rasa, merah, dan nyeri berdenyut.
– Pada wanita hamil, pembekuan darah di plasenta dapat menyebabkan
keguguran atau masalah dengan pertumbuhan dan perkembangan janin.
– Pil KB meningkatkan risiko untuk pembekuan darah.
– Usia yang lebih tua , pembekuan darah sebelumnya, diabetes, tekanan darah
tinggi, dan merokok juga meningkatkan risiko untuk pembekuan darah .
 Gejala
• Perdarahan:
– Biasanya tjd jika trombosit yang >1 jt/μL. Tanda-tanda perdarahan
termasuk mimisan, memar, pendarahan dari mulut atau gusi, atau
darah dalam tinja.
– Trombositosis menggunakan trombosit berlebih shg trombosit yang
tersisa dalam aliran darah tdk cukup utk menutup luka pada dinding
pembuluh darah.
– Dalam kasus yang trombositemia primer yang jarang, sel-sel sumsum
tulang yang rusak dapat menyebabkan suatu bentuk leukemia (kanker
dari sel-sel darah)
 Diagnosis
• Riwayat medis:
– Riwayat transfusi, vaksinasi, infeksi, obat-obatan yg
dikonsumsi, kebiasaan makan (alkohol), riwayat keluarga
• Pemeriksaan fisik:
– Mencari bekuan darah, tanda-tanda kanker atau infeksi
• Uji diagnostik:
– Hitung darah lengkap
– Apusan darah
– Uji sumsum tulang (aspirasi & biopsi)
 Tatalaksana
• Trombositemia/trombositosis tanpa gejala tidak memerlukan
pengobatan, asalkan kondisi tetap stabil.
• Aspirin dapat membantu orang yang beresiko pembekuan darah. Namun
harus digunakan scr bijak krn dapat menyebabkan perdarahan.
• Aspirin digunakan kbykn pd wanita hamil yang memiliki trombositemia
primer krn tidak memiliki resiko tinggi menimbulkan efek samping bagi
janin.
• Obat untuk hitungan trombosit rendah diperlukan apabila:
– Memiliki riwayat penggumpalan darah atau pendarahan
– Memiliki faktor risiko untuk penyakit jantung , seperti kolesterol darah
tinggi , tekanan darah tinggi , atau link icon diabetesexternal
– Lebih tua dari 60
– Memiliki jumlah trombosit lebih dari 1 juta
 Tatalaksana
• Obat harus dikonsumsi seumur hidup
• Hydroxyurea (HU): penurun trombosit ini digunakan utk mengobati
kanker dan penyakit letal lainnya. Paling sering diberikan di bawah
perawatan dokter spesialis kanker atau penyakit darah & dipantau secara
ketat.
– Saat ini, HU + aspirin adalah pengobatan standar untuk orang yang memiliki
trombositemia primer dan beresiko tinggi untuk pembekuan darah
• Anagrelide: Penelitian menunjukkan bahwa dibandingkan dg HU,
anagrelide memiliki hasil yang lebih buruk. Memiliki efek samping spt
retensi cairan, palpitasi, aritmia, gagal jantung, dan sakit kepala.
• Interferon alfa: Obat ini menurunkan jumlah trombosit, tp 20% pasien
tidak dapat menangani efek samping (perasaan spt flu, nafsu makan
menurun, mual, diare, kejang, lekas marah, dan mengantuk)
– Tetapi obat ini sering diresepkan kpd ibu hamil krn lebih aman drpd HU dan anagrelide
 Tatalaksana
• Plateletpheresis:
• Prosedur untuk menurunkan jumlah trombosit scr cepat.
• Digunakan hanya untuk keadaan darurat. (mis: stroke akibat
trombositemia esensial)
• Jarum intravena (IV) yang terhubung ke tabung ditempatkan di salah satu
pembuluh darah untuk mengeluarkan darah. Darah berjalan melalui
mesin yang menghilangkan trombosit dari darah. Darah yang tersisa ini
kemudian dimasukkan kembali ke dlm tubuh melalui infus di salah satu
pembuluh darah lain.
• Satu atau dua prosedur mungkin cukup untuk mengurangi jumlah
trombosit Anda ke tingkat yang aman.