Laporan Jaga Siang-Malam

OKE
Koas Anastesi
Kamis, 13 Mei 2021
Oleh :

Sarah Baringbing,
Anas Tasia K Tarigan,
Anasthasia Naomi.

Pembimbing :
dr.Sulistyowati, Sp. An
 Identitas Pasien 1

 Nama : M.Rasya Dwi Putra

 Jenis Kelamin : laki - laki
 Usia : 7 tahun
 Alamat : RT 02 sungai aro, Tebo ilir
 No. RM : 970965
 Ruangan : IGD
 Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien dating ke IGD RSUD MATTAHER dengan keluhan Nyeri di perut
bagian kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan awalnya di
bagian ulu hati lalu menjalar ke bagian pusar lalu ke kanan bawah. Nyeri
dirasakan hilang timbul, dan makin hari makin berat. Nyeri seperti ditusuk
tusuk dan memberat ketika kaki diluruskan.
• Pasien juga mengeluhkan adanya mual muntah. Demam(-), BAB normal,
BAK normal.
• Selera makan pasien berkurang dikarenakan mual dan muntah yang
dialaminya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
 Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 110/70mmHg
• Nadi : 85x/Menit
• Respirasi: 20x/Menit
• Suhu Tubuh : 36,7ºC
• Berat Badan : 16 Kg
• Tinggi Badan : 110 cm
Head to Toe
Kepala : Bekas Luka (-)
Mata : Pupil isokor, CA (-)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : Bentuk abdomen rata,simetris,tidak ada pembesaran organ
Palpasi : soepel,nyeri tekan kanan bawah ( titik mc.burney) (+)
Perkusi : -
Auskultasi : BU (+)
Ekstremitas superior : akral hangat ,CRT < 2 detik
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik
 Darah Rutin

• WBC : 12,7x 103/mm3

• HGB : 11,1 g/dl
• HCT : 33,6 %
• PLT : 262x103/mm3
• GDS : 60 mg/dl
• Ur/Cr : 33/0,55
• BT : 1 menit (normal)
• CT : 3,5 (normal)
Diagnosis Kerja

Apendisitis

Rencana Tindakan
Apendektomi
 Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA I

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Periksa Laboratorium
• Puasa mulai jam 10.00WIB
 Laporan Anestesi
• Tanggal : 13 Mei 2021
• Pasien : An.R (7 Th)
• Diagnosis : Apendiksitis
• Tindakan : Apendektomi
• Ahli Bedah : dr. Miftah, Sp.BA
• Ahli Anestesi : dr. Andi Hasyim, Sp. An
 Laporan Anestesi

• Metode : Anastesi Umum

• Premedikasi :Dexamethason 2,5
mg, Keterolac 15 mg
• Intra Operasi : Fentanyl 20 mg,
Propofol 20 mg, Atracurium 15 mg
• Respirasi : Intubasi
• Ekstubasi : suction
 Laporan Anestesi

• Posisi Pasien : Supine

• Penyulit waktu anestesi : Airway : -
• Lama Anastesi : ± 50 menit
• Jumlah Input Cairan : 100 ml RL
• Jumlah Output Cairan : ± 50 (EBL) + ±
50 Diuresis
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2
17.00 110/70 84 20 100%
17.15 120/72 73 20 100%
17.30 102/74 75 20 100%
12.45 112/67 82 20 100%
 Intruksi Post Operasi

• Observasi TTV 24 jam

• Tirah baring 24 jam
• Keterolac 8 mg/8 jam
• Makan dan minum bila sadar penuh
• Terapi sesuai operator : dr. Miftah,
Sp.BA
 Diagnosis Post Op

Post op apendektomi ec
Apendisitis
Prognosis

• Quo ad Vitam : ad Bonam

• Quo ad Functionam : ad Bonam
• Quo ad Sanationam : ad Bonam