Format Pengkajian Pola Sistem, Pola Gordon, dan Pola Doengoes

A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.Komunikasi Keterampilan Dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang,
dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2.Dokumentasi Proses Keperawatan pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.Standar Dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA SISTEM
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatn klien, dokumentasi
keperaweatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak
manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1)Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.
2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan :
Bukti kualitas asuhan keperawatan,
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggunngjawaban kepada klien,
 Informasi terhadap perlindungan individu,
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan,
Pengurangan biaya informasi,
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan,
 Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan,
 Informasi untuk peserta didik keperawatan,
Persepsi hak klien,
Dokumentasi untuk tenaga professional, tanggung jawab etik, dan menjaga kerahasiaan
informasi klien,
Suatu data keuangan yang sesuai
 Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan
catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian :
1)Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien
msuk rumah sakit, Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien, Riwayat
pengobatan, Data pasien rujukan, pulang dan keuangan.
2) Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian.
3) Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
4) Tulis data objektif tanpa bisa (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5) Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6) Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
7) Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
8) Tuliskan secara jelas dan singkat.

FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM

Hari/Tanggal :
Ruang/Kelas :
No Register :

A. DEMOGRAFI
1.Identitas Lain
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

2. Identitas Penanggung jawab

Nama Orang Tua/isteri/suami :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber Daya :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Alasan pasien masuk rumah sakit :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Kronologis keluhan :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Penyakit yang pernah diderita :
Kecelakaan/trauma :
Pernah dirawat di rumah sakit :
4. Riwayat Imunisasi :
Imunisasi yang pernah :
didapat :
5. Riwayat Alergi :
Faktor resiko (obat, makanan, dll) :
Reaksi terhadap tubuh :
Pengobatan/perawatan :
 Merokok
6. Pola hidup/kebiasaan :
Jenis (filter, dll) :
Frekuensi :
Jumlah :
Sejak kapan :
Alasan :
 Minuman keras :
Jenis :
Frekuensi :
Jumlah :
Sejak kapan :
Alasan :
Ketergantungan obat :
Jenis :
Frekuensi :
Jumlah :
Sejak kapan :
Alasan :
7. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Mempunyai penyakit keturunan :
Mempunyai penyakit menular :
Perawatan/pengobatan :
8. Riwayat Psikologis :
Status emosional saat sakit :
Mekanisme koping yang efektif digunakan
Keyakinan harapan menjalani perawatan/pengobatan
Penolakan klien :
Kemampuan klien mendiskusikan :
masalah kesehatan
9. Riwayat Sosial :
Pola komunikasi verbal/ :
non verbal/kombinasi
Orang terdekat klien/ :
sumber pendukung utama
Interaksi dengan lingkungan :
 (orang/tempat/waktu)
Hubungan dengan keluarga :
Penyakit/perawatan diRS yang :
mengancam pekerjaan klien
Kepatuhan terhadap terapi yang ada :
10. Spiritual :
Ibadah setelah sakit teratur/terganggu :
Ibadah lain yang digunakan

: Keyakinan yang bertentangan dgn :

perawatan/pengobatan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
OLA GORDON
engkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial
an lingkungan (Effendy,1995).

engumpulan Data
engumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
matis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
hatan klien.
engumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
g terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
elanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
encanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah –
alah klien.
engumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama
n dirawat secara terus – menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
ambah / melengkapi data (re-assessment).

Karakteristik Data
engkap
ruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
umpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
alnya klien tidak mau makan – kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak
k makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab – sebab yang

Akurat dan nyata

uk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
mbuktikan benar – tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui
eriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat
k boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak
makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : “klien tidak mau makan karena depresi
berat”. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

3. Informasi yang Diperlukan

a.Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio – psiko – sosial dan spiritual.
b. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari – hari.
c. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.
d.Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan
terhadap kien.

