LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD

Oleh
Leonardo Bernard Khuana (406172071)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Identitas pasien

■ Nama pasien : Ny. S

■ Usia : 53 tahun
■ Jenis kelamin : Perempuan
■ Agama : Islam
■ Pekerjaan : IRT
■ Tanggal Masuk : 12 Februari 2019
ANAMNESIS

■ KELUHAN UTAMA
– Bengkak di kaki dan tangan
ANAMNESIS
[Riwayat Penyakit Sekarang]
Pasien dating dengan keluhan bengkak bengkak di kedua kaki dan kedua tangan ± 3
minggu SMRS. Bengkak menyebabkan pasien kesulitan bergerak. Bengkak menyebabkan
berat badan pasien bertambah dari 42 kg menjadi 60 kg. Bengkak disertai sesak napas (+)
menggih-menggih saat pasien berjalan jauh, jalan menanjak dan naik tangga, tidur dengan
dua bantal (+), terbangun malam hari karena sesak (-), pasien juga mengeluh pandangan
kabur (+), perut membesar (+), kaki dan tangan kebas (+), kesemutan (+), lemas (+), mual
(+), BAK nyeri (-), BAK warna merah (-), BAK jumlah sedikit-sedikit (+), dan BAB tidak
ada keluhan. Pasien berobat jalan ke poli RSUD dan diberi obat tetapi pasien lupa nama
obatnya. Kemudian ± 1 minggu pasien kontrol kembali ke poli dan bengkak belum
berkurang sehingga diusulkan untuk rawat inap.
ANAMNESIS
■ RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
– Pasien pernah di rawat di RS sebanyak 3 kali
■ Pasien pernah dirawat karena gula darah yang drop.
■ Pasien mengeluh perut mulai membesar dan kemudian dikatakan ada sakit ginjal, gagal
jantung dan perlu cuci darah
– Riwayat DM (+) melitus 1 tahun kontrol rutin dan mendapatkan 1 macam obat, tetapi
pasien lupa nama obat yang diberikan.
– Riwayat HT (+)
– Riwayat stroke (-)
– Riwayat sakit jantung (-)
■ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
– Keluhan serupa (-)
– Riwayat HT (-)
PEMERIKSAAN FISIK

■ Keadaan Umum : Tampak sakit berat, ortopneu (+), terpasang O2 kanul 3L/m
■ Kesadaran : Compos Mentis
■ Tanda Vital:
– Tekanan Darah : 160/110 mmHg
– Nadi : 74 x/menit
– Suhu : 36,8C
– Pernapasan : 24 kali/menit
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Kepala : normocephalic
■ Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
■ Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
■ Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
■ Mulut : kering (-), sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
■ Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
■ Leher: deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk
(-), JVP 5+3 cm H2O
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Paru-paru
– Inspeksi : RR 26x/menit, bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, retraksi
sela iga (-), Pernapasan abdminothorakal, retraksi ICS -, retraksi otot bantu
– Palpasi : stem fremitus kanan > kiri
– Perkusi : redup di ICS 5 kiri dan redup di basal paru
– Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki basah halus (+/+) di basal
paru kanan dan kiri, wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Jantung
– Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba SIC VI 2 cm lateral linea midklavikularis sinistra
– Perkusi :
Batas atas jantung di ICS III PSL sinistra
Batas kanan jantung di midsternum
Batas kiri jantung di ICS VI 2 cm MCL sinistra.
– Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Abdomen ■ Ekstremitas:
– Inspeksi : cembung (+), spider   Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
navy (-), striae (-)
Edema +/+ +/+
– Auskultasi: bising usus (+) Akral dingin -/- -/-
normal CRT < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Deformitas - -
– Perkusi : timpani di seluruh
Petechie -/- -/-
kuadran abdomen, nyeri CVA
(-), shifting dullnes (+),
– Palpasi : supel, hepar dan lien
tidak teraba
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12,4 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 36,8 % 35 – 47
Jumlah leukosit 8,4 /uL 3,6 – 11
Jumlah trombosit 199 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK      
Ureum 200 (H) mg/dL 17,0 – 43,0
Creatinin 5,59 (H) mg/dL 0,5 – 0,8
Kolesterol total 280 (H) mg/dL <200
Trigliserida 326 (H) mg/dL ≤150
Albumin 2,1 (L) g/dl 3,4 - 5,0
Natrium 136 mmol/L 135 - 147
Kalium 6,3 (H) mmol/L 3.5 - 5.0
Calsium 1.18 mmol/L 1.12 - 1.32
PEMERIKSAAN PENUNJANG
■ X-Foto Thorax AP ■ USG abdomen
– Kardiomegali LVH – Peningkatan ekogenitas korteks
– Gambaran edema pulmo ginjal kanan kiri (Brenbridge 2)
interstitial stage → cenderung proses kronis
kedua ginjal
– Mild hidronefrosis dan
hidroureter ginjal kanan kiri
– Nefrolithiasis multipel kiri
(ukuran terbesar ±0,50 cm) →
non obstruksi
– Efusi pleura dupleks
– Ascites
Hitung GFR

