Morning Report

Heart Failure

Oleh :
Roudatul Munawwaroh (21904101031)
Iqbal Aziz Pamungkas (21904101034)

Pembimbing:
dr. Sapto P.N, Sp.JP
Identitas Nama
Umur
: Tn. K
: 70 Tahun
Pasien Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Alamat : Krajan
Status Pernikahan : Menikah
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal pemeriksaan : 18 April 2021 pukul 11.00 WIB
ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak kumat-kumatan sejak ±2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada tanggal 11 April 2021
pukul 23.30 WIB dengan keluhan sesak kumat-kumatan sejak ±2 bulan yang lalu.
Sesak dirasakan pasien pada malam hari terutama saat tidur, sesak membaik
ketika menggunakan 3 bantal. Pasien merasa sesak walaupun sedang beristirahat
dan mengaku cepat lelah saat beraktivitas sehari-hari.
Pasien juga mengaku batuk ketika sesak. Batuk yang dialami pasien cenderung
berdahak namun tidak berdarah. Sesak dan batuk pada malam hari tersebut
membuat pasien sering terbangun dari tidurnya.
Pasien mengalami penurunan berat badan sejak 6 bulan terakhir. Terkadang
pasien merasakan dadanya berdebar-debar. Riwayat bengkak pada kedua kaki
disangkal. Penurunan nafsu makan dan perut kembung disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pernah mengidap TBC tahun 2016 yang tidak tuntas berobat. Selain
itu, pasien juga memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.

Riwayat Alergi : Obat (-), makanan (-), suhu (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Jantung : disangkal
Hipertensi : disangkal
Keluhan serupa (sesak) : Bapak & ibu pasien
Riwayat Kebiasaan
Merokok : 2 pack/hari namun sudah berhenti sejak 2 bulan yang lalu
Kopi : 2 cangkir/hari
Jamu : mengkonsumsi jamu pegal linu rutin jika tidak suntik anti
nyeri ke mantri
Olahraga :-
Makan minum : normal

Riwayat Pengobatan
Suntik anti nyeri ke mantri jika badannya terasa pegal-pegal, serta
mendapatkan obat antihipertensi & OAT namun tidak dihabiskan obatnya +
tidak pernah kontrol
Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
- Tanda Vital : TD 140/90 mmHg; Nadi 85x/menit;
RR 21x/menit; Suhu 36,50C; SpO2 96%
 KEPALA

• Bentuk: Simetris, Normosefal

• Nyeri tekan: ( - )
• Pulsasi: ( - )
• Mata (Pupil): bentuk bulat
isokor, ukuran 3mm/ 3 mm
• Reflek Cahaya: +/+
• Sikap : tegak, lurus
• JVP : tidak ada peningkatan
LEHER
Thoraks Cor/Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis kuat angkat lemah (ICS V MCL Sinistra)
Perkusi : Batas kanan atas : Linea parasternalis dextra ICS II
Batas kanan bawah : Linea parasternalis dextra ICS VI
Batas kiri atas : Linea parasternalis sinistra ICS II
Batas kiri bawah : ICS VII Anterior axilaris line
Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal dan reguler
Thoraks Pulmo

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)

Palpasi : Anterior Posterior
N N N N
N N N N
N N N N

Perkusi : Anterior Posterior

S S S S
S S S S
S S S S
Thoraks Pulmo

Auskultasi : vesikuler (+) , ronkhi (-), wheezing (-)

Anterior Posterior
V V V V
V V V V
V V V V
 Abdomen

Inspeksi : Simetris.
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : soefl, defans muskular (-), nyeri (-).

Ekstremitas

Akral : Hangat
Turgor : Normal
CRT : < 2 detik
Edema :
- Ekstremitas atas : -/-
- Ekstremitas bawah : -/-
Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 15,7 gr/dl 13.4 - 17.7
Eritrosit 5,47 juta/uL 4.0 - 5.5
Leukosit 11.800 ribu/uL 4,3 – 10,3

Trombosit 264.000 ribu/mm3 142 - 424

Hematokrit 49,1 % 40 - 47
Index Eritrosit pg/ml
MCV 89,7 fL 80 - 93
MCH 28,6 Pg 27 – 31
MCHC 31,9 % 32 – 36
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hitung Jenis Leukosit pg/dl

Basofil 0,7 % 0–1

Neutrofil 71,0 % 51 – 67

Limfosit 14,8 % 25 – 33

Eusinofil 2,7 % 0–4

Monosit 10,8 % 2–5

Kimia Darah

GDS 107 mg/dl <200

Fungsi Ginjal
Ureum 25 mg/dl 10 – 20

Kreatinin 0,78 mg/mL <1,2

Fungsi Hati

SGOT 32 u/l 0 – 40

SGPT 39 u/l 0 – 41

Sars – Cov 2 Rapid ANtigen Negatif Negatif

Natrium 143 Mmol/L 136-145

Kalium 3,7 Mmol/L 3,5-5,0

Klorida 101 Mmol/L 98-106

 Foto Thoraks

 Posisi : AP, Simetris, Inspirasi Cukup

 Soft tissue : Normal
 Bones : - Costae D/S = Normal
- ICS D/S = Normal
 Trachea : Di tengah
 Hillus : D/S = menebal dengan penarikan hilus kiri ke
atas
 Cor
 Site : normal
 Size : CTR <50%
 Shape : normal
 Kalsifikasi aorta (+)
 Hemidiafragma : kanan kiri mendatar
 Sudut costophrenicus : tumpul
 Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal. Tampak
fibroinfiltrat pada suprahiler kanan kiri dan parahiler kiri.
Paru tampak hyperaerated.
EKG

 Irama : sinus
 Frekuensi : 93x/m
 Axis : normal
 Gel.P : normal
 Interval PR : normal
 Kompleks QRS: normal
 Segmen ST: ST elevasi V3, V4,
V5, V6, aVF
 Gel.T : normal
Diagnosa :
Heart Failure + CPC

Diagnosa Banding :
PPOK
TB Paru
 Planning
Diagnosis

 Ekokardiografi
 Natriuretic Peptide
 BNP
 Planning
Terapi
Non-farmako :
 Pemantauan berat badan rutin
 Restriksi cairan 900 ml - 1,2 Liter/ hari
 Evaluasi TTV dan produksi urin

Farmakologi  O2 Nasal Kanul  3-4 lpm

 Ivfd  Normal Saline
 OMZ 1 x 40 mg
 Furosemid 2x1
 Cefoperazon 2x1
 Furtison 2x50
 Spironolakton 25-0-25 mg siang
 Digoxin 0-1-0
 Gabaxa 2x50 cc
 Captopril 3x25
Planning
KIE

KIE  Kepatuhan minum obat

 Diet rendah garam
 Cara mengatasi perburukan sesak nafas
 Kontrol berat badan
 Kontrol cairan masuk dan keluar
 Kontrol TD, nadi, dan pem. Fisik rutin di puskesmas
THANK YOU