Asuhan keperawatan

kala 3
OLEH :
 RIDHA TIOMANTA P (1710711128)
 ANGGI DWI PRASETYO (1710711136)
DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT
DOENGES & MOORHOUSE, 2001
1. Risiko kekurangan volume cairan dengan kurang/pembatasan masukan oral, muntah,
diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan
lahir, tertahannya fragmen plasenta.
2. Risiko cedera dengan posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan pelepasan
plasenta, profil darah abnormal
3. Risiko perubangan proses keluarga dengan terjadinya transisi 9penambahan anggota
keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab)
4. Kurang pengetahuan berkenaan dengan proses persalinan berhubungan dengan kurang
informasi
5. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, agens cedera fisik
6. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sumber daya tidak adekuat
KASUS
Ny. Y usia 26 tahun G1 P0 A0 telah melahirkan bayi dan plasenta 20 menit
yang lalu. Saat ini ibu mengatakan dia merasakan nyeri pada perutnya, ia juga
berkata mengeluarkan darah yang banyak divagina. Dia terlihat meringis dan
gelisah. Kemudian dilakukan pemeriksaan pada ny.Y, didapatkan hasil: TD:
90/70 mmHg, RR: 15x/menit, nadi: 90x/menit, suhu: 38° C, Hb: 8.5gr/dl,
TBJ: 4100gram, kontraksi uterus lemah kadang uterus tidak
teraba(menghilang dari adomen), hasil periksa dalam teraba fundus uteri,
kesadaran ibu mulai menurun, perdarahan 600ml. Ny. Y terlihat melindungi
bagian perutnya.
Data Fokus
DS (Data Subjektif) DO (Data Objketif)
1. Pasien mengatakan merasakan nyeri pada perutnya 1. Pasien terlihat meringis dan gelisah
2. Pasien mengatakan mengeluarkan darah yang 2. G1 P0 A0
banyak divagina. 3. TD: 90/70 mmHg
4. RR: 15x/menit
5. Nadi: 90x/menit
6. Suhu: 38°C
7. TBJ: 4100gram
8. Hb: 8.5gr/dl
9. Kontraksi uterus lemah kadang uterus tidak
teraba(menghilang dari adomen)
10. Hasil periksa dalam teraba fundus uteri
11. Kesadaran ibu mulai menurun
12. Perdarahan 600ml
13. Pasien terlihat melindungi bagian perutnya.
 Analisa Data
Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
1. DS : Risiko kekurangan volume Kehilangan volume cairan aktif
1) Pasien mengatakan mengeluarkan darah cairan (Nanda 2018; hal.
banyak divagina 182; Domain 2; kode
diagnosis 00028)
2. DO :
1) TD: 90/70 mmHg
2) RR: 15x/menit
3) Nadi: 90x/menit
4) Suhu: 38°C
5) Kontraksi uterus lemah kadang uterus tidak
teraba(menghilang dari adomen)
6) Hasil periksa dalam teraba fundus uteri
7) Kesadaran ibu mulai menurun
8) Perdarahan 600ml
 Analisa Data
Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
1. DS : Risiko perdarahan (Nanda Komplikasi pascapartum
1) Pasien mengatakan mengeluarkan darah 2018; hal. 408; Domain 11;
banyak divagina kode diagnosis 00206)

2. DO :
1) TD: 90/70 mmHg
2) RR: 15x/menit
3) Nadi: 90x/menit
4) Suhu: 38°C
5) Kontraksi uterus lemah kadang uterus tidak
teraba(menghilang dari adomen)
6) Hasil periksa dalam teraba fundus uteri
7) Kesadaran ibu mulai menurun
8) Perdarahan 600ml
 Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
1. DS : Nyeri Akut (Nanda 2018 Agens cedera fisik
1) Pasien mengatakan merasakan nyeri pada hal. 445; Domain 12; kode
perutnya diagnosis 00132)

