Dr.

Dwi Lingga Utama, SpA

 Infection, SIRS (systemic inflamatory
response syndrome), and Sepsis

SIRS
Infection
Bacteremia
Other

Fungemia Sepsis Trauma

Parasitemia
Viremia Burns
Other
Pancreatitis
Blood-borne infection
Respons Lokal
 Diawali dengan
infeksi lokal. Mediator
pro-inflamasi dikeluar
kan setempat sebagai
akibat upaya
melawan infeksi/
mikroorganisme atau
antigen.

 Mediator anti
inflamasi akan
diproduksi untuk
mengatur proses
inflamasi

Peter JD: NEJM, 343, 2000

 Initial Systemic Response

Peter JD: NEJM, 343, 2000

 Apabila mekanisme pertahanan setempat tidak mencukupi, akan

diproduksi berbagai mekanisme mediator proinflamasi
 Patogenesis sepsis

Sikora JP. Arch Immunol Ther Exp 2001; 49:399-404.

 Apabila regulasi terhadap respons inflamasi >>
maka terjadi massive systemic reaction

Perubahan patofisiologi

Permeabilitas Aktivasi sistem Disregulasi mekanisme

mikro-vaskular  koagulasi vasodilatasi -
vasokonstriksi

Pada fase ini diproduksi mediator anti inflammatory

Penyebab
 Tidak semua sepsis disertai bakteriemia
(30%-50%)
 Terbanyak: E.coli, klebsiella, enterobacter,
proteus, enterococcus
 Mortalitas tinggi: P.aeruginosa, berhubungan
antibiotik jangka panjang
 Anaerob terbanyak Bacteroides fragilis
 Septik syok terbanyak : Staphylococcal toxic
shock syndrome, Streptococcal toxic shock
syndrome.
WHO 2003
 Penyebab kematian
 Neonatus ke-2, kelompok 1-4 tahun: ke-7, 5-14
tahun: ke-9
 Penyebab terbanyak: S. pneumonia,
N.meningitidis (Afrika), S.aureus.
 Penyebab lain: E.coli, S.agalactiae
(Streptococcus grup B), Klebsiella sp,
Enterobacter sp
 Sepsis neonatal: Streptococcus group B,E. coli,
Klebsiella sp. atau Enterobacter sp.
 Infeksi jamur
 Candida albicans berhubungan dengan
peningkatan kematian
 Jarang ditemukan sebagai penyebab syok
septik
 Pada imuno-kompromais: spektrum bakteria
dan jamur lebih luas
 Penyebab lain
 Sumber infeksi
 sumber endogen: saluran cerna & orofarings
 pemasangan alat invasif,
 kontaminasi: suntikan tidak steril, pemasangan alat,
dari cairan intravena,
 infeksi nosokomial dan didapat dari komunitas
(community acquired infections)
 meramalkan prognosis

 Lokasi infeksi
 terbanyak : paru, abdomen, saluran kemih
 sumber lain: kulit/ jaringan lunak, SSP
 Faktor-faktor yang meningkatkan
insidens sepsis
 Imunokompromais: neutropenia, neonatus,
leukemia, tumor padat, disproteinemia, sirosis hati,
diabetes, AIDS, terapi imunosupresif, kortikosteroid
yang luas

 Pemakaian peralatan inhalasi, kateter intravena,

kateter urin, alat protese

 Pemakaian antibiotik yang berlebihan (overgrowth

bakteria), kolonisasi, resistensi antibiotik

 Kesempatan hidup semakin panjang (keganasan,

neutropenia, diabetes, kelompok lansia).
 Lokasi infeksi untuk menduga penyebab sepsis
Pathogen Paru Abdomen Kulit/
Utama jaringan lunak

Community Strept. E.coli Strept. pyogenes

Acquired pneumoniae Bacteroides S.aureus
Infections H.influenzae fragilis Clostridium sp
Legionella sp. Infeksi multipel
Chlamydia Gram negatif (aerob)
pneumoniae Ps.aeruginosa
Anaerobes
Staphylococcus sp

Infeksi Gram negatif Gram negatif S.aureus

nosokomial (aerob) (aerob) Gram negatif (aerob)
Anaerobes
Candida sp
 Lokasi infeksi untuk menduga penyebab sepsis

Pathogen
Utama Traktus urinarius SSP

Community E.coli S. pneumoniae

Acquired Klebsiella sp. N. meningitidis
Infections Enterobacter sp. L.monocytogenes
Proteus sp E.coli
H.influenzae

Infeksi Gram negatif (aerob) Ps.aeruginosa

nosokomial Enterococcus sp E.coli
Klebsiella sp.
Staphylococcus sp.
Manifestasi klinis
 Gejala sepsis pada umumnya tidak
spesifik: demam, menggigil, tampak
toksik, syok, DIC, dan penurunan
kesadaran.
 Tidak ada gejala patognomonik
 Penting dicari lokal infeksi dan adanya
faktor predisposisi
Sepsis (1)
 SIRS + infeksi lokal (biakan dapat positif atau
negatif)

 Bakteriemia
 transien, terjadi setelah kerusakan mukosa
 primer,fokus infeksi tidak dapat diidentifikasi,
 sekunder lebih sering terjadi, dijumpai fokus infeksi
intra atau ekstravaskular
 Sepsis (2)
 Sepsis berat
 disfungsi organ, hipoperfusi, atau hipotensi.
 hipoperfusi termasuk laktat asidosis, oliguria,
perubahan status mental

 Syok septik
 hipotensi akibat sepsis walaupun telah mendapat
resusitasi cairan
 ditambah adanya hipoperfusi
Sepsis Berat dan Syok Septik
 Paru
 awalnya terjadi penurunan PO2
 acute respiratory distress syndrome (ARDS):
takipneu, hiperpneu
 Ginjal
 gagal ginjal akut dengan gejala oliguria, anuria,
azotemia, proteinuria.
 Hati
 peningkatan kadar serum transaminase, fosfatase
alkali, bilirubin
 Saluran cerna
 mual, muntah, diare atau ileus.
 SSP
 kesadaran menurun, disorientasi
 Sepsis Berat dan Syok Septik
 Jantung
 peningkatan cardiac output & hipotensi
 Kulit
 Ps.aeruginosa (neutropenia) timbul ecthyma gangrenosa
 Petekie atau purpura (N.meningitidis atau Rickettsia)
 Eritroderma yang menyeluruh (toxic shock syndrome)
terdapat pada infeksi Staphylococcus aureus or
Streptococcus pyogenes.
 Syok septik
 Gram negatif (42%),
 Staphylococcus aureus (29%)
 Streptococcus pneumoniae (14%)
Sindrom disfungsi multi organ
Perubahan fungsi organ,
homeostasis tidak dapat lagi dipertahankan tanpa
intervensi
 Kematian  Kematian
 infeksi tanpa SIRS  disfungsi SSP 19%,
kematian 3%,  ARDS 2%-8%,
 SIRS 7%-17%,
 sepsis 16%,
 gagal hati 12%,
 sepsis berat 20%,  gagal ginjal akut 9%-23%,
 syok septik 46%.  DIC 8%-18%.
Diagnosis
 Anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium,
dan monitor ketat pada status hemodinamik
 Infeksi berasal dari mana (komunitas atau
nosokomial)
 Apakah pasien imunokompromais
 Penyakit dasar sebagai faktor predisposisi
 Beberapa gejala penting
 demam, hipotensi, oliguria/anuria, takipneu atau
hiperpneu, hipotermia, perdarahan.
Laboratorium
 darah perifer lengkap  analisis gas darah,
 C-reactive protein,  cairan pleura

 urinalisis,  elektrokardiografi,
 profil koagulasi,  foto toraks.
 kadar glukosa darah,  biakan darah, urin,
 ureum, kreatinin, cairan tubuh lain
 elektrolit,  pewarnaan Gram:

 uji fungsi hati, darah, cairan likuor,

cairan sendi, atau
 asam laktat,
 Biakan Darah
 Minimal dua kali dalam waktu 24 jam
 Volume 1-5 ml, makin banyak volume darah
makin tinggi konsentrasi bakteria, pada dewasa
ditemukan <1 bakterium/ml,anak lebih tinggi.
 Waktu pengambilan darah, setengah jam
sebelum suhu tubuh meningkat
 Antibiotik dapat menyebabkan biakan negatif

 Pemeriksaan lain: foto abdomen, CT scan, MRI,

ekokardiogram, pungsi lumbal.
Laboratorium
 Awal sepsis
 leukositosis dengan pergeseran ke kiri,
 leukopenia dapat terjadi dan ditemukan vakuola
pada sitoplama neutrofil. trombositopenia,
 hiperbilirubinemia,
 proteinuria.

 Serum lipid dapat meningkat

Laboratorium
pada Sepsis Berat
 trombositopenia memburuk
 waktu trombin memanjang,
 fibrinogen menurun,
 dijumpai d-dimer (akibat DIC)
 peningkatan amoniak
 hiperbilirubinemia
 aminotranferase meningkat.

Pengumpulan asam laktat dan hipoksemia sulit dikoreksi

walaupun dengan oksigen konsentrasi 100%.
 Komplikasi
 Acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
 Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC)
 Gagal ginjal
 Perdarahan intestinal
 Gagal hati
 Disfungsi SSP
 Gagal jantung
 Kematian
 Dasar Pengobatan
 Initial resuscitation,
 Invasive monitoring
 Elimination of pathogen,
 Maintenance of oxygen delivery
 Immune modulation

Untuk sepsis neonatal sebaiknya dirawat di ICU

 Resusitasi Awal (1)
 Stabilisasi klinis segera dilakukan untuk sistem
respirasi dan kardiovaskular

 Target utama
 satu jam pertama tercapai oksigenasi dan ventilasi
 sehingga dicapai perfusi oksigen jaringan optimal, tekanan
darah membaik, jumlah volume urin memadai

 Sepsis berat
 perlu dilakukan untuk memerangi kelainan organ yang
membahayakan, melalui ABCs yaitu airway, breathing,
circulation.
Resusitasi Awal (2)
 Perhatikan
 Perubahan status mental atau penurunan kesadaran
untuk mencegah gangguan jalan nafas

 Pemasangan ventilator mekanik

 Kadang diperlukan untuk meninggikan kebutuhan
oksigen dalam jaringan

 Sirkulasi yang melemah dan penurunan tekanan

darah: empiris kombinasi antara cairan (kristaloid
atau koloid) dengan inotropik/ vasopresor
(dopamin, dobutamin, phenilefrin, epinefrin, atau
nor-epinefrin).
Resusitasi Awal (3)
 Cairan isotonik 20ml/kg iv secepatnya
 Untuk resusitasi 60ml/kg, jam pertama
 Monitor ketat terhadap kelebihan cairan
(udema paru)
 Seringkali diperlukan intubasi endotrakeal/
pemasangan ventilasi mekanik
 Koreksi hipoksemia dan asidosis
 Pemasangan ventilasi (pedoman klinis)
 distres pernafasan, hipoventilasi, gangguan status
mental walaupun hasil laboratorium belum ada.
Invasive monitoring
 Sepsis berat: rawat di unit intensif.
 Monitor: tanda vital, frekuensi monitor tergantung derajat
sepsis
 Untuk mempertahankan cardiac output dengan adekuat
perbaiki ventilasi
 Dialisis kadang diperlukan untuk membantu fungsi ginjal.
 Mempertahankan tekanan arteria berikan obat vasoaktif:
dopamin, dobutamin, norepinefrin.
 Pencatatan pemasangan berbagai kateter intra-vena,
intra-arteria, CVP, kateter urin, dan sonde lambung,
dicacat kapan pemasangan dan kapan harus diganti
Invasive monitoring
 Monitor untuk mengetahui gejala dini kegagalan
organ multipel
 monitor tekanan darah arteri,
 pencatatan balans cairan, dan
 monitor neurologik untuk mengetahui status
kesadaran (tiap jam),
 analisis gas darah,
 observasi tanda distres respirasi, dan
 pemeriksaan jumlah leukosit, trombosit, hematokrit,
uji fungsi hati dan ginjal.
 Eliminasi patogen
 Eradikasi kuman patogen yang dicurigai sebagai
penyebab sangat mempengaruhi survival rate

