SIDANG KOLABORASI

ASUHAN KEPERAWATAN
NY.Y DENGAN DIAGNOSA
HALUSINASI
Oleh Tim : Keperawatan
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y Tanggal Dirawat: 11 Januari 2020
Umur : 33 Tahun Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2020
Pendidikan : S1 Ruang Rawat : 23 E/D-II
Agama : Kristen Sumber Informasi :Klien, keluarga, RM
Status : Menikah
Alamat : Malang
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : 1144xxx

WOODGROVE 2
BANK
ALASAN MASUK
• Data Primer
Pasien mengatakan datang dengan keluhan sakit perut dan sakit punggung
• Data Sekunder
Keluarga pasien mengatakan pada pasien datang dengan keluhan sakit perut,
punggung, dan sakit pinggang yang tidak tertahankan dan masuk ruang 22.
Pasien kemudian di pindahkan ke ruang 23E di karenakan pasien berteriak-
teriak sehingga mengganggu pasien lain
• Rekam Medis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut dan punggung,

WOODGROVE 3
BANK
 Juli-Agutus
PREDISPOSISI PRESIPITASI
2019.
• 2005 • 1 Mei 2014 • Des 2018 • Jan 2019 • Juli 2019 • Sep 2019 • 19 Des 2019 • 14 Jan 2020

• Sakit 1.Masuk 1.Masuk RSSA

1.Pasien menikah 1.Pasien 1.Pasien MRS
lambung namun tidak di RSSA pasien pasien masuk
1.Pasien 1.Pasien resign MRS di IGD Panti
restui orang tua
2.Pasien pindah
terdiagnosa
DM type 1
dari
pekerjaannya
Panti
nirmala
nirmla dan
dirujuk ke
masuk
ruang 22
di di ruang 22
2.Dipindahkan ET
ke ruang 23 E
agama dari
kristen ke islam
2.Sering
masuk RS
karena
penyakitnya
± 4 kali, RSSA karena
penyakit DM
1.Masuk
RSSA pasien IO
3.Pasien dan dan masuk di
suami sempat
Panti
waluyo Depresinya ruang 22 LO
tinggal di rumah 2.Di RSSA
suami
4.Pasien sering
pasien masuk
di ruang 22
1.Masuk
RSSA pasien
GI
1.Pasien
ditinggal suami masuk di
hampir
bekerja di ruang 25
setiap
Surabaya bulan
5.Suami pasien MRS
pulang seminggu Panti
sekali waluyo ±
6.Pasien tinggal 5 kali
dengan orang tua
pasien
7.Pasien kembali
beragama kristen
WOODGROVE 4
BANK
HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti/terdekat:
Pasien mengatakan orang yang dekat dengannya adalah suami dan orang terdekat
dikeluarganya adalah tantenya karena enak diajak bicara.
Keluarga pasien mengatakan sebelum menikah pasien dekat dengan ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Pasein mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok apapun sebelum dan
sesudah menikah
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengikuti kegiatan apapun baik
sebelum dan sesudah menikah, pasien hanya ikut merayakan acara tetangga.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Pasien mengatakan senang ketika bekerja dan bertemu teman sebelum sakit.
Pasien tidak kooperatif
Keluarga mengatakan sebelum sakit tidak ada hambatan dalam bersosialisasi
dengan orang lain. Pasien ramah kepada tetangga sekitar.

WOODGROVE 5
BANK
SPIRITUAL

a. Nilai dan keyakinan b. Kegiatan ibadah c. Konflik nilai

• Pasien beragama kristen, • Sebelum bekerja pasien rajin • Pasien berpindah-pindah

namun masuk islam ketika beribadah ke gereja, namun agama
menikah dengan suaminya. setelah bekerja dan menikah
Setelah menikah pasien karena kesibukannya pasien
tinggal bersama kedua orang jarang ke gereja
tuanya dan adiknya dan
kembali beragama kristen.
• Keluarga pasien mengatakan
bahwa perilaku yang
diderita pasien karna ada
yang merasukinya
WOODGROVE 6
BANK
 STATUS MENTAL
1. Penampilan
• Berpakaian
 Tidak rapi
• Penampilan Fisik
1. Rambut : Kurang rapi, lepek, bau
2. Mata : Conjungtiva anemis
3. Hidung : Simetris, ada sedikit kotoran di hidung
4. Gigi : Kurang bersih, gigi berlubang
5. Nafas : Bau
6. Telinga : Kurang bersih, ada serumen
7. Kuku : Panjang dan bersih
8. Aksilla : Basah, dan bau
9. Tangan : Terpasang infus NS 20 tpm
10. Kaki : tidak ada masalah
11. Status nutrisi : IMT : 15,43 (Berat badan kurang) – Normal : 18,5-22,9

2. Kesadaran
• Kuantitatif
 Compos mentis GCS 456
• Kualitatif
 berubah

Relasi: pasien kurang mampu berinterkasi dengan orang lain .