■ GFR = (140 - umur) x berat badan x 0,85

72 x serum kreatinin
■ GFR = (140 – 56) x 50 kg x 0,85
72 x 6,3 mg/dL
■ GFR = 7,87 mL/menit/1,73 m2
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Edema ekstremitas superior inferior dextra et sinistra 14. Creatinin 5,59
2. Sesak napas
3. Dyspneu dʹEffort 15. Hiperkalemia (6.2 mmol/L)
4. Tidur dengan 2 bantal 16. Hipoalbuminemia ( 2,6)
5. Mata kabur
6. Perut membesar 16. Hipercholesterolnemia ( 280 mg/dL)
7. Hipestesia
8. Parestesia 17. Hipertrigliseridemia (326 mg/dL)
9. BAK jumlah sedikit-sedikit
10. Riwayat DM 1 tahun
18. X-foto thorax AP: Susp.
11. Riwayat dirawat di RSUD sakit ginjal dan gagal Kardiomegali dan gambaran edema
jantung pulmonum
12. TD 160/80 mmHg
13. Konjungtiva palpebra pucat 19. USG Abdomen : Gambaran proses
14. JVP +3 kronis kedua ginjal
15. Ictus cordis di SIC VI 2 cm lateral linea
midklavikularis sinistra 20. USG Abdomen : Efusi pleura
16. Batas jantung kiri sesuai ictus cordis, pinggang dupleks
jantung mendatar
17. Perkusi paru kiri redup setinggi SIC V dan paru kanan 21. USG Abdomen : Ascites
redup di basal paru
18. Ronki basah halus paru kanan kiri dibasal paru (+/+) 22. LFG : 7,87 ml/menit/1,73 m2
19. Perut cembung, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih
(+)
20. Ureum 200
DAFTAR MASALAH

■ CHF NYHA IV
■ CKD stage V dengan overhidrasi dan hyperkalemia
■ DM tipe II
■ HHD
■ Dislipidemia
■ Hipoalbuminemia
Problem 1 : CHF
■ Assesment : Ejection fraction?
■ IP Dx : Echocardiografi
■ IP Tx :
– Infus NaCl 0,9% 10 tpm
– Candesartan 1 x 16 mg
– Bisoprolol 1 x 2,5mg
– Furosemid 1 x 20 mg
– Spironolactone 1x25mg
■ IP Mx : RR, HR, TD, elektrolit darah, produksi urin  pasang DC, kalium
■ IP Ex :
– Diet rendah garam maksimal 2 gr / hari
– Batasi minum 1,5 L per hari
– Aktivitas seperti jalan ringan selama 20-30 menit, 3-5x seminggu
– Minum obat sesuai anjuran pemakaian.
 Problem 2 : CKD stage V dengan
Hiperkalemia
■ Assesment : Atasi kegawatan?
■ IP Dx : Cek elektrolit (Ca, Mg), BGA
■ IP Tx :
– O2 8 lpm NRM
– Hemodialisa
– Insulin 10 unit + Dextrose 40% 12,5
cc/jam
– Inj. Ca Gluconas 1 amp
– Diet lunak 1500 kkal, rendah garam <2
gr/hari, protein 0,6gr/kgBB/hari
■ IP Mx : KU, TTV, Diuresis, Ur/Cr, Cek elektrolit
post koreksi
■ IP Ex :
– Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit
ginjal kronik yang diderita pasien
– Menjelaskan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pengawasan terutama pada pola
makan terutama pembatasan asupasan cairan,
asupan protein, pembatasan makanan tinggi
kalium
– Menjelaskan kepada keluarga segera lapor
apabila pasien mengalami penurunan
kesadaran, kejang, napas cepat dan dalam,
bengkak yang bertambah, air kencing tidak
keluar di kantung urin.
Problem 3 : DM Tipe 2
■ Assesment : Evaluasi pengobatan, komplikasi (retinopati diabetikum, nefropati
diabetikum)
■ IP Dx : Cek GDI/II, HbA1c, urin rutin, funduskopi
■ IP Tx :
– Menunggu hasil HbA1c
– Metformin 3 x 500 mg  jika HbA1c >7,5  kombinasi glibenclamide 1 x 5 mg
■ IP Mx : Pantau glukosa darah / pagi
■ IP Ex :
– Modifikasi gaya hidup
– Minum obat secara teratur
Problem 4 : HHD

■ Assessment : protein urin ?? komplikasi ??

■ Ip Dx : urin rutin, funduscopy
■ Ip Tx :
– Candesartan 1 x 16 mg
– Spironolactone 1x25mg
■ Ip Mx : TD  target TD <140/90
■ Ip Ex :
– Kurangi asupan makanan yang mengandung garam berlebih, makanan kalengan, dan makanan cepat
saji
– Aktivitas seperti jalan ringan selama 20-30 menit, 3-5x seminggu
– Minum obat sesuai anjuran pemakaian.
Problem 5 : Dislipidemia
■ Assesment : -
■ IP Dx :-
■ IP Tx : -
– Simvastatin 1x 10 mg
– Diet lunak 1500 kkal, rendah garam <2 gr/hari, protein 0,6gr/kgBB/hari
■ IP Mx :
– Profil lipid setelah 2 minggu pengobatan simvastatin
– SGOT&SGPT
■ IP Ex :
– Makan makanan rendah lemak seperti makanan yang digoreng.
– Minum obat sesuai anjuran pemakaian
Problem 6 : Hipoalbumin
■IP Assesment : protein loss? Intake kurang?
■IP Dx : UR
■IP Rx :
–Koreksi albumin (3,5-2,1) X 50 kg X 0,8 = 56 gr%
–Infus albumin 20%100cc sebesar 56gr% 20 tpm
■IP Mx : Albumin post transfusi
■IP Ex :
–Menjelaskan kepada pasien untuk lebih memperhatikan dietnya
–Menjelaskan kepada pasien bahwa albumin menurun sehingga perlu dicari
penyebabnya.
–Diet tinggi albumin : putih telur