Identitas Pasien

• Nama :Tn. A
• Umur :38 tahun
• Alamat :Tugu Lor 01/04 Karanganyar- Demak
• Pekerjaan :Buruh Bangunan
• Pendidikan:SD
• Agama :Islam
• Suku bangsa :Jawa
• Status perkawinan : Sudah Menikah
• No RM :725804
• Dirawat di :Cempaka 2
• Masuk RS : 28 Januari 2016
 Anamnesis
• Keluhan utama :
– Nyeri perut kanan bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang karena keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri awalnya dirasakan di daerah sekitar pusar
kemudian berpindah ke daerah perut kanan bawah
dimana nyeri dirasakan lebih tajam seperti ditusuk-
tusuk dan menetap serta terus-menerus . Nyeri
tidak menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan
semakin memberat bila pasien batuk, berjalan,
mengedan, serta apabila ditekan di perut kanan
bawah. Pasien merasa nyeri agak berkurang saat
berbaring dan jongkok.
• Pasien juga mengalami mual, sempat muntah
sebanyak 1x , serta demam dan pusing. Nafsu
makan pasien menurun. Pasien mengatakan BAB
tidak setiap hari, sementara buang air kecil seperti
anyang-anyangan. BAK berwarna kuning bening,
tidak ada riwayat keluar pasir-pasir maupun keluar
darah.
• Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pasien
belum pernah mengalami keluhan yang sama
seperti ini sebelumnya.
• Pasien mengaku jarang mengonsumsi sayur
dan buah-buahan sehingga buang air besarnya
tidak teratur dan tidak setiap hari. Pasien lebih
sering makan makanan pedas serta berlemak.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak memiliki keluhan seperti ini sebelumnya,
• Riwayat tekanan darah tinggi (-)
• Riwayat gula darah tinggi (-)
• Riwayat asma(-)
• Alergi obat maupun makanan disangkal
• Riwayat penyakit ginjal, serta operasi disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
serupa.
• Riwayat penyakit tekanan darah tinggi, gula
darah tinggi, asma, alergi,penyakit ginjal serta
operasi disangkal.
 Riwayat Sosial Ekonomi
• Kesan sosial ekonomi cukup. Pembiayaan
perawatan ditanggung BPJS.
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
– Tekanan darah 110/70 mmHg
– Nadi 120 x/menit
– Suhu 38,3°C
– Frekuensi nafas 20 x/menit
 Status Generalisata
• Kepala : normocephal, tidak teraba adanya
benjolan, rambut hitam, terdistribusi rata,
tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
-/- , pupil bulat isokor , diameter 3 mm,
refleks cahaya +/+
• Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang,
sekret -/-, otore -/- , kelenjar pre dan
retroaurikuler tidak teraba membesar.
• Hidung : bentuk normal, rinore -/-, epistaksis
-/-, nafas cuping hidung (-)
• Tenggorokan : faring dan tonsil dalam batas
normal
• Leher : tidak ada pembesaran KGB servikal
• Mulut : bentuk normal, bibir kering (-),
sianosis (-)
• Thoraks
• Jantung
• Inspeksi :pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi :pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea
midclavicula sinistra
• Perkusi :batas kanan jantung di sela iga IV linea
parasternal dekstra
• batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi :bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
• Paru-paru
• Inspeksi :simetris dalam diam dan pergerakan,
tidak tampak retraksi pada sela intercostal
• Palpasi :stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
• Perkusi :sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi :suara dasar vesikuler +/+, ronkhi
-/-, wheezing -/-
• Abdomen
• Inspeksi : perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit,
gerakan peristaltic usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio
epigastrik (-)
• Palpasi :supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di
regio illiaca kanan,
tidak teraba massa.

