Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Penyusun :
Virgi Mayang Maharani
30101407347
Identitas Pasien

– Nama Pasien : Tn. E

– Umur : 50 tahun
– Jenis Kelamin : Laki-Laki
– Alamat : Mranggen
– Ruang : Nakula
– Status : BPJS non PBI
– Masuk RS : 04 Oktober 2018
Anamnesis

 Keluhan Utama:
Sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS.
Sesak dirasakan terus menerus tidak membaik dengan
istirahat. Pasien juga merasa lemas dan kedua kakinya
bengkak. Pasien sudah menjalani hemodialisa sebanyak 5
kali, 2 kali 1 minggu. Namun 1 minggu yang lalu pasien
tidak menjalani hemodialisa karena pergi ke luar kota.
Riwayat Penyakit Dahulu
–Riwayat DM akui
–Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

–Riwayat DM disangkal
–Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

–Pasien bekerja sebagai pedagang, pengguna BPJS non PBI kesan
ekonomi cukup.
Pemeriksaan Fisik

– Keadaan umum : cukup

– Kesadaran: GCS : E4M6V5 = 15
– Tanda Vital:
– TD : 120/70 mmHg
– N : 70 x/menit, reguler, isi cukup
– RR : 24 x/menit
– t : 36,7 0C (axiller)
– Kepala : mesosefal
– Mata : konj. palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
– Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-), purpura (-)
– Telinga : sekret (-)
– Hidung : discharge (-)
– Mulut : kering, faring hiperemis (-)
– Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
– Ekstremitas: d/s edema
Thorax
Paru Paru
– Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
– Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
– Perkusi : sonor
– Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
– Inspeksi : Datar, spider navy (-)
– Auskultasi : BU (+)
– Perkusi : normal, PA (-),
– Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Jantung
– Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-), thrill
(-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-), dan pulsasi parasternal (-)
– Perkusi :
– Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
– Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra
– Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
– Pinggang jantung : cekung
– Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
 Hematologi
  Hasil Nilai Normal
Hb 5.8 13.2-17.2
Ht 18.00 40-52
Leukosit 4.0 3.8-10.6
Trombosit 205 150-400

Kimia Klinik

  Hasil Nilai Normal

Ureum 127.6 17.0-43.0
Cr 9.9 0.5-0.8
SGOT 20 0-50
SGPT 15 0-50
Albumin 3.0 3.4-4.6
 Hasil Nilai Normal
Kalium 4.70 3.5-5.0
Calcium 1.14 1.12-1.32
Natrium 139.0 135-147

GDS: 261
X FOTO THORAX

COR: CTR < 50%

Pulmo: Corakan bronkovaskuler meningkat
USG Abdomen

– Gambaran proses kronis kedua ginjal (Brenbridge I)

 Daftar Abnormalitas

1. Sesak
2. Lemas
3. Kedua kaki bengkak
4. Riwayat Hemodialisa 5kali
1,2,3,4,5,6,7,8,5,6  CKD + Anemia
5. Hb: 5.6
9 -> DM
6. Ht: 18.0
7. Ureum 127.6
8. Creatinin 9.9
9. GDS: 261
CKD STAGE V + Anemia

– Assesment : asidosis metabolik?

– IP Dx : BGA
– IP Tx :
Furosemid 1x40mg
Spironolactone 1x100 mg
Transfusi Transfusi PRC 2 kolf/ hari dengan target Hb=10
Premed Lasix
– IP Mx : ureum, kreatinin, Hb
– IP Ex : restriksi cairan
DM

– Assesment : komplikasi mikroangiopati? Retinopati?

– IP Dx : Funduskopi
– IP Tx :
Acarbose 3x50mg
– IP Mx : Hb
– IP Ex :-