LAPORAN KASUS

NSTEMI

Disusun Oleh : Optaviana

NPM : 1102014207

Pembimbing : dr. Rido Adrianto Sukaton, Sp. JP

 

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PASAR

REBO
 
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
 
JAKARTA 2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. S
Usia 68 Tahun
Alamat Kramat Jati, Jakarta Timur
Jenis kelamin Perempuan
Ruang Rawat ICCU
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir SMA
Agama Islam
Tanggal Masuk RS 17 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan 19 Desember 2018
 ANAMNESIS
(AUTOANAMNESIS DAN ALLOANAMNESIS)

Keluhan utama :
Sesak napas yang memberat sejak 4 jam sebelum
masuk rumah sakit  

Keluhan Tambahan :
Keluhan sesak napas disertai dengan nyeri dada kiri
yang hilang timbul sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 JAM SMRS

• Sesak napas (Sesak dirasakan seperti

terasa berat di dada, sehingga sulit 1 HARI SMRS
bernapas dan sesak dirasakan terus-
menerus )
• Sesak timbul setelah pasien • Nyeri dada (seperti ditusuk-
melakukan aktivitas ringan dan saat tusuk, hilang timbul dan
pasien berbaring terlentang baik pada menjalar ke lengan kiri)
malam hari maupun siang hari
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Diabetes Penyakit
Hipertensi
Melitus Jantung
(+)
(+) (+)

Riwayat
Penyakit
alergi obat
paru – paru Asma(-)
dan
(-)
makanan (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Diabetes
melitus(+)

Penyakit
Hipertensi(
Jantung
+)
(+)
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT

Pasien selama ini sedang mengkonsumsi obat

amlodipine 1 x 10 mg, obat penurun gula darah insulin 3
x 5 unit dan lantus 10 unit.
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis (CM) GCS E : 4 V:5 M:6
Tekanan darah : 120/85 mmHg
Nadi : 72 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Suhu : 36,6 C
Pernapasan : 20 x/menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 20,8 kg/m2, normo weight
 
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Normocephal
Simetris
Kulit Muka : Normal
Warna : Coklat Sawo
Matang
Pucat : Tidak ada
Mata
Jaringan parut : Tidak ada
Eksofthalmus : Tidak ada
Turgor : Baik
Enopthalmus : Tidak ada
Edema kelopak : Tidak ada
Konjungtiva anemis : +/+
Sklera ikterik : -/-
 PEMERIKSAAN FISIK

Telinga Leher
Pendengaran : Baik Trakhea : Tidak deviasi
Darah & cairan : Tidak ditemukan Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Mulut
Trismus : Tidak ada
Bau Pernapasan : Tidak ada
Faring : Dalam batas normal
Lidah: Lidah tidak kotor, tidak deviasi
Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
Tonsil : T1-T1
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris pada keadaan statis dan dinamis
kanan kiri. Tidak terlihat luka, kulit
kemerahan atau penonjolan.
Palpasi : Tidak teraba kelainan dan
masa pada seluruh lapang paru. Fremitus
taktil dan vokal simetris bilateral.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi: Terdengar suara napas dasar
vesicular (+), suara tambahan ronkhi -/-
wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi :
• Batas jantung kanan di ICS 4
linea parasternalis dextra
• Batas jantung kiri di ICS 5 di
linea axilaris anterior sinistra
• Batas pinggang jantung di ICS 3
linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II
regular, gallop (-), murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Ekstremitas

Inspeksi: Buncit simetris

• Akral hangat pada ekstremitas atas
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh dan bawah kanan kiri
kuadran, shifting dullness (-)
• Edema pada ekstremitas bawah
Palpasi :Supel (+), nyeri tekan (-), tidak
teraba pembesaran lien maupun hepar. kanan dan kiri tidak ditemukan
• CRT <3”
 
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium pada tanggal 22 November 2018 di RSUD Pasar Rebo

Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10.9 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 33 32-47 %
Leukosit 10.00 3.6 – 11.00 103/µL
Eritrosit 3.8 3.8-5.2 juta/µL
Trombosit 346 150 – 440 ribu/µL
Kimia Klinik
SGOT (AST) 27 0-35 U/L
SGPT (ALT) 24 0-35 U/L
Troponin I Kuantitatif 1.38 0.00-0.02 ng/mL
Ureum darah 52 20-40 mg/dl
Kreatinin darah 1.09 0.35–0.93 mg/dl
eGFR 53.1   mL/min/1.73
Glukosa Darah Sewaktu 358 <200 mg/dl
Gas Darah + Elektrolit
pH 7.224 7.370 – 7.400  
p CO2 40.9 33.0 – 44.0 mmHg
p O2 182.0 71.0 – 104.0 mmHg
HCO3- 16.3 22.0 – 29.0 mmol/L
TCO2 18 19 – 24 mmol/L
BE ecf -9.9    
BE (B) -10.30 -2 - +3 mmol/L
Saturasi O2 98.6 94.0 – 98.0 %
Natrium (Na) 145 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 4.2 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 110 98 – 108 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Interpretasi EKG:
Irama : sinus
HR 90x/menit, ireguler
Axis : normoaxis
Abnormalitas gelombang : pada v2 dan v3 ditemukan T
inverted
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX

Kesan :
Kardiomegali
 RESUME
Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan keluhan dyspnea sejak 4 jam sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan tertindih beban disertai dengan tipical chest pain. Pasien memiliki
riwayat CAD 1 bulan yang lalu dan sudah dipasang ring 1 buah. Keluhan nyeri ulu hati disangkal.
Keluhan demam disangkal. BAK dalam batas normal, BAB dalam batas normal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kepala normocephale, conjungtiva anemis pada ODS,
telinga, hidung dan tenggorokan dalam batas normal, leher dalam batas normal, paru dalam batas
normal, pada jantung ditemukan batas jantung kiri di ICS 5 di linea axillaris anterior sinistra,
abdomen dalam batas normal, dan ekstremitas dalam batas normal.

Sedangkan pada pemeriksaan penunjang laboratorium hasil yang di dapat adalah anemia,
troponin I kuantitatif yang meningkat, ureum dan kreatinin darah meningkat, gula darah sewaktu
meningkat dan pada pemeriksaan gas darah ditemukan asidosis metabolik belum terkompensasi.
Sedangkan, pada pemeriksaan rontgen thorax didapatkan kardiomegali dan pada pemeiksaan
EKG didapatkan kesan irama sinus, HR 90x/m, ireguler dan terdapat T inverted pada V2 danV3.
 
 PENGKAJIAN MASALAH

• Konjungtiva anemis
• Sesak
• Nyeri dada
• Gula darah sewaktu yang meningkat
DIAGNOSIS BANDING DAN DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING

• NSTEMI,
• CAD,
• CHF
• Anemia,
• DM tipe II
 TATALAKSANA
Terapi non – farmakologi
  Istirahat tirah baring
 Pasang keteter urin
 O2 4 L/menit

Terapi Farmakologi

• Lasix 2 ampul
• Gliseril trinitrat (nitrokaf) 2x 2.5 mg caps
• Aspilet 160 mg selanjutnya Aptor 1x 100gr
• Clopidogrel 300 mg selanjutnya 1 x 73 tab
• Anixdra 1 x 2.5
• Amlodipin 1 x 5 mg
• Simvastatin 1 x 20 mg
PROGNOSIS

Ad vitam Dubia ad bonam

Ad functionam Dubia ad bonam

Ad sanactionam Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
Today’s Topic
Definisi
Faktor
Resiko

Tatalaksan
a
NSTEMI Patofisiologi

Diagnosis
Manifestas
i Klinis
DEFINISI

Menurut PERKI 2016 NSTEMI adalah sindroma

klinik yang disebabkan oleh oklusi parsial atau
emboli distal arteri koroner,tanpa elevasi segmen
ST pada gambaran EKG.
 FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang tidak dapat Faktor resiko yang dapat

dimodifikasi dimodifikasi

• Merokok
• Usia • Hiperlipidemia
• Jenis Kelamin • Hipertensi
• Riwayat keluarga dengan • Diabetes Melitus
penyakit jantung koroner • Obesitas
FAKTOR PREDISPOSISI

Hipertensi

Anemia

Kerja fisik / olahraga

PATOFIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejala umum infark miokard adalah nyeri dada

retrosternal. Pasien sering mengeluh rasa ditekan atau
dihimpit, yang lebih dominan dibanding rasa nyeri. Keluhan-
keluhan yang mengarah pada infark miokard antara lain rasa
tekanan yang tidak nyaman, rasa penuh, diremas, atau nyeri
dada retrosternal dalam beberapa menit, sehingga penderita
memegang dadanya atau yang lebih dikenal sebagai Levine sign,
yang merupakan tanda khas untuk penderita pria, nyeri dada yang
disertai rasa sempoyongan, mau jatuh, berkeringat, atau mual
muntah (khas untuk infark miokard inferior), sesak napas
yang tidak dapat dijelaskan, yang dapat terjadi dengan atau
tanpa nyeri dada
 DIAGNOSIS

Menurut World Heath Organization (WHO) dan American Heart Association

(AHA), diagnosis infark miokard dapat ditegakkan jika didapatkan 2 atau
lebih dari 3 kriteria, yaitu :
• Terdapat gejala infark yang khas (nyeri dada yang khas)
• Perubahan dari gambaran elektrokardiografi (EKG)
• Peningkatan biomarker jantung
 PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi umum pasien infark miokard dapat pucat, berkeringat

banyak, atau gelisah. Nadi dapat berupa aritmia, bradikardi, atau
takikardi.
 ELEKTROKARDIOGRAFI

Pada NSTEMI temuan EKG dapat normal, ST depression,

T flat, atau T inversion, oleh karena itu diperlukan
pemeriksaan serial untuk melihat dinamika perubahannya.
Perbedaan NSTEMI dan Unstable Angina Pectoris adalah
pada hasil pemeriksaan biomarker jantung.
 LABORATORIUM
Reaksi nonspesifik terhadap lesi miokard adalah leukositosis PMN yang dapat terjadi dalam
beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap selama 3-7 hari. Leukosit dapat mencapai
12.000-15.000/uL.

Kriteria biomarker jantung untuk mendiagnosis MI : 8

CK-MB meningkat secara serial dan kemudian turun dengan perbedaan dua hasil pemeriksaan
lebih dari 25%
CK-MB 10 – 13 U/L atau lebih dari 5% dari total aktivitas CK
Pada dua pemeriksaan berbeda waktu minimal 4 jam didapatkan peningkatan aktivitas CK-
MB lebih dari 50%
Pada satu pemeriksaan CK-MB didapatkan peningkatan dua kali lipat nilai normal
Lebih dari 72 jam didapatkan peningkatan Troponin T atau I, atau LDH-1 > LDH-2
Klasifikasi Killip digunakan pada penderita infark miokard akut, dengan
pembagian sebagai berikut:
Derajat I : tanpa gagal jantung
Derajat II : Gagal jantung dengan ronki basah halus di basal paru, S3 gallop dan
peningkatan tekanan vena pulmonalis
Derajat III: Gagal jantung berat dengan edema paru seluruh lapangan paru.
Derajat IV: Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan darah sistolik < 90
mmHg) dan vasokonstriksi perifer (oliguria, sianosis dan diaforesis).
 TATALAKSANA
Fase akut di IGD

a. Bed rest total

b. Oksigen 2-4L/menit
c. Pemasangan IV FD
d. Obat-obatan :
- Aspilet 160mg kunyah
- Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak rutin
mengkonsumsi clopidogrel) berikan 300 mg atau Ticagrelor
180 mg
- Nitrat sublingual 5mg, dapat diulang sampai 3 (tiga) kali
jika masih ada keluhan, dilanjutkan Nitrat iv bila keluhan
persisten
- Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dada
 TATALAKSANA
Fase akut di IGD

- Pasien dengan peningkatan enzim jantung

e. Monitoring jantung
f. Stratifikasi risiko di IGD untuk
menentukan strategi invasif.
- Pasien risiko sangat tinggi sebaiknya
dikerjakan PCI dalam 2 jam dengan
mempertimbangkan ketersediaan
tenaga dan fasilitas cathlab. Kriteria
risiko sangat tinggi bila terdapat salah
satu kriteria berikut:
o Angina berulang
o Syok kardiogenik
o Aritmia malignant (VT, VF,TAVB)
o Hemodinamik tidak stabil
namun tanpa kriteria risiko sangat tinggi di
atas, dirawat selama 5 hari dan dapat
dilakukan PCI saat atau setelah pulang dari
rumah sakit dengan mempertimbangkan
kondisi klinis dan ketersediaan tenaga dan
fasilitas cathlab.
- Pasien tanpa perubahan EKG dan
kenaikan
enzim, dilakukan iskemik stress test:
Treadmil ltest, Echocardiografi Stress test,
Stress test perfusion scanning atau MRI.
Bila iskemik stress test negatif, boleh
dipulangkan.
 TATALAKSANA
Fase Perawatan Intensif di CVC (2x24 jam)
a. Obat-obatan:
 Simvastatin 1x20-40mg atau Atorvastatin 1x20-40mg atau rosuvastatin 1 x 20 mg jika
kadar LDL di atas target
 Aspilet 1x80-160 mg
 Clopidogrel 1x75mg atau Ticagrelor 2x90mg
 Bisoprolol 1x5-10mg jika fungsi ginjal bagus, atau Carvedilol 2x 12,5 mg jika fungsi ginjal
menurun, dosis dapat di uptitrasi; diberikan jika tidak ada kontra indikasi
 Ramipril 1 x 10 mg atau Lisinopril 1x 10, Captopril 3x25mg atau jika LV fungsi menurun
EF <50% dan diberikan jika tidak ada kontra indikasi
 Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obat golongan ARB: Candesartan 1
x 16, Valsartan 2x80 mg
 Obat pencahar 2xIC (7) Diazepam 2x5 mg
 Heparinisasi dengan:
 UF heparin bolus 60 Unit/kgBB, maksimal 4000 Unit, dilanjutkan dengan dosis rumatan
12 unit/kgBB maksimal 1000 Unit/jam atau Enoxaparin 2x60 mg SC (sebelumnya dibolus 30
mg iv di UGD) atau Fondaparinux 1x2,5 mg
SC.
 TATALAKSANA
Fase Perawatan Intensif di CVC (2x24 jam)

b. Monitoring kardiak
c. Puasa 6 jam
d. Diet jantung I 25-35 kkal/KgBB/24jam
e. Total cairan 25-35 cc/KgBB/24jam
f. Pemeriksaan profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL,
trigliserid) dan asam urat
 TATALAKSANA
Fase perawatan biasa

a. Sama dengan langkah 2 a-f (diatas)

b. Stratifikasi Risiko untuk prognostic sesuai skala
prioritas pasien (pilih salah satu) :
Treadmill test, Echocardiografi Stress test, Stress test
perfusion scanning atau MRI
c. Rehabilitasi dan Prevensi sekunder