• Perkusi : nyeri ketok di titik Mc Burney, timpani di seluruh

lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -/-
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Ekstremitas : edema (-), deformitas (-), akral
hangat, capillary refill time < 2 detik.
• Genitalia eksterna : Tidak dilakukan
pemeriksaan
• Kulit : turgor baik, pucat (-), sianosis (-)
 Status Lokalis
• Abdomen Regio Iliaca Kanan
• Inspeksi : perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit,
gerakan peristaltic usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio
epigastrik (-)
• Palpasi :supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
di regio illiaca kanan
(titik Mc Bourney), Rovsing sign +, Blumberg Sign
+, Obturator sign (-), Psoas sign (-), massa (-)
• Perkusi : nyeri ketok di titik Mc Bourney, timpani di seluruh
lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -/-
• Auskultasi : bising usus (+) normal
 Rectal Toucher
• Tonus M. Sphincter Ani dalam batas normal,
• Mukosa licin
• Ampula recti dalam batas normal
• Nyeri tekan di jam 10-11
• Sarung tangan: lendir -, darah-, feses (+)
 Diagnosis Kerja
• Appendisitis Akut
 Diagnosis Banding
• Gastroentritis
• Urolithiasis
Laboratorium Darah per 29-1-2016
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin 15,4 g/dL 12.0 – 15.0
Eritrosit 5,12 jt/μl 4.0 – 5.1
Hematokrit 48,5 % 36 –47
Trombosit 238 10^3 / μl 150 – 400
Leukosit 25,3 (H) 10^3 / μl 4.0 – 12.0
Netrofil 74,4 (H) % 50 – 70
Limfosit 12,1 (L) % 25 – 40
Monosit 8,5 (H) % 2–8
Eosinofil 4,3 (H) % 2–4
Basofil 0.2 % 0–1
MCH 30,1 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 31,8 (L) g/dL 33.0 – 37.0
MCV 94,7 fL 79.0 – 99.0
RDW 13,9 % 10.0 – 15.0
MPV 9.3 fL 6.5 – 11.0
PDW 9.2 (L) fL 10.0 – 18.0
MASA PERDARAHAN / PEMBEKUAN
Masa perdarahan 2’ 00” 1–5
Masa pembekuan 5’ 30” 2–6
KIMIA KLINIK
Ureum 22,7 mg/dL 19 – 44
Creatinin 1.2 mg/dL 0.6 - 1.3
Protein Total 6,5 g/dL 6-8
Albumin 4,2 g/dL 3,5-5,2
Globulin 2,3 g/dL 1,3-3,3
SGOT 30 U/L 0-50
SGPT 33 U/L 0-50
Elektrolit
Kalsium 1,9 Mmol/L 2,02-2,60
Kalium 6,0 Mmol/L 3,6-5,5
Natrium 139 Mmol/L 135-155
Klorida 94 Mmol/L 75-108
Magnesium 1 Mmol/L 0,8-1
Sero Imunologi
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Non reaktif Non reaktif
 RESUME
• Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 38 tahun yang
datang ke IGD RSUD Kudus dengan berjalan dituntun
oleh keluarganya karena keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
awalnya dirasakan di daerah sekitar pusar kemudian
berpindah ke daerah perut kanan bawah dimana nyeri
dirasakan lebih tajam seperti ditusuk-tusuk dan menetap
serta terus-menerus . Nyeri tidak menjalar ke pinggang.
Nyeri dirasakan semakin memberat bila pasien batuk,
berjalan, mengedan, serta apabila ditekan di perut
kanan bawah. Pasien merasa nyeri agak berkurang saat
berbaring dan jongkok.
• Pasien juga mengalami mual, sempat muntah
sebanyak 1x , serta demam dan pusing. Nafsu
makan pasien menurun. Pasien mengatakan BAB
tidak setiap hari, sementara buang air kecil seperti
anyang-anyangan. BAK berwarna kuning bening,
tidak ada riwayat keluar pasir-pasir maupun keluar
darah.
• Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pasien
belum pernah mengalami keluhan yang sama
seperti ini sebelumnya.
• Pasien mengaku jarang mengonsumsi sayur
dan buah-buahan sehingga buang air besarnya
tidak teratur dan tidak setiap hari. Pasien lebih
sering makan makanan pedas serta berlemak.
Pemeriksaan Fisik:
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 ; E4 M6 V5 )
• Tanda vital :
– Tekanan darah 110/70 mmHg
– Nadi 120 x/menit
– Frekuensi nafas 20x/menit
– Suhu 38,3°C
 
Status Lokalisata:
Abdomen regio iliaka dextra
• Inspeksi : perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltic
usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio epigastrik (-)
• Palpasi :supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di regio illiaca
kanan (titik Mc Burney), Rovsing sign +, Blumberg Sign+, Obturator sign (-),
Psoas sign (-), massa (-)
• Perkusi : nyeri ketok di titik Mc Burney, timpani di seluruh lapang abdomen,
nyeri ketok ginjal -/-
• Auskultasi : bising usus (+) normal
RT
• nyeri tekan di jam 10-11
• Sarung tangan : feses (+)

Pemeriksaan Penunjang:
• Laboratorium: leukositosis, shift to the left
 Diagnosa
• Appendisitis Akut
 Pemeriksaan Anjuran
USG
 Tatalaksana
• Terapi cairan : Infus RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon 2 gr / 24 jam
• Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam
• Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam
• Inj. Ondansetron 4 mg/ 12 jam (bila mual dan
muntah)
• PO Paracetamol 3 x 500 mg
• Operatif : Appendictomi
 Prognosis
• Ad vitam : bonam
• Ad fungsionam : bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH