LAPORAN KASUS

OLEH : GERRY BATTI 112019069

LOUIS

OLIVIA BERNADI 112018103

PEMBIMBING : DR. RUNI A, SP.N

STATUS PASIEN

• Nama : Nn. A
• Umur : tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Perkawinan : Belum Menikah
• Agama : Islam
• Pekerjaan :
• Pendidikan : -
• Tgl Masuk : 03-05-2021
• No RM : 009xxx
 ANAMNESIS

(Autoanamnesis, 03/05/ 2021, jam 10:30, Poli Saraf

• Keluhan Utama : kaki kanan dan kiri tidak bisa digerakan

• RPS: Pasien datang ke Poli Saraf RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluarganya dan dibantu
dengan kursi roda, dengan keluhan kaki kanan dan kiri tidak bisa digerakan.

• Sekitar 8 bulan yang lalu, pasien mengatakan bahwa bagian pinggulnya terasa nyeri, kesemutan, dan
sering kram, semakin lama pasien mengatakan nyeri dirasakan pada kedua kaki. Pasien sudah sempat
meminum obat selama 2 bulan, keluhan yang dirasakan berkurang. 4 bulan yang lalu, kaki pasien mulai
mengalami kelemahan.

• Pasien sulit BAB, dalam 1 minggu pasien hanya BAB 1 kali. BAK normal

• Pasien juga sempat menjalani fisioterapi dan akupuntur.

• RPK : DM, Hipertensi , Bells Palsy di keluarga disangkal

• RPD : tidak ada

• Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)

Kebutuhan sehari-hari pasien dan keluarga tercukupi
OBYEKTIF
Status Presens (03 / 05/ 2021 )
• Kesadaran : CM
• Tekanan darah : -
• Nadi : -
• Pernapasan : -
• Suhu : -
• Kepala : normal, simetris
• Leher : normal, tidak terlihat adanya pembesaran KGB
• Dada : -
• Jantung : -
• Paru : -
• Perut : normal
• Alat kelamin
Status Psikikus

• Cara beripikir : Koheren

• Perasaan hati : eutim
• Tingkah laku : kooperatif
• Ingatan : baik
• Kecerdasan : baik
STATUS NEUROLOGIS

• Kepala
• Bentuk : normal tidak ada pembesaran maupun tonjolan
• Nyeri tekan : tidak ada
• Simetris : simetris
• Pulsasi : tidak teraba pulsasi
• Leher
• Sikap : tegap
• Pergerakan : normal
• Kaku kuduk : -
 NERVUS KRANIALIS
• NI
• Subjektif : Tidak dilakukan • Refleks terdahap sinar : Tidak dilakukan
• Dengan bahan : Tidak dilakukan • Refleks konversi : Tidak dilakukan
• N II • Refleks konsnsuil : Tidak dilakukan
• Tajam penglihatan : Tidak dilakukan • Melihat kembar : Tidak dilakukan
• Lapangan penglihatan : Tidak dilakukan
• N IV
• Melihat warna : Tidak dilakukan
• Pergerakan mata (kebawah – keluar) : Tidak dilakukan
• Fundus okuli : Tidak dilakukan
• Sikap bulbus : Tidak dilakukan
• N III
• Melihat kembar : Tidak dilakukan
• Sela mata : Tidak dilakukan
• Pergerakan bulbus : Tidak dilakukan • NV
• Strabismus : Tidak dilakukan • Membuka mulut : Tidak dilakukan
• Nystagmus : Tidak dilakukan
• Mengunyah : Tidak dilakukan
• Exopthalmus : Tidak dilakukan
• Menggigit : Tidak dilakukan
• Pupil
• Besar
• Refleks kornea : Tidak dilakukan
• Bentuk • Sensibilitas : Tidak dilakukan
• N VI
• N VIII
• Pergerakan Mata ke lateral : Tidak dilakukan
• Sikap bulbus : • Detik arloji :
• Melihat kembar :
• Suara berisik :
• N VII • Weber :
• Mengerutkan dahi : Tidak dilakukan • Rinne :
• Menutup mata : Tidak dilakukan
• Memperlihatkan gigi : Tidak dilakukan
• Bersiul : Tidak dilakukan • N IX
• Perasaan lidah bagian muka: Tidak dilakukan • Perasaan bg lidah belakang : Tidak dilakukan
• Sensibilitas : Tidak dilakukan
• Pharynx : Tidak dilakukan
N
• NX
• Areus pharynx : Tidak dilakukan
• Bicara : Tidak dilakukan
• Menelan : Tidak dilakukan
• Nadi: Tidak dilakukan
• N XII
• Pergerakan lidah : Tidak dilakukan
• Tremor lidah : Tidak dilakukan
• Artikulasi : Tidak dilakukan

