LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK
Oleh : Wasilatus Sholehah - 192011101017
PEMBIMBING : dr. LELY MARTHA ULI, Sp. S
KSM ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD dr. SOEBANDI JEMBER
2021
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Madura
Alamat : Bangsalsari
Pekerjaan : Petani
Tgl pemeriksaan : 3 April 2021
Anamnesis
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak bagian kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kelemahan
anggota gerak bagian kanan secara tiba-tiba saat
pergi ke sungai sekitar pukul 09.00 (31/03/2021)
disertai bicara pelo. Sakit kepala (+), muntah (+),
penurunan kesadaran (-), kejang (-), riwayat
trauma (-), keluhan serupa sebelumnya (-),
Riwayat merokok (+)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan dan
obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita gejala
yang sama dengan pasien
Pemeriksaan Fisik (4/4/2021)
Status Interna Singkat

Keadaan Umum Kepala/Leher : (N)

Tanda-tanda vital Thorax : Cor (N)
TD : 180/100 mmHg Pulmo (N)
Abdomen : (N)
HR : 96x/menit, regular Ekstremitas
RR: 20 x/menit Akral hangat + | +
T : 36,7 ˚C + | +
Status Neurologis

Keadaan Umum Pemeriksaan nervus

Kesadaran : Compos mentis cranialis
Kuantitatif : GCS 456 N VII : Simetris
N IX : Tersedak (-)
Sistem vegetative N XII : Deviasi lidah (-)
- BAK : +
- BAB : -
Motorik dan sensorik
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status
Dextra Sinista Dextra Sinistra
Kekuatan 0 5 0 5
otot
Refleks ++ ++ ++ ++
fisiologis
Refleks + - - -
patologis
Sensoris + + + +
 Siriraj score dan gajah mada
Siriraj score score Gajah mada score

Compos mentis, Muntah (1), Nyeri Penurunan kesadaran -, nyeri kepala +,

kepala (+), diastolik 120, Atheroma(-) Babinski -

[0 x 2,5] + [1 x 2] + [1 x 2] + [120 x
0,1] – [0 x 3]-12 = 4
Berdasarkan tabel gajah maka
Siriraj score > 1 = pasien pasien mengalami stroke
mengalami stroke hemoragik perdaharan intraserebral
DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Hemiplegia Dextra

Diagnosa Topis : Hemisfer Cerebri Sinistra

Diagnosa Etiologis : Stroke hemoragik

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (31/03/2021)

PARAMETER HASIL RUJUKAN

Hemoglobin 14,4 13.5 – 17.5 gr/dL

Leukosit 8,6 4.5 - 11.0 x 109/L

Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
Hitung Jenis 2/-/-/82/9/7 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Hematokrit 37,7 41 % -53 %

Trombosit 176 150 - 450 109/L

Kreatinin serum 1.1 0.5-1.1 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang
CT Scan kepala
tanpa kontras (31/03/2021)

Kesan :
ICH di thalamus kiri
Terapi

• Head Up 30 derajat
• Infus PZ 20 tpm
• P/o
• Valsartan 80 mg 1-0-0
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Spironolacton 1x 25 mg
• KIE kepada keluarga pasien untuk membantu
memobilisasi, menjaga nutrisi dan meminta pasien untuk
menghindari faktor risiko (merokok)
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

NIHSS = 8 (Stroke Sedang)

Motorik lengan kanan (4) Tidak dapat digerakkan
Motorik kaki kanan (4) Tidak dapat digerakkan
TINJAUAN PUSTAKA
Stroke ▪ Stroke hemoragik merupakan salah satu
Hemoragik jenis patologi stroke akibat pecahnya
pembuluh darah intraserebral. Kondisi
tersebut menimbulkan defisit neurologis
yang muncul secara tiba tiba dan
seringkali diikuti peningkatan TIK
(neurologi UI, 2017)

▪ Stroke Hemoragik adalah suatu gangguan

organik otak yang disebabkan adanya
darah di parenkim otak atau ventrikel
(perdossi, 2011)
Faktor
Risiko Faktor • Hipertensi
Hemodinamik

