Asuhan Keperawatan Ny - Yyyyy
Asuhan Keperawatan Ny - Yyyyy
ASUHAN KEPERAWATAN
NY.Y DENGAN DIAGNOSA
HALUSINASI
Oleh Tim : Keperawatan
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y Tanggal Dirawat: 11 Januari 2020
Umur : 33 Tahun Tanggal Pengkajian : 20 Januari 2020
Pendidikan : S1 Ruang Rawat : 23 E/D-II
Agama : Kristen Sumber Informasi :Klien, keluarga, RM
Status : Menikah
Alamat : Malang
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : 1144xxx
WOODGROVE 2
BANK
ALASAN MASUK
• Data Primer
Pasien mengatakan datang dengan keluhan sakit perut dan sakit punggung
• Data Sekunder
Keluarga pasien mengatakan pada pasien datang dengan keluhan sakit perut,
punggung, dan sakit pinggang yang tidak tertahankan dan masuk ruang 22.
Pasien kemudian di pindahkan ke ruang 23E di karenakan pasien berteriak-
teriak sehingga mengganggu pasien lain
• Rekam Medis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut dan punggung,
WOODGROVE 3
BANK
Juli-Agutus
PREDISPOSISI PRESIPITASI
2019.
• 2005 • 1 Mei 2014 • Des 2018 • Jan 2019 • Juli 2019 • Sep 2019 • 19 Des 2019 • 14 Jan 2020
WOODGROVE 5
BANK
SPIRITUAL
2. Kesadaran
• Kuantitatif
Compos mentis GCS 456
• Kualitatif
berubah
4. Pembicaraan
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: ketika ditanya pasien mampu menjawab namun kurang kooperatif. pasien berbicara dengan volume suara
kecil, intonasinya kurang, pelafalan jelas dengan tempo, intensitas bicaranya jarang
5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Hiperkinesia,hiperaktifitas
Gaduh Gelisah Katatonik
Jelaskan: Pasien terlihat gelisah, dan apabila gelisah kaki pasien bergerak-gerak dengan cara digesek-gesekkan
Jelaskan: Saat diajak berbicara pasien menjawab, setelah ditanya ada masalah atau tidak di keluarga pasien
menghindar dan mengeluh punggungnnya sakit. Pasien kurang kooperatif.
WOODGROVE 8
BANK
STATUS MENTAL
7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
Pendengaran :
Pasien mengatakan mendengar suara orang sedang menertawakannya sering pada waktu yang tidak tentu/sewaktu-
waktu dan dimana saja ia berada. Suara orang tertawa ada ketika pasien di situasi sedang sendiri maupun tidak. Pasien
mengatakan terganggu dengan suara tersebut namun tidak ada upaya dari pasien untuk melakukan apapun.
8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Bicara lambat
Blocking
Jelaskan: Ketika dilakukan wawancara dengan pasien, pasien kurang kooperatif dan tidak langsung menjawab
pertanyaan yang diberikan
b. Isi Pikir
Jelaskan :
Pikiran bunuh diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya hanya merepotkan
orang tua, pasien mengatakan lebih baik mati saja.
Hipokondria : Pasien mengatakan di perut kiri bawah terasa sakit, namun tidak ada
hasil pemeriksaan USG perutnya.
Pikiran curiga : Pasien kurang koopratif saat diberi pertanyaan dan cenderung
mengatakan tidak ada masalah apa-apa
c. Bentuk Pikir
Non Realistik
Jelaskan : Pasien mengatakan suara yang di dengarnya itu nyata
WOODGROVE 9
BANK
STATUS MENTAL
9. Interaksi selama wawancara
Tidak kooperatif
Curiga
Jelaskan:
Saat dikaji pasien tidak kooperatif ketika diajak berbicara mengenai masalahnya pasien mengeluh sakit punggung
WOODGROVE 10
BANK
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok,
Hubungan dengan kelompok kerja baik-baik saja. Pasien mengatakan senang ketika bekerja
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
Hubungan dengan tetangga hanya sebatas saling sapa dan mengikuti acara di sekitar jika diundang. Pasien tidak mengikuti k egiatan kelompok di
lingkungannya
Masalah dengan pendidikan,
Pasien lulusan s1 akuntansi. Awalnya pasien tidak diperbolehkan kuliah, namun pasien memaksa dan akhirnya di izinkan oleh keluarganya
Masalah dengan pekerjaan,
Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai custumer servis, berhenti dari pekerjaannya karena sakit DM pada Juli 2019
Masalah dengan perumahan,
Awal menikah pasien tinggal di rumah suaminya yang berjarak 3 km dari rumah orang tuanya. Ketika akhirnya pasien sering ditinggal suaminya
pasien pindah ke rumah orang tuannya dan rumah suaminya di kontrakkan.
Masalah dengan ekonomi,
Ekonomi pasien dan keluarganya tercukupi
Masalah dengan pelayanan kesehatan,
Selama berobat pasien pernah berobat di RS panti waluyo, panti nirmala , dan RSSA
Masalah lainnya, spesifiknya
Suami pasien bekerja di Surabaya dan istrinya di titipkan di keluarganya, dan di suruh keluarga pindah agama. Hubungan pasien dengan
suaminya tidak direstui
WOODGROVE 11
BANK
Diagnosa Medis :
IMAGE SLIDE
1. Jiwa : Gangguan depresi berat ASPEK MEDIK
2. Penyakit dalam : DM type 1
Terapi medik
Tanggal Terapi Dosis pemberian Keterangan
Indikasi Kontra Indikasi
15 januari 2020 PO Paracetamol 3x500 mg Meredakan sakit kepala, sakit gigi, Tidak boleh diberikan kepada
nyeri otot, menurunkan demam penderita hipersensitif/alergi terhadap
paracetamol dan gangguan fungsi hati
berat
PO Metoclopramide 3x10 mg Meredakan mual dan muntah Tidak boleh diberikan kepada
penderita hipersensitif
metoclopramide
PO Codeine 3x20 mg Meredakan nyeri ringan hingga
sedang.
PO Lansoprazole 1x 30 mg Menurunkan produksi asam lambung Tidak boleh diberikan kepada
berlebih (ulkus duodenum, tukak penderita hipersensitif terhadap
lambung, refluks esofagitis) lansoprazole
SC Lantus 12 unit Mengontrol gula darah Tidak boleh di berikan pada pasien
SC Novomix 1x 8 unit alergi insulin
PO Resperidone 2x3 mg Menangani skizo dan bipolar Dapat meningkatkan gula dalam
darah karena mengandung glukosa
PO Trihexylphenidil 2x2 mg Menangani segala jenis parkinson, Tidak boleh di berikan pada pasien
pasca enfsefalitis, idiopatik. gangguan hati dan ginjal, glukoma,
dan kehamilan
PO Fluoksetin 20-00 Anti depresan, obsesif komplusif, Tidak boleh di berikan pada pasien
gangguan pola makan, kepanikan. alergi fluoxetine atau obat SSRI
lainnya
WOODGROVE 12
BANK
DAFTAR DIAGNOSA Insert or Drag & Drop your photo
KEPERAWATAN
1. Ketidakpatuhan.
2. Gangguan rasa nyaman
3. Defisit nutrisi
4. Gangguan intraksi sosial
5. Gangguan aktivitas motorik/psikomotor
6. Gangguan afek emosi
7. Gangguan daya ingat
8. Ketidakstabilan kadar glukosa darah D.0027
9. Distress spiritual D.0082
10. Harga diri rendah kronis D.0086
11. Defisit perawatan diri D.0109
12. Nyeri akut D.0077
13. Defisit pengetahuan D.0111
14. Resiko bunuh diri D.0135
15. Koping defensif D.0094
16. Gangguan presepsi sensoris D.0085
17. Gangguan komunikasi verbal D.0119
18. Gangguan proses pikir
WOODGROVE 13
BANK
Insert or Drag & Drop your photo
Resiko bunuh diri
POHON MASALAH
Haluinasi (Corehort)
Predisposisi Prestisipasi
•2014 pasien dan suaminya tidak direstui •Sejak september sampai sekarang
untuk menikah karena pasien dan calon pasien keluar masuk rumah sakit
suaminya berbeda agama. •Pada saat rawat jalan di panti nirmala,
•Semenjak menikah pasien LDR dengan
suaminya dan pasien tinggal bersama dan pasien tidak rutin minum obat.
keluarga. Pasien juga sering mlanggar diit.
•Pasien sempat berpindah-pindah agama. •Sejak Desember pasien keluar masuk
•Sejak SMP pasien mengeluh sakit RSSA, trakhir pasien membuat
lambun.g dan 2018 gula darah tidak kegaduhan di ruang 22 dan di
terkontrol. pindahkan di ruang 23E
•Pasien resign dari pekerjaannya karena WOODGROVE 14
penyakitnya BANK
WOODGROVE
BANK
THANK YOU