• N XI
• Mengangkat bahu : Tidak dilakukan
• Memalingkan kepala : Tidak dilakukan
Badan dan Anggota Gerak

• Badan
• Motorik
• Respirasi : Tidak dilakukan
• Duduk : Tidak dilakukan
• Bentuk collumns Vertebralis : Tidak dilakukan
• Pergerakan Collumna Vertebralis : Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Nyeri Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Thermi Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Diskriminasi Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Lokalisasi Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
 Refleks Kanan Kiri
Refleks kulit perut atas Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Refleks kulit perut bawah Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Refleks kulit perut tengah Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Motorik
Refleks kremaster Kanan
Tidak Kiri
Tidak
Pergerakan dilakukan
bebas dilakukan
Bebas
Kekuatan 555 555
Tonus normotonus normotonus
Atrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kanan Kiri
Biceps + +
Triseps + +
Radius + +
Ulna + +
Tromner-Hoffman + +
ANGGOTA GERAK BAWAH Refleks
• Patella ++ ++
• Achilles ++ ++
• Babinsky - -
Motorik Kanan Kiri • Oppenheim - -
Pergerakan spastik spastik • Chaddock - -
Kekuatan 211 000 • Schaefer - -
Tonus normotonus normotonus • Test Laseque - -
Atrofi eutrofi eutrofi • Test Kernig - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis Lipat paha Lipat paha
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• X-ray
• Pemeriksaaan LCS
• Scan tulang
• Mielography
• MRI
RINGKASAN
• S:

• Pasien Perempuan usia 47 tahun datang ke Poli Saraf dengan keluhan kaki kanan dan kiri tidak bisa digerakan. Pasien datang
ke Poli Saraf RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluarganya dan dibantu dengan kursi roda, dengan keluhan kaki kanan dan
kiri tidak bisa digerakan.

• Sekitar 8 bulan yang lalu, pasien mengatakan bahwa bagian pinggulnya terasa nyeri, kesemutan, dan sering kram, semakin lama
pasien mengatakan nyeri dirasakan pada kedua kaki. Pasien sudah sempat meminum obat selama 2 bulan, keluhan yang
dirasakan berkurang. 4 bulan yang lalu, kaki pasien mulai mengalami kelemahan.

• Pasien sulit BAB, dalam 1 minggu pasien hanya BAB 1 kali. BAK normal

• Pasien juga sempat menjalani fisioterapi dan akupuntur.

RINGKASAN

• O:
Kesadaran : E:4 M:5 V:6
Tekanan darah : 145/81 mmHg (POLI SARAF),
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6 oC,
Respirasi : 20x/menit (SpO2 96%)
Diagnosa Klinis
• Paraplegia inferior

Diagnosa Topis : Lesi transversal medulla spinalis

Diagnosa Etiologi : Spastic paraplegia

Non Medikamentosa :
• Dianjurkan untuk selalu didampingi karena potensi jatuh yang tinggi
• Melakukan pemeriksaan penunjang lanjut

Medikamentosa :
• Methylprednisolone 8mg
• Ranitidine 150mg
• Mecobalamine 250mg
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia