One Airway One Disesase Entity

Rhinitis Alergi sebagai Comorbid

Asma pada Anak

FRESTI OKTANINDI
WEBINAR HUT RSUD BANYUMAS-IDI BANYUMAS
MARET 2021
 dr. Fresti Oktanindi, M. Sc., Sp. A

Pendidikan Organisasi
 2010 Dokter Umum – FK UGM
 Bulan Sabit Merah Indonesia Cab.
 2019 Dokter Spesialis Anak – FKKMK UGM Yogyakarta
 2019 Master of Science – FKKMK UGM  Anggota IDI Cabang Banyumas
 Anggota IDAI Jawa Tengah
Pekerjaan
 Dokter Internship RSUD Temanggung, 2011-2012
 Dokter Umum RSKIA Sadewa Yogyakarta, 2012
 Dokter PTT Pusat Puseksmas Manding, Pinoh Utara, Kalimantan Barat, 2012-2014
 Penugasan Khusus PPDS Tubel Kemenkes RI di RSUD Scholoo Keyen, Papua Barat, 2017-2018
 Dokter Spesialis Anak, 2019- sekarang
 RSUD Banyumas, RSU Dadi Keluarga Pwt, RSI Purwokerto
KONSEP ONE AIRWAY ONE DISEASE
 Konsep Lama
Penyakit alergi pada saluran napas
Bersin
(rhinitis)
Sal napas atas Spesialis THT

Sal napas bawah Spesialis Paru

Wheeze/Mengi
(asthma)
 KONSEP BARU
United airway disease - one airway, one disease

 Saluran napas atas (hidung) dan saluran napas

bawah (paru) adalah sebuah rangkaian
integral dari saluran napas

 Rhinitis alergi dan asma merupakan

manifestasi dari satu sindrom yang terjadi
pada 2 bagian dari saluran napas

Togias A. Clin Exp All Rev. 2003;3:18-22. Bosquet J. ARIA .Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
Konsep “United Airway”
 Patofisiologi Konsep “One Airway Disease”

Compalati E, Ridolo E, Passalacqua G, Braido F, Villa E, Canonica GW. The link between allergic rhinitis and
asthm The united airways disease. Expert Rev Clin Immunol. 2010;6(3):413–23.
ANGKA KEJADIAN PENYAKIT
ALERGI PADA ANAK
PREVALENSI PENYAKIT ALERGI DI ASIA-
PASIFIK

Wong GWK,
Leung TF, Ko
FWS. Changing
prevalence of
allergic diseases
in the Asia-
Pacific Region.
Allergy, Asthma
Immunol Res.
2013;5(5):251–
7.
 PREVALENSI PENYAKIT ALERGI DI ASIA-
PASIFIK

Wong GWK, Leung TF, Ko FWS. Changing prevalence of allergic diseases in the Asia-Pacific Region. Allergy, Asthma Immunol Res.
2013;5(5):251–7.
 KOMORBID RHINITIS ALERGI

Izquierdo-Dominguez A, Jauregui I, del Cuvillo A, Montoro J, Davila I, Sastre J, et al. Allergy rhinitis: similarities and
differences between children and adults. Rhinol J. 2017;55(4):326–31.
 PROPORSI PASIEN RA DAN BERBAGAI
PENYAKIT LAINNYA
Beberapa Penyakit yg menyertai RA Beberapa penyakit yg dijumpai juga terdapat
RA
Asma dan RA seringkali ditemukan bersamaan dengan
RA sebagai faktor risiko independent dari asma1−3

Proporsi pasien yang mengalami AR dan Asma

≥40%
≥80%

Pasien dengan asma yang Pasien dengan RA

juga menderita RA1,2 yang juga menderita asma2

1.Ciprandi G et al. Respir Med 2005; 99: 1606–12;

2.Natt R et al. BMC Ear Nose Throat Disord 2011; 11: 3;
3.Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1049–62.
 Asma dan RA sering ditemukan bersamaan pada pasien
anak, dengan RA sebagai faktor risiko independen
untuk asma1−4
Proporsi pasien anak yang menderita asma dan RA

~20%

~60%

Pasien dengan asma yang Pasien dengan RA yang

juga menderita RA1,2 juga menderita asma2
1.Hamouda S, et al. Clin Exp Allergy. 2008;38:761–6;
2.Kurukulaaratchy KJ, et al. Respir Med. 2012;106:329–37;
3.Rochat MK, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:1170–5.e2;
4.Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:1049–62.
Kesamaan Rhinitis Alergi dan Asma

