Case Report

APENDISITIS
AKUT
dr. Melia Novira
Pembimbing : dr. Asmawati

Program Internsip Dokter

RSUD Kota Dumai
2021
Laporan
Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. AE
Usia : 15 Tahun
Tgl Masuk RS : 22 Februari 2021
Pukul : 09.10 WIB
Keluhan Utama
“Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari
SMRS”
Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang dirasakan terus-menerus dan
diperberat jika perut kosong. Pasien sering merasakan mual (+), namun muntah tidak ada. Pasien
juga mengeluhkan demam dan sudah meminum obat penurun panas namun selang beberapa jam
badan kembali terasa panas. 1 hari SMRS, Nyeri dirasakan semakin berat dan berpindah ke
perut kanan bawah. Pasien mengatakan perutnya terasa tegang dan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
Nafsu makan pasien menurun. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
R. Penyakit Dahulu
R. Penyakit Keluarga
• Kelukan serupa sebelumnya
Kelukan serupa di sangkal
di sangkal.
• Riwayat operasi (-)

R. Sosial ekonomi dan Kebiasaan

Pasien seorang pelajar, memiliki kebiasaan
makan makanan cepat saji dan jarang
makan sayur.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis Cooperatif
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 113 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 37,6 oC
Saturasi Oksigen : 96% room air
VAS :7
BB : 45 Kg
TB : 155 Cm
IMT : 18,75 Kg/m2 (normoweight)
Pemeriksaan Fisik

Mata dan Leher

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorax
Inspeksi : Dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus sama kanan kiri

Ictus cordis teraba di linea
midclavicularis sik V
Perkusi : Sonor

Auskultasi : Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)
Jantung : S1 dan S2 Regular,
murmur (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar

Auskultasi : Bising usus(+) 7 kali/menit

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen,

shifting dullness (-), nyeri ketok regio
illiaca kanan (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada titik mc
bourney, nyeri lepas (+) titik mc
bourney, defans muskular pada
regio iliaka kanan, regio abdomen
lainnya supel.
Pemeriksaan fisik Relevan : Rovsing sign (+), Blumberg
sign (+), Obturator sign (-), Psoas sign (-), Dunphy sign (-)
Pemeriksaan Penunjang

DARAH RUTIN
Hb : 14,3 gr/dl
Ht : 39%
WBC : 14.300/uL
Trombosit: 235.000/uL

Hitung Jenis :

Neutrofil batang : 0%
Neutrofil segmen : 80%
Alvarado Score
Feature Points
Migration right illiac fossa pain 1
Anorexia 1
Nausea or vomiting 1
Tenderness in RLQ 2
Pada kasus ini: skor 10
Rebound tenderness 1
Elevated temperature 1
Leukocytosis (>10.400/mm ) 3
2
Shift to the left neutrophils 1
Total possible points 10

<3 : low likehood of appendicitis

4-6: consider further imaging
≤ 7: high lokehood of appendicitis
RESUME
Perempuan usia 15 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang
dirasakan sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
diraskaan terus menerus. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, diikuti dengan
mual mual, muntah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan demam terus menerus
Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya sangat berkurang.

PF : Suhu : 37,6 VAS 7

ABDOMEN
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus(+) 7 kali/menit
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada titik mc bourney, nyeri lepas (+), defans
muscular regio illiaca kanan (+)

Pemeriksaan relevan: Rovsing sign (+), blumberg sign (+)

PP
Leukosit : 14.300 /uL
Neutrofil batang : 0%
Neutrofil segmen : 80%
DIAGNOSIS APENDISITIS
AKUT
Penatalaksanaan

- IVFD RL 15 tpm makrodrip

- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV
Apendektomi cito
- Injeki Ketorolac 3x30 mg IV
Xray Thorax (Persiapan operasi)
Foto PA
Marker R
Kekerasan baik
Foto simetris
Diafragma kanan dan kiri berbentuk kubah
Sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip
CTR 40%, normal
Pinggang jantung terlihat
Corakan bronkovaskuler normal
 HEMOSTASIS KIMIA KLINIK
GDR : 101 mg/dl

CT : 3 menit SGOT : 20 U/L

BT : 4 menit
SGPT : 13 U/L

Ureum : 14 mg/dl
IMUNOSEROLOGI Kreatinin : 0,3 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium : 138 mmol/l
Rapid Antigen : Non Reaktif Kaliun : 3,8 mmol/l
HBsAg negatif Chlorida : 105 mmol/l
PROGNOSIS
a. Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
b. Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
c. Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
 FOLLOW UP
23 Februari 2021
S : pasien mengeluhkan nyeri luka operasi (+) VAS 6, lemas (+), flatus (+)
O : KU : Tampak Sakit Sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 2- x/menit,
S: 36,0°C, SaO2 : 99%
Luka Post Op :
Tampak luka bekas operasi di regio abdomen, tertutup verban, Nyeri (+), rembesan
cairan/darah (-)

A : Apendisitis akut post apendektomi hari pertama

P : IVFD RL 500 cc/ 24 jam (20 tpm makrodrip)
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj Ketorolac 3 x 30 mg IV
GV / hari
 FOLLOW UP
24 Februari 2021
S : pasien mengeluh nyeri luka operasi berkurang VAS 3, lemas (-), flatus (+)
O : KU : Sakit Sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg, N: 98 x/menit,
RR : 19 x/menit, S: 36,3°C, SaO2 : 99%
Luka Post Op :
Nyeri tekan (+) berkurang, rembes (-)
A : Apendisitis akut post apendektomi hari kedua
P : IVFD RL 500 cc/ 24 jam
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Inj Ketorolac 3 x 30 mg IV
Pasien boleh pulang, rawat jalan, kontrol ke poliklinik bedah
Obat Pulang
Ibuprofen 2x400 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

Thank you!
including icons by Flaticon, and infographics & images by
Freepik.