4. Sumber Data
a. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data – data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

b. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data – data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),
seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
c. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

5. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran
yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

6. Format Pengkajian Pada Gordon

I. Data Demografi
Tanggal wawancara :
Nama klien :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Latar belakang pendidikan :
Alamat
:
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Kontak :
Alamat kontak :
Keterangan :
riwayat
II. Data Umum
 Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …
 Masuk…dari rumah rumah dengan
keluarga…jalan…lainnya
sendiri…dari (sebutkan)
 Alat yang digunakan :… kursi roda…ambulan…brankar
 Alasan masuk RS…
 Masuk RS terakhir…alasan…
 Riwayat penyakit sekarang…
 Riwayat pengobatan sebelumnya…

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – tanda Vital
a.Tingkat Kesadaran
Kualitatif …
Kuantitatif …
Respon buka mata
…
Respon motorik …
Respon verbal …
Jumlah …
Kesimpulan …
b. Data Klinik
Usia …
TB …
BB
… (kuat, lemah, teratur / tidak)
Temp… (kuat, lemah, teratur / tidak)
Nadi
eratur …
Tidur
e
Duduk …
(suhu)
Berdiri
…

c.
Pemeriksa
an
Pernapasa
n dan
Sirkulasi
Frekuensi nafas …
Inspeksi …
Perkusi …
Palpasi …
Auskultasi …
Kualitas… normal… dangkal… cepat… tidak bisa… lainnya…
Auskultasi :
Lobus kanan atas :…normal…menurun…tidak ada…suara
tidak normal.
  Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.

d. Pemeriksaan Integumen
Turgor : …normal …turgor jelek
Lecet : …tdk …ya (sebutkan)
Bengkak : …tdk …ya (sebutkan)
Bercak : …tdk …ya (sebutkan)
Oedema : …tdk …ya (sebutkan)

e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskultasi : suara peristaltik usus : …ada …tdk ada.

f. Musculoskletal
ROM : …enuh …tdk (sebutkan)
Keseimbangan : …stabil …tidak stabil (sebutkan)
Menggenggam (kanan/kiri) : …kuat …lemah (kanan/kiri)
Kemampuan otot kaki : …kuat …lemah (kanan/kiri)

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
 Menggunakan :
Tembakau (merokok) : …tdk …berhenti …ya …(1 pak/hari, 2 pak/hari).
Alkohol : …tgl terakhir …jumlah …jenis …lama mengkonsumsi
Alergi (obat, makanan, lainnya) …tdk …ya …reaksi.

2. Pola aktivitas dan latihan

 Kemampuan prawatan diri :
Skor : 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan orang
lain dan alat), 4 (tergantung / tidak mampu).

3. Pola istirahat dan tidur

 Waktu tidur : …jumlah …frekuensi …kalitas (sering terbangun) …insomnia …tidak …ya
…somnabulisme …tidak …ya …

4. Pola nutrisi
Diet khusus …
Anjuran diet sebelumnya : ya …tidak.
Nafsu makan : …normal …meningkat …menurun.
Mual : …muntah …stomatitis.
BB naik turun 6 bulan terakhir : …tidak …ya …kg.
Kesulitan menelan : …tidak …ya …cairan …
makanan padat.
Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : …
tidak …ya.
 5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB :…kali/hari …tgl terakhir BAB :…normal …konstipasi …diare
…inkontinen …lainnya.
Kebiasaan BAK : …normal …frekuensi …disuria …nokturia …tidak bisa ditahan,
hematuria, retensi.
Lakontinent : …tidak …ya ….total …siang …malam …kadang – kadang …kesulitan
menahan. Tidak sampai di toilet.
 Penggunaan banatuan : …tidk …ya …keteter.

6. Pola kognitif – perceptual

Status mental : sadar… afasia... orientasi… bingung… tidak ada respon.
Bicara : normal… gagap… afasia… bloking…
Bahasa yang digunakan : …daerah …indonesia …lainnya.
Kemampuan membaca : …bisa …tidak.
Mengartikan : …bisa …tidak.
Kemampuan interaksi : …sesuai …tidak
…sebutkan.
 Pendengaran : …normal …terganggu
(kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …
tinnitus (kanan/kiri)
…alat bantu pendengaran.
Penglihatan : …normal …pakai kacamata, lensa kontak, ….terganggu (kanan/kiri).
Buta (kanan/kiri) …lainnya (sebutkan).
Vertigo : …tidak …ya
 Body image
Manajemen nyeri ::…tdk
… terganggu …terganggu …sebutkan.
 Ideal diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

7. Pola konsep diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
Harga diri
 Peran : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.
 Identitas diri : …tdk terganggu …terganggu …sebutkan.

8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)…
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : …tdk …ya.
Takut terhadap kekerasan : …tdk …ya …siapa.
Pandangan terhadap masa depan : …(pesimis / optimis).

9. Pola seksualitas – reproduksi

 Menstruasi terakhir : …
 Masalah menstruasi : …tdk …ya.
 Perawatan payudara setiap bulan : …ya …tdk.
 Pola seks selama masuk RS : …

10. Pola peran – hubungan

 Status perkawinan : …
  Pekerjaan : …
 Kualitas bekerja… sebulan berhenti… tidak bekerja.
 System dukungan : …pasangan …tetangga/teman …tidak …lainnya.
 Dukungan keluarga selama masuk RS …

11. Pola nilai dan kepercayaan

 Agama …
 Larangan agama : …tidak …ya.
 Permintaan rohaniawan selama masuk RS : …tidak …ya.

V. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan lain
 Rontgen
 EKG
 Pengobatan

A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokan Data
DS :
:
DO
B. Rencana Pulang
Tunggal :…sendirian …dengan …tidak diketahui.
Keinginan tinggal setelah pulang : …di rumah …tidak diketahui …lainnya (sebutkan).
Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya : …homecare …puskesmas …lainnya
(sebutkan).
Kendaraan yang digunakan saat pulang : …mobil …ambulan …bus …taksi …tidak tahu.
Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ? …tidak …ya.
Antisipasi masalah perawatan diri ? …tidak …ya.
 Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? …tidak ada …ya (sebutkan)

C. Tanda Tangan dan Tanggal

Tanda tangan :
Tanggal

C. DOKUMENTASI
KEPERAWATAN POLA
DONGOES
Menurut Dongoes (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap yang
sfesifik :
1.Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis,
meliputi fisik, psikologis, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional,
perkembangan ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui
wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostic,
serta review catatan sebelumnya.
2.Identifikasi masalah / Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah dikumpulkan
untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon
terhadap masalah actual dan risiko tinggi.
3. Perencanaan adalah proses dua bagian :
Pertama : identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki masalah
kesehatan / kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistic, dapat
diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber
pasien.
Kedua : pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam mencapai
hasil yang diharapkan.
4.Implementasi adalah melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai
dengan rencana keperawatan.
5.Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan
respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana
perawatan jika diperlukan.

Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah – pisahkan. Tahap –
tahap ini secara bersama – sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinu.

FORMAT PENGKAJIAN MENURUT DONGOES

Informasi Umum
Nama :
Usia :
TL :
Jenis kelamin :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
Waktu :
 Riwayat
Kesehatan
Keluhan utama masuk RS :
Keluhan saat dikaji :
Riwayat penyakit sekarang :
 Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
a. Tingkat kesadaran
Kualitatif :
Kuantitatif
 Respon
buka
mata
:
 Respon
motorik :
: :
 Respon :
verbal :
:
Jumlah

:
Kesimpula
n
e. Frekuensi pernapasan :

2. Data antopometri
a. Berat badan :
b. Tinggi badan :
c. Lingkar lengan atas :

Aktivitas / istirahat
Gejala (subjektif)
Pekerjaan Aktivitas/hobi :