Anatomi Patologi

Imunologi Pengobatan
Saluran pernapasan bagian atas dan bawah memiliki
anatomi yang sama
• Baik saluran napas bagian atas
dan bawah ditandai dengan:1
- Epitel bersilia
- Kelenjar penghasil mukus
- Disokong oleh inervasi dan vaskularisasi

• Bereaksi sama terhadap paparan

agen eksogen:2
- Alergen
- Infeksi
- Polutan dari lingkungan
- Obat-obatan
1. Compalati E et al. Expert Rev Clin Immunol 2010; 6: 413–23; 2. Ciprandi G et al. Allergy Asthma Immunol Res 2012; 4: 171–7; 3. Image adapted from: King LS et al. Nat Rev Mol Cell Biol 2014; 5:
687–98.
 Asma dan AR memiliki patologi yang sama
Keduanya melibatkan respon inflamasi sistemik setelah paparan alergen,
ditandai dengan:1
(1) Vasodilatasi
(3) Peningkatan
permeabilitas
(2) Produksi vaskular
mukus

Mukosa nasal maupun bronkial  berespon sama terhadap faktor

pencetus (alergen dan polutan)
Ditandai adanya inflamasi kronis dari mukosa saluran napas dan
melibatkan proses inflamasi yang sama2
1. Meltzer EO et al. J Manag Care Pharm 2004; 10: 310–7; 2. Sin B & Togias A. Proc Am Thorac Soc 2011; 8: 106–14.
 Saluran pernapasan bagian atas dan bawah
menunjukkan perubahan inflamatori yang sama
(1) Inflamasi saluran napas atas
memperberat saluran napas
bawah dan sebaliknya1
(4) Pasien AR tanpa hiperreaktifitas
bronkus atau tanda lain asma :
(2) Mediator inflamasi yang
memiliki kadar eosinophil yang
bersifat lokal
tinggi pada saluran pernapasan INFLAMASI menimbulkan respon
bagian bawah mereka 4
inflamasi sistemik1,2

(3) Pasien asma memiliki kadar eosinophil

yang tinggi pada saluran pernapasan
bagian atas mereka walaupun tanpa gejala
nasal3
1. Togias A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 1171–83; 2. Fasano MB. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 18: 15–20; 3. Gaga M et al. Clin Exp Allergy 2000; 30: 663–9;
4. Braunstahl GJ et al. Am J Respir Care Med 2001; 164: 858–65.
 Perubahan Inflamasi
yang sama
Ditandai dengan:1,2
• Infiltrasi leukosit

• Melibatkan:
- Eosinofil
- Limfosit
- Makrofag Produksi dari:2,3
- Sel mast • Sitokin
• Leukotrien
• Mediator inflamasi

1. Meltzer EO et al. J Manag Care Pharm 2004; 10: 310–7; 2. Sin B & Togias A.
Proc Am Thorac Soc 2011; 8: 106–14; 3. Bourdin A et al. Thorax 2009; 64: 999–1004; 4. Image adapted from: de Groot
JC et al. ERJ Open Res 2015; 1: 00024–2015.
RHINITIS
ALERGI
PADA ANAK
 DEFINISI RHINITIS ALERGI
 Kondisi yang mengenai saluran pernapasan bagian atas1
 Inflamasi mukosa nasal yang ditandai oleh ≥2 gejala berikut
terjadi selama lebih dari 1 jam per harinya:1-3
Hidung meler
Hidung tersumbat
Bersin
Hidung gatal 10–25%
populasi negara barat menderita
AR2

1. Kariya S et al. Ann Otolaryngol Rhinol 2014; 1: 1001; 2. Dykewicz MS et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(2 Suppl 2): S103–15. 3. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2007. Full text ARIA documents and resources at:
www.whiar.org
“ Anak saya baik- baik saja… Cuma PILEK biasa
 Kapan Curiga Rhinitis Alergi?

 Clue:
 Dalam 1 tahun terakhir, apakah Anak Anda mengalami bersin-bersin,
atau hidung meler atau tersumbat SAAT ia tidak sedang flu??

