DISKUSI STATUS BEDAH SARAF

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

BRSUD TABANAN
FKIK UNIVERSITAS WARMADEWA

DM : I DEWAGEDE SATTWIKA PUTRA

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : IGPAAP
• Umur : 11 th
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pupuan, Tabanan
• Pekerjaan : Pelajar
• Status : Belum Menikah
• No. RM : 711996
 PRIMARY SURVEY

• A (Air Way) : Clear

• B (Breathing) : Spontan (20x/menit)
• C (Cirkulasi) : Stabil (130/90 mmHg)
• D (Disability) : Alert
• E (Environment) : Jejas (+)
SEKUNDARY SURVEY

AMPLE
• A (Alergi) : (-)
• M (Medikasi) : (-)
• P (Past illness) : (-)
• L (Last meal) : alkohol (-)
• E (Environment) : Jejas (+)
 ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan
penurunann kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas ± 1,5 jam SMRS. Riwayat pingsan (+), riwayat mual
(-), riwayat muntah (+) 2 kali. Pasien belum mendapat
pengobatan apapun SMRS.
MOI : Pasien dibonceng dengan sepeda motor oleh
kakaknya dan pasien duduk di depan lalu menabrak dan
pasien terpental sejauh 2 meter. Tidak ada yang melihat
dengan jelas bagaimana pasien terjatuh.
• Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat
operasi, penyakit kronis, dan alergi disangkal.
• Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
pernah mengalami hal yang serupa. Riwayat penyakit
kronis seperti hipertensi, kencing manis, tumor pada
keluarga disangkal pasien.
• Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :
Pasien merupakan seorang pelajar.
 Pemeriksaan Fisik
• Status Present

Kesadaran/GCS : E2V2M4
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
Suhu Aksila : 36,5°C
VAS :6
 • Status Generalis

Kepala : normochepali, chepal hematome(+) regio frontal oksipital (D)

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, raccoon eyes (-),
vulnus ekskoriatum regio supra orbita (D)
THT : Rhinorrhea (-), orthorrhea (-), battle sign (-)
Leher : pembesaran KGB (-), step off (-)
Toraks : simetris, jejas (-)
Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : jejas (-), distensi (-), BU (+) Normal
Ekstremitas : Hangat : + + Edema : - -
+ + - -
 Status Lokalis

Regio Frontal Oksipital Dextra Regio Supra Orbita Dextra

I : Cefal hematome (+) ukuran
5x3 cm, vulnus apertum,
perdarahan aktif (-)
P : krepitasi (-)
I : vulnus ekskoriatum,
perdarahan aktif (-)
P : krepitasi (-)
Work Assessment
CKS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
CT-scan kepala
Parameter Keterangan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin N 13,6 gr/dL 10,7-17,3
Hematokrit N 40,2 % 35,0-45,0
Leukosit H 19,9 103/uL 4,5-17,5
Trombosit N 341 103/uL 154-553
Eritrosit N 4,97 106/uL 3,6-5,8
Neu% N 59,2 % 40,0-74,0
Lim% N 31,0 % 19,0-48,0
Mono% N 3,48 % 3,40-9,00
Eos% N 5,59 % 0,6-7,0
Baso% N 0,756 % 0,0-1,5
MCV L 80,9 Fl 82-92
MCH N 27,3 Pg 27-31
MCHC N 33,7 g/dL 32-36
Jenis Ket Hasil Satuan Nilai Rujukan
RDW
Pemeriksaan L 11,9 % 14,9-18,7
MPV
Glukosa H L 6,70
176 fl
mg/dL 6,8-10
60-100
BUN N 10 mg/dL 8-18
Creatinin N 0,6 mg/dL 0,60-1,10
CT-scan Kepala
• Tampak lesi hiperdens
berdensitas darah (vol 0,72 ml)
dengan perifokal edema di
region basal ganglia kiri
• Tidak tampak midline shift
• Sulkus dan gyrus tampak mulai
merapat
• Ventrikel dan sisterna tampak
baik
• Tak tampak kalsifikasi abnormal
• Pons dan serebellum tak tampak
kelainan
• Orbita dan mastoid kanan kiri
tampak baik
• Sinus frontalis, ethmoidalis,
maxilaris dan sphenoidalis kanan
kiri tak tampak kelainan
• Calvaria tampak baik
 Diagnosis Kerja
CKS + ICH basal ganglia sinistra
 Rencana Kerja
• MRS
• Head up 30°
• IVFD NS 20tpm
• O2 masker 8 lpm
• IVFD D5 ½ NS 10 tpm
• Manitol 6x50cc
• Plasminex 3 x 1 gr
• Sanmol flash 3 x 500mg
• Plasminex 3x500mg
• Neuciti 2x250mg
• Ondancentron 3 x 4 mg
• Observasi vital sign, tanda peningkatan TIK
TERIMA KASIH