:
Aktivitas waktu
Keterbatasan luang
karena kondisi :
Perasaan
Tidur jam bosan/tdk puas : Tidur siang: Alat bantu:
:Insomnia :
Rasa segar saat terbangun :

Tanda (objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : - Kardiovaskular
- Pernapasan
Status mental (y.i, menarik dari/letargi) :
Massa/tonus otot :
Postur : Tremor :
Rentang gerak : Kekuatan:
Deformitas :

Sirkulasi
Gejala (subjektif)
Riwayat tentang :- Masalah jantung:
Hipertensi Demam tematik edema mata kaki/kaki:
: penyembuhan lambat:
Flebitis :
Ekstremitas
Klaudikasi : kesemutan: : kebas :
Batuk / hemoptisis :
Perubahan frekuensi/jumlah urine :

Tanda (objektif)
TD : kanan dan kiri : Baring/duduk/berdiri :
Tekanana nadi Gap auskultatori:
Nadi (palpasi) : karotis : temporal :
Jugularis Radialis
Femoralis Popliteal
Postibial Dorsalis pedis :
Jantung (palpasi)
Getaran : Dorongan :
Bunyi jantung : irama : kualitas :
frekuensi :
Friksi gesek : murmur :
Bunyi nafas : Desiran vascular : distensi vena jugularis :
Ekstremitas : suhu warna :
Pengisian kapiler :
Tanda Homan’s : varises :
Abnormalitas kuku :
Penyebaran/kualitas rambut :
Warna : membrane mukosa : bibir :
Punggung kuku : konjungtiva : sklera :
Diaphoresis :

Integritas ego
Gejala (subjektif)
Factor stress :
Cara menangani stress :
Masalah – masalah financial :
Status hubungan :
Factor – factor budaya :
Agama : kegiatan keagamaan :
Gaya hidup : perubahan terakhir :
Perasaan – perasaan : ketidakberdayaan : keputusan :
Ketidakberdayaan :

Tanda (objektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai)
Tenang : cemas : marah :
Menarik diri : takut : mudah tersinggung :
Tidak sadar : euforik :
Respons – respons fisiologis yang terobservasi :

Eliminasi
Gejala (subjektif)
Pola BAB : penggunaan laksatif :
Karakter feses : BAB terakhir :
Riwayat perdarahan : hemoroid :
Konstipasi : diare :
Pola BAK : inkontinensia/kapan :
Dorongan : frekuensi : retensi
Karakter urine : :
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :
Penggunaan diuretic :
Tanda (objektif)
Abdomen : nyeri tekan : lunak/keras :
Massa : ukuran/lingkar abdomen :
Bising usus :
Hemoroid :
Perabaan kandung kemih BAK terlalu sering :

Makanan / cairan
Gejala (subjektif)
Diit biasa (tipe) : jumlah makan perhari
Makanan terakhir/masukan pola diit
Kehilangan selera makan mual/muntah
Nyeri ulu hati/salah cerna yang berhubungan dengan
Alergi/intoleransi makanan disembuhkan oleh
Masalah – masalah mengunyah/menelan
Gigi
Berat badan biasa perubahan berat badan
Penggunaan diuretic

Tanda (objektif)
Berat badan sekarang tinggi badan bentuk tubuh
Turgor kulit kelembaban/kering membrane mukosa
Edema : umum : dependen
Periorbital : asites
Distensi vena jugularis :
Perbesaran tiroid : hernia/massa
Kondisi : gigi/gusi :
Penampilan lidah : halitosis
Membrane mukosa :
Bising usus :
Bunyi nafas :
Urin S/A atau
kemstiks :
Hygiene
Gejala (subjektif)
Aktivitas sehari – hari : tergantung/mandiri :
Mobilitas : makan :
Hygiene : berpakaian :
Toileting :
Waktu mandi yang diinginkan :
Pemakaian alat bantu/prostetik :
Bantuan diberikan oleh :