 Gejala tipikal: hidung meler, bersin, bumpet/mampet, gatal

 Kadang disertai gejala okular (konjungtivitis) terutama jika pencetus
adl alergen outdor
 Kapan Curiga Rhinitis Alergi?
Gejala Sugestif RA Gejala yang biasanya
TIDAK berkaitan dengan RA
Terdapat 2 atau lebih gejala dibawah
selama > 1 jam setiap hari • Gejala unilateral
• Hidung berair • Hidung tersumbat TANPA gejala lainnya
• Bersin-bersin, bersifat paroksismal • Sekret hidung mukopurulent
• Hidung tersumbat • Rhinorrhea posterior (postnasal drip)
- Dengan sekret yg kental
• Hidung terasa gatal dengan atau tanpa - Dan ATAU Rhinorrhea anterior
konjungtvitis • Nyeri
• Mimisan berulang
• Anosmia

Klasifikasi dan nilai derajat keparahan

RUJUK untuk pelacakan etiologi
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Review article Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ( ARIA ) 2008 * Review Group : Prim Care.
2008;63:8–160.
 Pemeriksaan Fisik

Mouth Dennie Allergic Geographic

Breather Morgan Shiner Tounge
Lines

Pale
Dental Eczema Nasal
Oedematous
Maxillofacial Crease
turbinate
alteration
Klasifikasi Rinitis alergi
 GINA dan ARIA mendukung pendekatan yg
menyeluruh untuk ASMA dan RA

1. Global Initiative for Asthma (GINA) Global strategy for asthma management and prevention 2015. Available from: http://ginasthma.org [Accessed October 2016];
2. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2007. Full text ARIA documents and resources at: www.whiar.org [Accessed October 2016]; 3. Bourdin A et al. Thorax 2009; 64: 999–1004.
 Penatalaksanaan Rinitis Alergi

 Non farmakologis
 Menghindari faktor pencetus
 Farmakologis
 Pemberian obat-obatan berdasarkan klasifikasi rinitis alergi

Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Manajemen Rhinitis DIAGNOSIS RA Cek adakah ASMA??
Alergi ARIA 2008
GEJALA INTERMITEN GEJALA PERSISTEN

Ringan Sedang-Berat Ringan Sedang – Berat

Urutan sesuai preferensi

Kortikosteroid intranasal
• Antihistamin H1 Antihistamin H1 oral Antihistamin H1 atau LRTA**
oral atau Antihistamin H1 intranasal
• Antihistamin H1 dan/atau dekongestan
atau kortikosteroid intranasal* Lakukan penilaian pasien setelah 2-4
intranasal minggu
atau LRTA** (atau cromone)
dan/atau
• Dekongestan Pada rinitis persisten lakukan penilaian Mengalami perbaikan. Gagal
atau setelah 2-4 minggu
• LRTA** Tinjau ulang
Step down
Jika gagal: step up - diagnosis
dan lanjutkan - Kepatuhan
Jika ada perbaikan: lanjutkan selama 1 bulan
pengobatan - Dugaan adanya
selama 1 bulan infeksi
*total dosis dari kortikosteroid topikal harus dipertimbangkan jika digunakan ATAU penyebab lain
bersamaan dengan pengobatan asma
**secara khusus, untuk penderita asma Next >>>
Manajemen Rhinitis
Alergi ARIA 2008 Tinjau ulang diagnosis
Tinjau ulang kepatuhan
Dugaan adanya infeksi
atau penyebab lain

Tambahkan Rhinorrhea Hidung tersumbat

ATAU Tambahkan Tambahkan
Tingkatkan dosis Ipratroprium Dekongestan atau
kortikosteroid Kortikosteroid oral
Intranasal (Short term)

GAGAL
Menghindari alergen dan iritan
Jika ada konjungtivitis tambahkan:
Antihistamin H1 oral atau antihistamin H1 intraokular atau cromone intraokular
(atau saline)
Pertimbangkan imunoterapi spesifik
Bousquet J, Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160
Máspero JF, Rosenblut A, Finn A, Lim J, Wu W, Philpot E. Safety and efficacy of fluticasone furoate in pediatric patients
with perennial allergic rhinitis. Otolaryngol - Head Neck Surg. 2008;138(1):30–7.
 Treatment Day
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 EP

0
Pemberian FF nasal
Mean change from baseline

-0.5

-1
spray 1 kali sehari
-1.5 ditoleransi dengan
-2

-2.5
baik dan efektif
-3 untuk pengobatan RA
-3.5
FFNS 110 µg FFNS 55 µg Placebo
pada anak usia 2-11
-4

-4.5 tahun
-5

-5.5

Meltzer EO et al. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:279-86

 TAKE HOME MESSAGES
 RA dan Asma merupakan dua kondisi yang saling terkait
 RA yang menyertai asma ikut mempengaruhi outcome pengobatan asma
 RA merupakan komorbid tersering asma dan mempengaruhi derajat
keparahan asma
 Kortikosteroid intranasal telah lama digunakan sebagai terapi lini pertama
untuk kasus rhinitis
 KortikosteroisdIntranasal aman dan telah diapproved FDA untuk
digunakan pada populasi pediatric
TERIMA
KASIH
Q&A