Limitas : pasien menjaga jarak dengan orang lain dan kurang kooperatif
Penilaian terhadap realita klien mengetahui ia dirawat di rumah sakit karena sakit dm, pasien tidak memahami jika ia
mengidap gangguan jiwa WOODGROVE 7
BANK
 STATUS MENTAL
3. Tidak ada masalah Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang

4. Pembicaraan
 Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: ketika ditanya pasien mampu menjawab namun kurang kooperatif. pasien berbicara dengan volume suara
kecil, intonasinya kurang, pelafalan jelas dengan tempo, intensitas bicaranya jarang

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gaduh Gelisah Katatonik

Jelaskan: Pasien terlihat gelisah, dan apabila gelisah kaki pasien bergerak-gerak dengan cara digesek-gesekkan

6. Afek dan Emosi

Jelaskan: Saat diajak berbicara pasien menjawab, setelah ditanya ada masalah atau tidak di keluarga pasien
menghindar dan mengeluh punggungnnya sakit. Pasien kurang kooperatif.

WOODGROVE 8
BANK
STATUS MENTAL
7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran :
Pasien mengatakan mendengar suara orang sedang menertawakannya sering pada waktu yang tidak tentu/sewaktu-
waktu dan dimana saja ia berada. Suara orang tertawa ada ketika pasien di situasi sedang sendiri maupun tidak. Pasien
mengatakan terganggu dengan suara tersebut namun tidak ada upaya dari pasien untuk melakukan apapun.

8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Bicara lambat
 Blocking
Jelaskan: Ketika dilakukan wawancara dengan pasien, pasien kurang kooperatif dan tidak langsung menjawab
pertanyaan yang diberikan

b. Isi Pikir
Jelaskan :
 Pikiran bunuh diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya hanya merepotkan
orang tua, pasien mengatakan lebih baik mati saja.
 Hipokondria : Pasien mengatakan di perut kiri bawah terasa sakit, namun tidak ada
hasil pemeriksaan USG perutnya.
 Pikiran curiga : Pasien kurang koopratif saat diberi pertanyaan dan cenderung
mengatakan tidak ada masalah apa-apa
c. Bentuk Pikir
 Non Realistik
Jelaskan : Pasien mengatakan suara yang di dengarnya itu nyata
WOODGROVE 9
BANK
STATUS MENTAL
9. Interaksi selama wawancara
 Tidak kooperatif
 Curiga
Jelaskan:
Saat dikaji pasien tidak kooperatif ketika diajak berbicara mengenai masalahnya pasien mengeluh sakit punggung

10. Memori : Tidak ada masalah

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien terkadang mudah beralih saat melakukan pembicaraan dengan pengkaji, karena mengeluh sakit punggung

12. Kemampuan penilaian : Tidak ada masalah

13. Daya tilik diri : Tidak ada masalah

WOODGROVE 10
BANK
 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok,
Hubungan dengan kelompok kerja baik-baik saja. Pasien mengatakan senang ketika bekerja
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,
Hubungan dengan tetangga hanya sebatas saling sapa dan mengikuti acara di sekitar jika diundang. Pasien tidak mengikuti k egiatan kelompok di
lingkungannya
 Masalah dengan pendidikan,
Pasien lulusan s1 akuntansi. Awalnya pasien tidak diperbolehkan kuliah, namun pasien memaksa dan akhirnya di izinkan oleh keluarganya
 Masalah dengan pekerjaan,
Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai custumer servis, berhenti dari pekerjaannya karena sakit DM pada Juli 2019
 Masalah dengan perumahan,
Awal menikah pasien tinggal di rumah suaminya yang berjarak 3 km dari rumah orang tuanya. Ketika akhirnya pasien sering ditinggal suaminya
pasien pindah ke rumah orang tuannya dan rumah suaminya di kontrakkan.
 Masalah dengan ekonomi,
Ekonomi pasien dan keluarganya tercukupi
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,
Selama berobat pasien pernah berobat di RS panti waluyo, panti nirmala , dan RSSA
 Masalah lainnya, spesifiknya
Suami pasien bekerja di Surabaya dan istrinya di titipkan di keluarganya, dan di suruh keluarga pindah agama. Hubungan pasien dengan
suaminya tidak direstui

WOODGROVE 11
BANK
 Diagnosa Medis :
IMAGE SLIDE
1. Jiwa : Gangguan depresi berat ASPEK MEDIK
2. Penyakit dalam : DM type 1
 Terapi medik
Tanggal Terapi Dosis pemberian Keterangan
Indikasi Kontra Indikasi
15 januari 2020 PO Paracetamol 3x500 mg Meredakan sakit kepala, sakit gigi, Tidak boleh diberikan kepada
nyeri otot, menurunkan demam penderita hipersensitif/alergi terhadap
    paracetamol dan gangguan fungsi hati
berat

PO Metoclopramide 3x10 mg Meredakan mual dan muntah Tidak boleh diberikan kepada
penderita hipersensitif
metoclopramide
PO Codeine 3x20 mg Meredakan nyeri ringan hingga  
  sedang.
PO Lansoprazole 1x 30 mg Menurunkan produksi asam lambung Tidak boleh diberikan kepada
berlebih (ulkus duodenum, tukak penderita hipersensitif terhadap
lambung, refluks esofagitis) lansoprazole

SC Lantus 12 unit Mengontrol gula darah Tidak boleh di berikan pada pasien
SC Novomix 1x 8 unit alergi insulin
PO Resperidone 2x3 mg Menangani skizo dan bipolar Dapat meningkatkan gula dalam
darah karena mengandung glukosa

PO Trihexylphenidil 2x2 mg Menangani segala jenis parkinson, Tidak boleh di berikan pada pasien
pasca enfsefalitis, idiopatik. gangguan hati dan ginjal, glukoma,
dan kehamilan
PO Fluoksetin 20-00 Anti depresan, obsesif komplusif, Tidak boleh di berikan pada pasien
gangguan pola makan, kepanikan. alergi fluoxetine atau obat SSRI
lainnya
WOODGROVE 12
BANK
DAFTAR DIAGNOSA Insert or Drag & Drop your photo

KEPERAWATAN
1. Ketidakpatuhan.
2. Gangguan rasa nyaman
3. Defisit nutrisi
4. Gangguan intraksi sosial
5. Gangguan aktivitas motorik/psikomotor
6. Gangguan afek emosi
7. Gangguan daya ingat
8. Ketidakstabilan kadar glukosa darah D.0027
9. Distress spiritual D.0082
10. Harga diri rendah kronis D.0086
11. Defisit perawatan diri D.0109
12. Nyeri akut D.0077
13. Defisit pengetahuan D.0111
14. Resiko bunuh diri D.0135
15. Koping defensif D.0094
16. Gangguan presepsi sensoris D.0085
17. Gangguan komunikasi verbal D.0119
18. Gangguan proses pikir
WOODGROVE 13
BANK
 Insert or Drag & Drop your photo
Resiko bunuh diri

POHON MASALAH
Haluinasi (Corehort)

Gangguan Proses Pikir HDR DPD

Hubungan pasien dan suaminya tidak direstui oleh orang tua

pasien, manajemen pasien tidak efektif . Depresi dengan
kondisi kesehatan

Predisposisi Prestisipasi
•2014 pasien dan suaminya tidak direstui •Sejak september sampai sekarang
untuk menikah karena pasien dan calon pasien keluar masuk rumah sakit
suaminya berbeda agama. •Pada saat rawat jalan di panti nirmala,
•Semenjak menikah pasien LDR dengan
suaminya dan pasien tinggal bersama dan pasien tidak rutin minum obat.
keluarga. Pasien juga sering mlanggar diit.
•Pasien sempat berpindah-pindah agama. •Sejak Desember pasien keluar masuk
•Sejak SMP pasien mengeluh sakit RSSA, trakhir pasien membuat
lambun.g dan 2018 gula darah tidak kegaduhan di ruang 22 dan di
terkontrol. pindahkan di ruang 23E
•Pasien resign dari pekerjaannya karena WOODGROVE 14
penyakitnya BANK
 WOODGROVE
BANK

THANK YOU