Tanda (objektif)
Penampilan umum :
Cara berpakaian : kebiasan pribadi :
Bau badan : kondisi kulit kepala :
Adanya kutu :

 Neurosensori
Gejala (subjektif)
Rasa ingin pingsan/pusing :
Sakit kepala : lokasi nyeri : frekuensi :
Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) :
Stroke (gejala sisa) :
Kejang : tipe : frekuensi :
aura : Status postikal : cara mengontrol :
Mata : kehilangan penglihatan : pemeriksaan terakhir :
Glaucoma : katarak :
Telinga : kehilangan pendengaran pemeriksaan terakhir :
Epistaksis indra penghidu :

Tanda (objektif)
Status mental :
Terorientasi/disorientasi : waktu
: Tempat :
Orang :
Kesadaran : mengantuk: letargi :
Stupor : koma :
Kooperatif menyerang : delusi :
Halusinasi : afek
Memori : saat ini : (gambarkan) :
Kaca mata : yang lalu : alat bantu dengar :
Facial droop : kontak lensa : menelan :
Gangguan tangan/lepas : ka / ki postur :
Refleks tendon dalam : paralisis :

Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala (subjektif)
Lokasi : intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : frekuensi :
Kualitas : durasi : penjalaran :
Factor – factor pencetus :
Cara menghilangkan : factor – factor yang berhubungan :

Tanda (objektif)
Mengerutkan muka : menjaga area yang sakit :
Respons penyempitan focus :
emosional :
Pernapasan
Gejala (subjektif)
Dispnea, yang
berhubungan
Riwayat bronkitis : asma :
dengan
Tuberculosis : emfisema :
batuk/sputum :
Pneumonia kambuhan :
Pemajaan terhadap
udara berbahaya
Perokok : : pak/hari : lama dalam tahun :
Penggunaan alat bantu dalam pernapasan : oksigen :

Gejala (objektif)
Pernafasan : kedalaman : simetris :
frekuensi : Penggunaan otot – napas cuping hidung :
otot asesori : Fremitus :
Bunyi nafas :
Egofoni :
Cianosis :
Karakteristik sputum :
Fungsi mental/gelisah :

Keamanan
Gejala (subjektif)
Alergi/sensitivitas : reaksi :
Perubahan system penyebab :
imun sebelumnya :
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
Perilaku resiko tinggi : periksaan :
Transfusi darah/jumlah : kapan :
Gabaran reaksi :
Riwayat cedera kecelakaan :
Fraktur/dislokasi :
Artritis/sendi tak stabil :
Masalah punggung :
Perubahan pada tahi lalat : pembesaran nodus :
Kerusakan penglihatan, pendengaran
Protese : alat ambulatory :

Tanda (objektif)
Suhu tubuh : diaforesis :
Integritas kulit :
Jaringan parut : kemerahan :
Laserasi : ulserasi :
Ekimosis : lepuh :
Luka bakar : drainase :
(derajat/persen)
:
Kekuatan umum : tonus otot :
Cara berjalan : ROM :
Parestesia/paralisis :
Hasil kultur ;
peeriksaan system

imun :
Seksualitas (komponen dari interaksi soaial)
Aktif melakukan hubungan seksual : penggunaan kondom : masalah – masalah/kesulitan seksual :
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat :
Wanita
Gejala (subjektif)
Usia menarke : lamanya siklus : durasi :
Periode menstruasi terakhir : menopouse :
Rabas vaginal : berdarahan antara periode :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/memrogram : PAP smean terkhir :

Tanda (objektif)
Pemeriksaan payudara :
Kutil genital/lesi :

Pria
Gejala (subjektif)
Rabas penis : gangguan prostat :
Sirkumsisi : vasektomi :
Melakukan pemeriksaan sendiri : payudara/testis :
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir

Tanda (objektif)
Pemeriksaan : payudara/penis/testis :
Kuti genita/lesi :