• Lipohialinosis dan
Faktor mikroaneurisma
Anatomi • AVM
• Aneurisma vaskular

Faktor • Antikagulan, Antiplatelet

Hemostatik • Trombolitik, Hemofilia
 Epidemiologi

Riskesdas 2013 CVA INFARK

Sebanyak 1.236.835 Kematian terbanyak nomor

orang menderita stroke 3 di USA. 150.000 orang
meninggal tiap tahunnya

CVA INFARK DI INDONESIA

Kejadian non-hemoragik lebih sering

daripada stroke hemoragik yaitu 87%
Patofisiologi
▪ Stroke Hemoragik, terdapat
perdarahan langsung ke dalam
parenkim dan atau ventrikel otak.
▪ Mekanisme perdarahan diduga
karena kerusakan arteri-arteri kecil
intraserebral karena hipertensi
kronik
▪ Selain kerusakan parenkim karena
perdarahan langsung, dapat
ditemukan kerusakan karena
perdesakan struktur sekitar
perdarahan.
▪ Dapat ditemui kenaikan TIK.
Diagnosis
Anamnesis :
1. Onset: mendadak.
2. Gejala Prodormal: Gejala peningkatan TIK (muntah, sakit
kepala, penurunan kesadaran).
3. Gejala penekanan parenkim otak (perdarahan intraserebral):
hemiparese, hemiplegi, hipoestesi, gangguan otonom, afasia,
perubahan neurobehaviour.
4. Riwayat penyakit terdahulu dan obat - obatan.
Perbedaan Stroke Hemoragic dan Stroke Infark
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : TTV, Kepala Leher, Thorax, dan Abdomen
 Status neurologi :
 Kesadaran (GCS)
 Nervus Kranialis terutama VII, IX-X, dan XII
 Motorik meliputi kekuatan motorik, tonus otot, reflek
patologis (terutama babinski), dan reflek fisiologi
 Otonom; Sensorik
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi : CT-Scan, MRI
Darah Lengkap
EKG
Tatalaksana Umum
 Stabilisisasi jalan napas
 Stabilisasi hemodinamik dan Pengendalian TIK
 Pengendalian kejang dan antipiretik (jika diperlukan)
 Nutrisi dan pencegahan komplikasi
 Terapi medis lain
Stabilisisasi Jalan Napas dan Pernapasan

 Perbaikan jalan nafas dan bantuan ventilasi, seperti

pemasangan orofaring-tube pada pasien tidak sadar
 Pemantauan saturasi oksigen, saturasi oksigen
dipertahankan >94%, tidak disarankan pada pasien yang
tidak hipoksia
 Pemantauan secara terus-menerus, seperti status
neurologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, terutama
pasien dengan defisit neurologik yang nyata
Stabilisasi Hemodinamik dan TIK

 Memberikan cairan kristaloid IV untuk menghindari

hipotensi dan mempertahankan kondisi euvolemi (hindari
pemberian cairan hipotonik glukosa) agar perfusi sistemik
tetap baik.
 Pasien stroke infark berisiko edema serebral yang
menyebabkan peningkatan TIK sehingga
 Tinggikan posisi kepala 30 derajat
 Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35-40
mmHg). Hiperventilasi mungkin diperlakukan pada
tindakan operatif
 Manitol 0.25-0.50 gr/kgBB, selama > 20 menit, diulangi
setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310 mOsm/L
Pengendalian Kejang dan Pemberian Antipiretik
 Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena
5 – 20 mg, dilanjutkan fenitoin loading dose 15-20
mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50
mg/menit. Bila kejang belum teratasi, maka perlu
dirawat di ICU.
 Setiap penderita stroke yang disertai demam harus
diobati dengan antipiretik dan diatasi penyebabnya.
Asetaminofen 500mg - 650 mg bila suhu >38⁰C
Nutrisi dan Pencegahan Komplikasi

 Nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah fungsi menelan

baik. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran
menurun, diberikan melalui pipa nasogastrik.
 Mobilisasi dan penilaian untuk mencegah komplikasi seperti
aspirasi, malnutrisi, DVT, emboli paru, atau kontraktur.
 Hindari pemasangan kateter urin bila tidak ada indikasi
adekuat
 Untuk mencegah stress ulcer, pemberian NSAID
/kortikosteroid dan makanan/minuman yang iritatif
terhadap lambung perlu dihindari
Tatalaksana Medis Lain
 Jika tidak ada komorbid, TD diturunkan sekitar 15% dalam
24 jam pertama setelah awitan apabila TDS >220 mmHg
atau TDD >120mmHg. Pada pasien stroke iskemik akut
yang akan diterapi trombolitik rtPA, tekanan darah
diturunkan hingga TDS <185 mmHg dan TDD <110 mmHg.
 TD harus dipantau hingga TDS <180 mmHg dan TDD <105
mmHg selama 24 jam setelah pemberian rtPA.
 Penurunan TDS sampai 140mmHg dengan obat
antihipertensi seperti:
 Nikardipin (CCB) 5mg/jam sbg dosis awal, dinaikkan 2,5mg/jam setiap
5-15mnt. Dosis maksimum 15mg/jam
 Labetalol (BB) diberikan dosis intermitten 10-20mg IV dalam 1-2mnt,
boleh diulang 1kali
 Enalapril (ACEI) 0,625-1,2mg IV setiap 6 jam
 Diltiazem (CCB) 5 mg/jam IV, 2,5 mg/15mnt
Tatalaksana Medis Lain
 Gula darah target antara 140 – 180 mg/dL. Hiperglikemi
(>180 mg/dL) diterapi dengan titrasi insulin. Hipoglikemi
(< 50 mg/dL) pada pasien sadar beri glukosa 15-20 gr (2-3
sendok makan) dilarutkan air. Saat pasien tidak sadar,
berikan D20% 50cc atau D40% 25cc.
 Analgesik dan antiemesis jika diperlukan
 H2 antagonis jika ada indikasi perdarahan lambung
Koreksi 1.Setiap pasien perdarahan intrakranial
koagulopati diperiksa hemostasis, PT (INR), aPTT dan
hitung trombosit.
2.Peningkatan INR >> Vitamin K 5-10 mg IV
3.Defisiensi faktor pembekuan darah >> Fresh
frozen plasma (FFP) 2-6 unit
Indikasi Tindakan operatif, dengan indikasi
▪ Hematom cerebellar dengan diameter > 3cm
operasi yang disertai penekan-an batang otak dan atau
hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel
▪ Pasien dengan perdarahan serebrum yang
mengalami perburukan kondisi neurologis,
atau mengalami kompresi batang otak,
dan/atau hidrosefalus
▪ Perdarahan dengan kelainan AVM
▪ Perdarahan lobaris yang terletak di dekat
korteks (<1 cm) pada pasien berusia <45 th
dengan GCS >8
▪ Outcome terbaik didapatkan bila pembedahan
dilakukan pada 21 jam pertama
The National Institutes
of Health Stroke Scale
(NIHSS)
FISIOTERAPI
Latihan Ekstremitas Superior

 Pasien tidur telentang

 Terapis di samping bed dekat dengan sisi yang sakit
 Terapis memegang tangan pasien yang lumpuh, satu
tangan terapis memegang diatas pergelangan pasien dan
tangan yang satunya mengenggam tangan pasien dari sisi
jari kelingking yang lumpuh kemudian terapis
menggerakkan jari-jari pasien dengan membuka dan
menutup (mengenggam dan membuka) jari-jari secara
bersamaan, kemudian menggerakkan pergelangan tangan
pasien kearah fleksi, ekstensi pergelangan tangan
Latihan pasif pada bahu, posisi pasien masih tidur
terlentang, tangan terapis memegang pergelangan
tangan pasien dan memegang pada siku sebagai
stabilisasi, gerakan yang dilakukan adalah ekstensi
lengan atas dengan siku tetap lurus, gerak abduksi dan
adduksi setelah itu siku pasien difleksikan.
Latihan Ekstremitas Inferior
Posisi pasien tetap tidur terlentang dan terapis berada
disamping pasien dekat dengan sisi yang lumpuh. Terapis
memegang jari jari pasien kemudian secara bersamaan
digerakkan, dilanjutkan dengan gerakan inversi dan eversi
serta gerak plantar fleksi dan dorsal fleksi pergelangan kaki.
Latihan gerak pasif pada sendi lutut dan sendi panggul, satu
tangan terapis memegang tumit pasien yang lumpuh sedangkan
tangan yang satunya memegang dibawah lutut, kemudian terapis
menggerakkan tungkai kearah fleksi dan ekstensi panggul
disertai dengan fleksi dan ekstensi pada sendi lutut kemudian
menggerakkan abduksi dan adduksi.
Daftar pustaka
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset kesehatan dasar. Jakarta: Kementerian
Kesehatan RI; 2013.

Indonesia, P.D.S.S., 2016. Panduan praktik klinis neurologi. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia

Ikatan Dokter Indonesia. 2017. Panduan Ketrampilan Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Layanan Primer.
Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia

Kementerian Kesehatan. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Stroke.

M. Baerh., M. Forotscher. 2016. Diagnosis Topik Neurologi DUUS. EGC

H. Royden., 2012. Netter’s Neurology 2nd Edition. Elsevier.

Thank You