 infeksi fungi survival rate terendah (sekitar 17%)

 bakteria gram positif (52%)
 bakteria gram negatif (57%)
 survival rate paling baik apabila tidak ditemukan
patogen dalam biakan.
 Strategi Pengobatan
Penyakit Infeksi Berat

Vankomisin Aminoglikosid

S.aureus + + Enterobacter atau

Ps.monas

Aminopenisilin
atau
Penisilin spektum luas
Imunokompromais/
neutropenia + + Anaerob

Aminoglikosid + Klindamisin atau

Vankomisin metronidazol
 Strategi Pengobatan
Penyakit Infeksi Berat

Vankomisin Aminoglikosid

S.aureus + + Enterobacter atau

Ps.monas

Sefalosporin spektrum luas

generasi ketiga / keempat
Imunokompromais/
neutropenia + + Anaerob

Aminoglikosid + Klindamisin atau

Vankomisin metronidazol
 Lokasi sumber infeksi
Community acquired pneumonia
Pneumonia nosokomial
Infeksi abdomen
Infeksi nosokomial pada abdomen
Kulit/ jaringan lunak
Infeksi nosokomial kulit/ jaringan lunak
Infeksi saluran kemih (ISK)
Infeksi nosokomial pada ISK
Infeksi SSP
Infeksi nosokomial pada infeksi SSP
Antibiotik yang dianjurkan
Sefalosporin generasi 3 (seftriakson) atau
generasi 4 (sefepim) kombinasi dengan
aminoglikosida (gentamisin).
Sefipim atau imipenem-cilastatin dan
aminoglikosida
Imipenem-cilastatin atau piperasilin-
tazobaktam dan aminoglikosida
Imipenem-cilastatin dan aminoglikosida atau
piperasilin-tazobaktam dan Amfoterisin B.
Vankomisin and Imipenem-cilastatin atau
piperacillin-tazobaktam atau Sefalosporin
generasi 3
Vankomisin dan sefipim
Sefipim dan aminoglikosida
Vankomisin dan sefipim
Vankomisin dan sefalosporin generasi 3
atau meropenem
Meropenem dan Vankomisin
Pemberian Oksigen Adekuat
 Mempertahankan kadar oksigen adekuat
yang berguna secara langsung akibat toksin
bakteria, depresi otot jantung, kebocoran
plasma, asidosis, dan produksi sitokin

 Apabila kadar hemoglobin < 10 g/dl sebaiknya

diberikan transfusi PRC
Imunomodulator
 Anak dengan sepsis tidak dapat mengatur
respons mediator proinflamasi sitokin
 Steroid
 obat antiinflamasi banyak dipakai secara luas
 dosis tinggipada pasien dewasa tidak
menurunkan mortalitas
 Obat antiinflamasi baru(antibodi
monoklonal, antitumor necrosis antibody,
nitric oxidase synthase inhibitors,
penthoxyphylline): hasil uji klinis belum
memuaskan.
Kesimpulan

 Sepsis merupakan tahapan penyakit

infeksi berat, dan seringkali memerlukan
perawatan di unit perawatan intensif
 Dengan memperhatikan tersangka sepsis,
dijumpai faktor predisposisi: tata laksana
dapat dilakukan segera
 Dengan memperhatikan ABC tata laksana
sepsis diharapkan survival rate sepsis
pada anak meningkat