LAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
Disampaikan dalam rangka penilaian akreditasi oleh
Tim Akreditasi dari KARS
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Tujuan: menurunnya insiden KTD da KNC dan
meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan
pasien
Ruang Lingkup: semua kegiatan yang berhubungan
dengan keselamatan pasien di RS Nur Rohmah
Program kerja: sesuai dengan program kerja PMKP di
RS Nur Rohmah tahun 2016
Waktu evaluasi: Januari-Desember 2016
 GRADING IKP TAHUN 2016
Tabel Insiden/grading hijau Tahun 2016
200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0
Biru Hijau Kuning Merah

Januari Februari Maret April Mei Juni

Juli Agustus September Oktober November Desember
Insiden/Grading tahun 2016
Grading hijau tertinggi pada bulan Januari, yaitu
sebanyak 187.
Tindak lanjutnya: investigasi sederhana
Untuk grading kuning, biru dan merah tidak terjadi
 IKP Berdasarkan Tipe Tahun 2016
200
185

180

160

140

120 109
103

100
81
78 77
80

60

40
23 25
17 18 18
20 13 11
5 7
3 4 4 3 2 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

KPC KNC KTC SENTINEL

Insiden Berdasarkan Tipe
Kejadian KTD paling banyak di bulan Desember yaitu
sebanyak 25 kasus, yaitu mual muntah pasca anestesi
Pemecahan masalah: pasien diminta untk minum
banyak
 Klasifikasi Insiden Periode Tahun 2016
140

120

100

80

60

40

20

Januari Februari Maret April Mei Juni

Juli Agustus September Oktober November Desember
REKOMENDASI
Farmasi:
* Meningkatkan ketelitian dalam menempelkan label
high allert pada obat beresiko tinggi
* Meningkatkan kemampuan petugas untuk membaca
resep dokter dan tealaah resep, menuliskan etiket obat
sesuai dengan resep dokter, dan ketepatan penyerahan
obat ke orang/pasien yang tepat/benar
REKOMENDASI
Perawat harus segera memasang gelang pasien pada
waktu awal masuk rawat inap
Perawat melakukan edukasi ke pasien/keluarganya
tentang cara mendampingi pasien dengan resiko jatuh
Tim PPI harus meningkatkan edukasi/promosi untuk
menurunkan angka kejadian flebitis dan ILO, antara
lain dengan pemasangan infus aseptik, hand higiene