BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSTAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

Pain Control by Ionizing

Radiation
of Bone Metastasis
LUC A.M.-L. VAKAET* and TOM BOTERBERG
Department of Radiotherapy, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium

Masriana Mursaling, S.Ked

10542056314

Journal Review Pembimbing

dr. A.Alamsyah Irwan, M.Kes, Sp.An
PENGANTA

Ketakutan bagi setiap pasien karena seringkali dikaitkan

dengan stadium akhir. Sekitar ¾ pasien stadium akhir
Nyeri pada akhirnya membutuhkan manajemen nyeri.
R

metastasi Sebagian besar dari perawatan kanker di departemen

radioterapi dihabiskan untuk pengobatan radiasi paliatif
s tulang dari metastasis tulang.
Radiasi sangat efektif dalam meredakan nyeri.

Faktor kemotaktik dapat berperan dalam mengarahkan sel

tumor ke tulang.
 Fisiologi Tulang Normal
adalah hasil dari proses homeostatis yang
melindungi struktur dan fungsi kerangka.

Tulang terus-menerus disimpan oleh osteoblas dan diserap oleh osteoklas.

Osteoklas  pengaktifan Hormon Paratiroid (PTH)

 menghambat kalsitonin

PTH juga menginduksi

pembentukan osteoklas
baru dari sel-sel progenitor.
 Patofisiologi metastasis
tulang
1) Pertumbuhan progresif di lokasi primer
2) Neo-vaskularisasi tumor
3) Pelepasan sel tumor dari tumor primer
4) Invasi di jaringan tetangga
5) Intravasasi ke dalam aliran darah
6) Kelangsungan hidup dalam sirkulasi
7) Homing dan penangkapan di tingkat sumsum tulang
8) Ekstravasasi
9) Penghindaran pertahanan host
10) Pertumbuhan dan stimulasi resorpsi tulang yang
dimediasi oleh osteoklas
 Sebagian besar metastasis
tulang berasal dari 8 tumor
primer
Incidence of bone
Primary Median time of survival (in months)
metastasis in advanced
tumour after diagnosis of bone metastases
disease
Myeloma 70-95% 24
Breast 65-75% 36
Prostate 65-75% 36
Thyroid 60% 48
Bladder 40% 6-9
Lung 30-40% 7
Hypernefroma 20-25% 12
Melanoma 14-45% 6
The vicious circle of bone metastases
Ada beberapa growth
factors di sumsum
tulang yang secara
SEL
aktif merangsang
pertumbuhan dari
KANKER Sel kanker seperti
metastasi sel tumor. sel-sel inflamasi melepaskan
faktor pengaktif osteoklas, yang
dapat memicu osteoblas dan sel
stroma untuk merangsang
diferensiasi dan perpaduan sel
progenitor osteoklas.
 Osteoklas  sel khusus yang berasal dari sel
prekursor monosit di bawah pengaruh
RANKL.
Teraktivasi  kerusakan matriks tulang.

Reseptor umpan osteoprotegerin (OPG) merupakan bagian

dari TNF yang menghambat efek RANKL pada diferensiasi
osteoklas.
Osteoklas
RANKL diproduksi oleh osteoblas dan sel stromal sebagai
pengatur pembentukan dan penghancuran tulang.

RANKL juga menginduksi perkembangan

limfosit dan dapat terlibat dalam reaksi inflamasi
di sekitar sel tumor metastatik

*Receptor Activator of Nuclear factor Kꞵ-Ligand (RANKL)

 Mekanisme lain yang terlibat dalam lingkungan mikro
inang tumor ini melibatkan TGF-b dan TNF
diproduksi oleh sel stroma, berperan penting
dalam perkembangan lesi tulang
pada Reumatoid Artritis.

Baru-baru ini
Sel
diperlihatkan
bahwa sel-sel Stroma
stroma yang berasal
dari sumsum tulang
normal menghasilkan monocyte chemotactic proteins
(MCP) yang terlibat dalam homing sumsum tulang dari
beberapa baris sel myeloma.
Prostaglandin diproduksi oleh sel inflamasi yang berperan dalam
lingkungan mikro metastasis tulang dan memicu inflamasi lanjut.