2. DO :
1) Pasien terlihat meringis
2) Pasien terlihat gelisah
3) Pasien terlihat melindungi bagian perutnya.
 Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
1. DS : Gangguan rasa nyaman Sumber daya tidak adekuat
1) Pasien mengatakan merasakan nyeri pada (Nanda 2018 hal. 442;
perutnya Domain 12; kode diagnosis
000214)
2. DO :
1) Pasien terlihat meringis
2) Pasien terlihat gelisah
3) Pasien terlihat melindungi bagian perutnya.
 No Diagnosa Keperawatan NOC
1. Risiko perdarahan Setelah perawat melakukan tindakan
1x24 jam, masalah keperawatan
risiko perdarahan dapat teratasi.
Dengan kriteria hasil :
1. Keseimbangan cairan (NOC.
Hal 148)
 Kehilangan darah yang terlihat
(skala 4-> skala 5)
 Perdarahan paska pembedahan
(skala 4-> skala 5)
 Penurunan tekanan darah sistol
(skala 4-> skala 5)
 Penurunan tekanan darah
diastolik (skala 4-> skala 5)
NIC
1. Perawatan daerah (area) sayatan
- Periksa daerah sayatan terhadap
kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda
dehiscence atau eviserasi
- Monitor proses penyembuhan di daerah
sayatan
- Monitor sayatan untuk tanda dan gejala
infeksi
- Arahkan pasien bagaimana cara
merawat luka insisi selama mandi
- Arahkan pasien dan/atau keluarga cara
merawat luka insisi, termasuk tanda-
tanda dan gejala infeksi
No Diagnosa keperawatan Noc
2. Nyeri akut Setelah perawat melakukan tindakan
1x24 jam, masalah keperawatan nyeri
akut dapat teratasi.
Dengan kriteria hasil :
1. Kontrol Nyeri (NOC hal. 247)
 Mengenali kapan nyeri terjadi (skala
4-> skala 5)
 Menggunakan tindakan
pencegahan(skala 4-> skala 5)
 Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan(skala 4-> skala 5)
 Melaporkan perubahan terhadap
gejala nyeri pada psofesional
kesehatan(skala 4-> skala 5)
Nic
1. Manajemen Nyeri
• Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intesitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
• Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
• Dukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

3. Gangguan rasa nyaman Setelah perawat melakukan tindakan 1x24 jam, 1. Terapi relaksasi
masalah keperawatan defisiensi pengetahuan
dapat teratasi.
Dengan kriteria hasil :
1. Status kenyamanan (NOC hal.528)
1) Kesejahteraan psikologis (skala 4-> skala
5)
2) Dukungan sosial dari keluarga (skala 4->
skala 5)
3) Dukungan sosial dari teman-teman (skala
4-> skala 5)
4) Kehidupan spiritual (skala 4-> skala 5)
5) Kontrol terhadap gejala (skala 4-> skala 5)
- Dorong pasien untuk mengambil
posisi yang nyaman
- Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya
relaksasi, misalnya bernapas
dalam, menguap, pernapasan
perut, atau bayangan yang
menenangkan
Implementasi & Hasil
Tanggal Jam No Dx Implementasi Paraf

27 Agustus 12.15 1 - Monitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi

2018 Hasil : luka pada pasien tidak menimbulkan tanta-tanda infeksi

-Arahkan pasien bagaimana cara merawat luka insisi selama mandi

Hasil : pasien telah mengetahui informasi mengenai cara merawat luka
insisi selama mandi

-Arahkan pasien dan/atau keluarga cara merawat luka insisi, termasuk

tanda-tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien telah mengetahui informasi mengenai cara merawat luka
insisi, termasuk tanda-tanda dan gejala infeksi

12.40 2 -Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,

karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intesitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
Hasil.
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada area yang dijahit (perineum)
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
 Tanggal Jam No Dx Implementasi Paraf

- Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
Hasil : pasien telah memahami informasi tentang nyeri

- Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu

penurunan nyeri
Hasil : pasien tidur siang selama 4 jam

- Dorong pasien untuk mengambil posisi yang nyaman

27 Agustus 13.00 3 Hasil : pasien memilih posisi telentang
2018
- Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi,
misalnya bernapas dalam, menguap, pernapasan perut, atau
bayangan yang menenangkan
Hasil : pasien tampak sedang melakukan nafas dalam
Evaluasi

 S : - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 5 menjadi 3

 O : - Klien terlihat rileks dan segar
- Klien sudah bisa ke kamar mandi sendiri tanpa bantuan
-TD : 115/80
S : 36,5 C
N : 88x/mnt
 A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
 P : Lanjutkan memonitor adanya nyeri berulang
• S : - Klien mengatakan rasa haus berkurang 2
• O : - Membran mukosa mulut pasien lembab
• -turgor kulit elastis
• -denyut nadi adekuat
• A : Masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagian
• P : Intervensi dilanjutkan

S : - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 5 3

menjadi 3
O : - Klien terlihat rileks dan segar
- Klien tampak
- A : Masalah gangguan rasa nyaman teratasi sebagian
- P : Intervensi dilanjutkan