• Tim FMEA = Apoteker, Tenaga Teknis Kefarmasian.

 
 
• Peran masing-masing ketua dan anggota
1. Apoteker = Penanggung jawab pelayanan di farmasi
2. Tenaga Teknis Kefarmasian = Pelayanan teknis kefarmasian
 
• Jadual kegiatan tim:
- Minggu I : Identifikasi Failure modes
- Minggu II : Pembuatan Matriks FMEA
- Minggu III : Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto
-
• SOP Penyimpanan Obat

Obat Obat disusun berdasarkan Masukan Menyusun

diterima kategori, alfabet, bentuk
dalam kartu dalam rak
sediaan
stock penyimpanan

Obat dingin disimpan Penyimpanan

pada suhu 2-8 psikotropika dlm Distribusi fifo
derajat lemari khusus dan fefo

Suhu dikontrol setiap Petugas mencatat

hari distribusi obat.
 Identifikasi Failure modes:
N Tahapan kegiatan pada alur proses
o
1 Petugas farmasi menerima obat dari petugas gudang
farmasi
2 Petugas farmasi mengelompokkan obat berdasarkan
bentuk sediaan, alfabeti, expired date dan kestabilan suhu
3 Petugas farmasi memasukkan obat ke dalam kartu stock
4 Petugas farmasi menyusun kedalam rak penyimpanan
5 Petugas farmasi mengendalikan sirkulasi obat dengan
sistem fifo dan fefo
6 Khusus obat psikotropika disimpan didalam tempat
penyimpanan khusus
7 Obat pada suhu dingin disimpan pada suhu 2-8 derajat
8 Suhu dikontrol setiap hari menggunakan termometer
9 Petugas mencatat semua distribusi obat dari gudang
penyimpanan
Failure modes
- Obat yang datang tidak sesuai dengan yang dipesan
- Obat LASA belum dipisahkan
- Keadaan tegangan listrik tidak stabil
- Sumber tidak ditulis, tidak ada paraf petugas, jumlahnya
keliru
- Lupa mencatat dikartu stock sehingga jumlahnya tidak
sesuai
- Tidak sesuai jumlah fisik obat dengan yang tertulis di
kartu stock
- Walau sudah sesuai dengan bentuk sediaan alphabet,
jenis obat ada resiko kesalahan pengambilan obat LASA
- Kesalahan petugas dalam mengenali expired obat
- Petugas pustu belum memahami fifo dan fefo
- Karena dikunci, obat psikotropika tidak bisa diambil dan
kunci dibawa oleh petugas farmasi
- Tegangan listrik tidak stabil sehingga suhu tidak sesuai
dengan kestabilan obat, cth: insulin, obat supositoria,
vaksin
- Termometer tidak dikalibrasi
- Tidak tercatatnya distribusi obat diluar gedung seperti
posyandu, ORI
 Matriks FMEA:
No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator
(occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD) untuk
validasi

1 - Obat yang Kesalahan Terjadinya 5 4 3 60 Konfirmasi Ketersediaan

datang tidak dalam kekosongan kembali ke obat
sesuai penulisan lplpo obat gudang terpenuhi
dengan yang farmasi
dipesan

2 - Obat LASA Tidak masuk Kesalahan 4 6 2 48 Pisahkan sudah

belum dalam sop pemberian Penyimpanan dibuat
dipisahkan penyimpanan obat, Obat LASA
- Keadaan Belum ada kualitas obat
tegangan stabilizer dan menurun
listrik tidak generator
stabil
3 - Sumber tidak -Human error Ketersediaan 6 2 3 36 Bekerja Ketersediaa
ditulis, tidak ada obat tidak sesuai SOP n obat
paraf petugas, relevan sesuai
jumlahnya keliru dengan data dengan
- Lupa mencatat data
dikartu stock
sehingga
jumlahnya tidak
sesuai
- Tidak sesuai
jumlah fisik obat
dengan yang
tertulis di kartu
stock

4 - Kesalahan petugas Ketidakpatuha Terjadi 3 4 2 24 Penguatan sudah

dalam mengenali n terhadap pemberian pelaksanaan
expired obat SOP obat yang SOP oleh
- Petugas pustu mendekati petugas
belum memahami atau bahkan
fifo dan fefo sudah Ed
5 - Karena dikunci, Kunci Tidak bisa 2 1 1 2 Kunci sudah
obat psikotropika lemari mengambil obat dgandakan
tidak bisa hanya 1 psikotropika
diambil dan
kunci dibawa
oleh petugas
farmasi

6 - Tegangan listrik Tidak ada Kualitas obat 4 4 1 16 Pendaan belum

tidak stabil stabilizer, menurun stabilizer
sehingga suhu listrik dan
tidak sesuai sering generator
dengan padam
kestabilan obat,
cth: insulin, obat
supositoria,
vaksin
7 - Termometer Tidak ada Validitas 5 2 1 10 Lakukan belum
tidak anggaran rendah kalibrasi
dikalibrasi berkala

8 - Tidak Belum Obat tidak 5 1 5 25 Lakukan sudah

tercatatnya adanya terkontrol pencatatn
distribusi obat sistem untuk luar
diluar gedung pencatatan kegiatan gedung
seperti luar UKM
posyandu, ORI gedung
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kes Kumulatif
alahan

Modus 1 60 60 27,14 %

Modus 2 48 108 48,86 %

Modus 3 36 144 65,15 %

Modus 8 25 169 76,47 %

Modus 4 24 193 87,33 % Cut off : 24
Modus 6 16 209 94,57 %
Modus 7 10 219 99,09 %
Modus 5 2 221 100 %
 RPN
70

60
60

50 48

40 RPN
36 Linear (RPN)

30
25 24

20
16

10
10

2
0
Modus 1 Modus 2 Modus 3 Modus 8 Modus 4 Modus 6 Modus 7 Modus 5
• Modus 1 : Obat yang datang tidak sesuai dengan yang dipesan
• Modus 2 : Obat LASA belum dipisahkan
Keadaan tegangan listrik tidak stabil
• Modus 3 : Sumber tidak ditulis, tidak ada paraf petugas, jumlahnya keliru
Lupa mencatat dikartu stock sehingga jumlahnya tidak sesuai
Tidak sesuai jumlah fisik obat dengan yang tertulis di kartu stock
• Modus 4 : Kesalahan petugas dalam mengenali expired obat
Petugas pustu belum memahami fifo dan fefo
• Modus 8 : Tidak tercatatnya distribusi obat diluar gedung seperti posyandu, ORI
• SOP setelah disempurnakan
Obat
diterima

Obat
sesuai ya Obat disusun berdasarkan Masukan dalam Menyusun
permin kategori LASA, alfabet, kartu stock, yg dalam rak
taan bentuk sediaan lengkap disertai
dg parafpetugas penyimpanan
?

tidak
Obat dingin disimpan Penyimpanan
Lakukan pada suhu 2-8 psikotropika dlm Distribusi fifo
konfirmasi ke derajat lemari khusus dan fefo
gudang farmasi

Suhu dikontrol setiap Petugas mencatat

hari dgn menggunakan
termometer yg sdh
distribusi obat
dikalibrasi diluar gedung
 Pelaksanaan
• Disahkan Kepala Puskesmas
• Diberi nomor SOP
• Dilakukan sosialisasi
• SOP mulai diterapkan
 Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah
implementasi), evaluasi,
Dan pelaporan

• Monitoring dilakukan setelah 3 bulan, apakah

SOP sudah dilaksanakan dengan baik
• Apakah SOP masih ada celah terjadinya resiko