Sintesis dan pelepasan sitokin inflamasi memediasi

efeknya. Sitokin dapat langsung diproduksi oleh sel
tumor, tetapi sering kali diproduksi dalam jumlah
Sel
yang lebih besar oleh sel inflamasi yang ditarik oleh
sel tumor. Inflamasi
Sel inflamasi yang menghasilkan sitokin, yang sering
terlibat dalam respons nyeri, sangat sensitif terhadap radiasi,
radioterapi mungkin memiliki efek analgesik cepat dengan hanya
membunuh sel inflamasi dan dengan
demikian memecah
aliran sitokin.
Nyeri akibat metastasis tulang
Nyeri terus menerus dan
biasanya digambarkan

Gerakan-
membangkitkan,
1 sebagai nyeri tumpul
yang semakin parah
seiring waktu.
terobosan
atau episodik
dan lebih akut 2
 Efek iradiasi pada metastasis
Tujuan utama pengobatan radiasi paliatif adalah meredakan
tulang
nyeri atau disfungsi yang disebabkan oleh metastasis tulang.

Penatalaksanaan yang memadai pada kelompok pasien ini penting karena:

Pasien dengan metastasis

Nyeri tulang sekunder
akibat metastasis adalah
sindrom nyeri paling
umum yang memerlukan
pengobatan paliatif pada
pasien kanker
tulang dominan memiliki
durasi kelangsungan
hidup yang lebih lama
dibandingkan pasien
dengan metastasis viseral
dominan
Komplikasi metastasis
tulang sering terjadi
dan menyebabkan
morbiditas tinggi.
 Apa target iradiasi sinar eksternal dari
metastasis tulang?

Pengamatan klinis:
gejala < pada beberapa pasien dalam 24
jam post iradiasi. Sel kandidat yang jelas  sel inflamasi
Hipotesis: sel yang bereaksi dini dan (sebagian besar ada di lingkungan mikro
sangat sensitif serta molekul yang mereka pada metastasis tulang).
hasilkan terlibat dalam hal ini.

Pengurangan nyeri oleh radiasi ionisasi pada sel inflamasi menghambat pelepasan mediator nyeri kimiawi
dan bertanggung jawab atas reaksi cepat yang terlihat pada beberapa pasien.
 Apa target iradiasi sinar eksternal dari
metastasis tulang?
Penanda urin dari reabsorpsi tulang (aktivitas
osteoklastik) dan pereda nyeri setelah terapi
radiasi terbukti berkolerasi.
Dosis 5Gy yang diberikan pada tulang
metatarsal mencit embrionik menghasilkan
eliminasi sel-sel prekursor selektif untuk
pembentukan osteoklas.
Para penulis berhipotesis bahwa ada
dua mekanisme yang dapat menjelaskan
perbahan dalam aktivitas resorbsi ini yaitu:
1. Interfensi dengan proses enzimatik
yang terlibat dalam resorpsi matriks
tulang rawan dan mineral
2. Perubahan dalam mobilitas osteoklas
Volume target untuk iradiasi
primer dari metastasis tulang Dosis, volume target,
ditentukan oleh batas
anatomis dari kompartemen
dan fraksinasi
sumsum tulang.

Radioterapi dalam uji coba ini menghasilkan pereda nyeri total dalam 1 bulan pada
25% pasien. Relief sedikitnya 50% dalam 1 bulan didapatkan pada 41% pasien.

Analisis jadwal fraksinasi tidak

ada perbedaan singnifikan. Pengobatan radiasi fraksi tunggal
dibanding fraksi ganda
Keseluruhan bukti yang tersedia
memberikan paliatif dan kualitas
menunjukkan bahwa hidup yang sama. Fraksi tunggal
peningkatan jumlah fraksi memiliki tingkat medis dan
tidak diartikan sebagai biaya yang lebih rendah.
peningkatan manfaat terapi.
 4 uji coba dipilih dan semuanya memberikan
Peran bukti yang lemah untuk efek radioisotop
pada pengendalian nyeri baik jangka
Radioisotop
pendek dan menengah (1-6 bulan).
dalam
Pengobatan
Nyeri Tulang

Leukositopenia dan trombositopenia  efek sekunder pemberian radioisotop.

 Peran bifosfonat
Bifosfonat  kelas analog pirofosfat yang mengikat dengan afinitas tinggi
pada permukaan tulang yang termineralisasi dan menghambat reabsorpsi
tulang osteoklas.

Mekanisme kerjanya: Bifosfonat digunakan secara ekstensif

menghambat jalur
evalonat, menghasilkan
penghambatan fungsi
osteoklas, dan induksi
apoptosis pada osteoklas
dan sel tumor serupa.
untuk mengobati pasien dengan
penyakit yang berhubungan dengan
pengeroposan tulang seperti
osteoporosis dan metastasis tulang.
Kesimpula
n
Perawatan radiasi tetap menjadi
perawatan paliatif terpenting untuk nyeri
tulang lokal. Durasi pengobatan umumnya
dapat dikurangi menjadi satu pengobatan
dengan respon analgesik paliatif yang
sangat baik dan tahan lama.
TERIMA
KASIH