Interaksi sosial
Gejala (subjektif)
Status perkawinan : lama :
Hidup dengan :
Masalah – masala/stress :
Keluarga besar
Orang pendukung lain :
Peran dalam struktur
keluarga –: masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi :
Masalah
Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi :
Adanya laringektomi :

Tanda (objektif)
Bicara : jelas : tidak jelas :
Tidak dapat afasia :
dimengerti :
Pola bicara tak biasa/kerusakan ;
Penggunaan verbal/nonverbal
Komunikasi alat bantu bicara dgn
: keluarga/orang terdekat lain :
Pola interaksi keluarga (perilaku) :

Penyuluhan / pembelajaran
Gejala (subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : melek huruf :
Tingkat pendidikan :
Ketidakmampuan belajar
(khusus) :
Keterbatasan kognitif :
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan :
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti, dampak dari agama/cultural yang
dianut) :
Factor risiko keluarga (tadai hubungan) :
Diabetes : tuberculosis :
Penyakit jantung : stoke :
TD tinggi : epilepsy :
Penyakit ginjal : kanker :
Penyakit jiwa : lain – lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat dosis waktu diminum secara teratur tujuan
….. ….. ….. ….. …..
….. ….. ….. ….. …..
Obat – obat tanpa resep : obat – obat bekas :
Obat – obat jalanan : tembakau : perokok tembakau :
Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) :
Diagnosa saat masuk per dokter :
Alasan dirawat per pasien :
Riwayat keluhan terakhir :
Harapan pasien terhadap perawatan ini :
Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya :
Bukti kegagalan untuk perbaikan :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi didapatkan :
1.Tanggal pulang yang
diantisipasi :
2.Sumber – sumber yang tersedia : orang :
Keuangan :
3.Perubahan – perubahan yang diantisipasi
dalam situasi
Penyiapan kehidupan
makanan : setelah pulang : bekerja :
4.Area yang: mungkin membutuhkan
Obat/terpi pengobatan :
perubahan/bantuan
Transportasi : : ambulasi :
Perawatan luka : peralatan :
Bantuan perawatan diri (khusus) :
Gambaran fisik rumah (khusus) :
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi didapatkan :
1.Tanggal pulang yang
diantisipasi :
2.Sumber – sumber yang tersedia : orang :
Keuangan :
3. Perubahan – perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :
Penyiapan makanan : bekerja :
Obat/terpi : pengobatan :
Transportasi : ambulasi :
Perawatan luka : pera
Bantuan perawatan diri (khusus) : latan
Gambaran fisik rumah (khusus) : :
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :

Tanda Tangan dan Tanggal

Tanda tangan :
Tanggal

BAB III
PENUTUP
A.
KESIMPUL
AN
Dokumentasi keperawatan pola system meliputi komunikasi keterampilan dokumentasi yang
efektif dan dokumentasi proses keperawatan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
megidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan dan dokumentasi untuk
penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Dokumentasi pola Gordon adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpukan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah – masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995), meliputi pengumpulan data, karakteristik data, informasi yang
diperlukan, sumber data dan analisa data. Dokumentasi keperawatan pola Gordon terdiri dari 11
pola : pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola nutrisi, pola eliminasi, pola
kognitif – perceptual, pola konsep diri, pola koping, pola seksualitas – reproduksi, pola peran –
hubungan, pola nilai dan kepercayaan.
Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 5 tahap yang spesifik yaitu pengkajian,
identifikasi masalah / diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Dokumentasi keperawatan pola Doengos terdiri dari 13 divisi : aktivitas istirahat, sirkulasi,
eliminasi, reaksi emosional, makanan / cairan, hygiene, neurologis, nyeri, perubahan hubungan,
keamanan, seksualitas, penyuluhan / pembelajaran, ventilasi.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, BSN, M.Nors (Flous). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan praktik
edisi I. Jakarta. Salemba Medika. 2001.

 Dongoes, Marilym. E, dkk. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta. EGC. 1999.