PLENARY 5th WEEKS

16th Group

Furqan Yundzir
Ramadhoni Mardi
Ikmah Fauzan
Fitria Syafrina
Yeni Novi Yanti
Awatif Qistina
Sarah Ezza Buccika
Muthia Rahmi
Kenty Regina
 TERMINOLOGI
• Patient safety :suatu tindakan perawatan kesehatan yang bebas
dari cidera, tujuannya adalah untuk keamanan pasien dan pilihan
untuk tidak melakukan tindakan
• Rekam medis : berkas catatan identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan dan tindak medis lainnya di sarana kesehatan
• DPJP : dokter penanggung jawab pasien untuk mengelola rangkaian
asuhan medis pasien
• Obat high alert : obat-obatan dengan resiko tinggi yang berdampak
bahaya (worst outcome) pada pasien bila tidak tepat penggunaan
• Obat LASA : obat yang memiliki nama dan bentuk yang mirip dan
hampir sama yang bila tidak digunakan dengan baik bisa
menimbulkan resiko bahaya pada pasien
 IDENTIFIKASI MASALAH
1. Bagaimana sistem dari konsep patient safety?
•Sistem di RS yang mempunyai regulator, yang menerapkan dan
ditangani. Diawali dengan pengenalan risiko, analisis insiden dan
implementasi solusi. Sistemnya bertingkat mulai dari RS provinsi
sampai pusat, berupa pencatatan kejadian yang tidak diprediksi,
kejadian cidera di dalam formulir, lalu dianalisa oleh tim patient
safety, laporan nya akan diberikan pada pimpinan RS dan
meneruskan laporan komite keselamatan RS ke Dinkes Provinsi
dan Pusat, dijaga kerahasiannya karena hal internal RS. Solusi life
saving yang ditetapkan WHO : obat, memastikan identitas pasien,
akurasi cairan dan obat, hindari kesalahan kateter dan selang,
handwashing untuk mencegah nosokomial.
2. Bagaimana perbedaan pelayanan kasus darurat
di IGD dengan pelayanan kesehatan biasa?
•Menurut permenkes tentang Tenaga Kesehatan,
dokter tidak boleh menolak pasien gawat darurat.
Penyakit yang terkait kompetensi dokter gawat
darurat adalah 3B, jadi dokter di FTKP harus
memiliki kemampuan tatalaksana awal untuk kasus
darurat, sebelum dirujuk. Kasus gawat darurat tidak
mengikuti alur sistem faskes yang berjenang tapi
namun dirujuk sesuai kebutuhan.
3. Mengapa obat diinjeksikan oleh perawat dengan
hati-hati?
•Resiko tinggi untuk perawat itu sendiri dan
pasiennya tergantung prosedural penggunaan obat.
Sesuai standar patient safety RS, yakni perawat
harus memperhatikan apakah obat yang akan
diinjeksikan benar obat, dosis, sesuai indikasi dan
pasien yang diberikan, kesesuaian pelayanan antar
individu harus memperhatikan pemberian obat,
produk darah dan darah, untuk mematuhi aturan
pasien safety.
4. Apakah tujuan dari patient safety?
•Terciptanya budaya keselamatan di RS
•Meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien
dan masyarakat
•Menurunkan kejadian yang tidak diharapkan di RS
•Terlaksananya program preventif untuk mencegah
KTD
•Secara internasional tujuannya : identify patient
correctly, improve communication, meningkatkan
keamanan high alert, dll
5. Bagaimana komunikasi antara dokter dan perawat
dalam pengobatan?
•Interprofessional communication : mendengar aktif,
memperhatikan verbal atau gesture, kesepakatan
penanganan pasien dll

6. Apa saja tugas dari dokter penanggung jawab pasien?

•Melakukan pemeriksaan medis untuk dx pasien,
merencanakan dan melaksanakan terapi, tindak lanjut
dan follow up, konseling pasien jika diperlukan
•DPJP utama (koordinator) dan tambahan (sesuai klinis)
tergantung asuhan medis pasien
7. Kenapa di dinding terdapat poster patient
safety?
•Edukasi, standard keselamatan pasien, warning
dan reminder untuk medis, instrumen akreditasi
RS
8. Mengapa sebelum rawat inap pasien harus
menandatangani lembar edukasi?
•Dalam melakukan tindakan medis wajib dilakukan
konseling terhadap pasien dan keluarganya, agar
sama sama tahu prosedur yang akan didapatkan
pasien, jelas dan terbuka. Hal yang harus
diedukasikan tergantung kepada ruangan,
disampaikan perawat kepala ruangan kepada
keluarga pasien bertujuan untuk patient safety.
9. Mengapa obat high alert dan LASA dikelompokkan terpisah di
apotek? Bagaimana penyusunannya?
•Hal yang harus diperhatikan : obat gawat darurat tidak termasuk high
alert, menurunkan kesalahan dipisahkan dalam 1 unit dan sebisa
mungkin dihindari penggunaan, dipisahkan dengan LASA atau obat
yang biasa digunakan, hindari singkatan. Golongan elektrolit
konsentrasi tinggi. Stiker merah.
•LASA : rupa sama konsentrasi biasa. Stiker biru (konsentr. Besar),
kuning-hijau (berurutan besar-kecil), penampilan zat aktif. Peresepan
obat LASA harus dituliskan jelas, dosis, satuan obat dan huruf kapital,
karena mempunyai presentasi tinggi untuk side effect obat atau
adverse effect. Penyusunan berdasarkan abjad di apotek, minimal
diselingi 2 obat untuk obat yang sound alike
10. Apa yang dimaksudkan dengan interaksi
obat?
•Beberapa obat yang diresepkan akan
mempunyai dampak satu sama lain atau disebut
dengan interaksi obat, harus diperhatikan kapan
akan dikonsumsi, untuk keefektifan obat, dan
mempengaruhi farmakodinamik dan
farmakokinetik kerja obat di tubuh.
11. Apa saja 7 standar keselamatan pasien?

1. Hak pasien : mendapatkan informasi perencanaan dan

hasil pelayanan dari kejadian yang tidak diharapkan
2. Kewajiban mendidik pasien
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. ↑metode
5. Peran kepemimpinan dalam ↑keselamatan
6. Mendidik staff untuk patient safety
7. Komunikasi kunci staff untuk keselamatan pasien
12. Apa saja kesalahan yang mungkin timbul bila tidak
memperhatikan pasien safety?
•Kesalahan pemberian rute port de entree obat, kesalahan
penggunaan obat, kesalahan pemeriksaan pasien.
•Sesuai sasaran keselamatan pasien : ketepatan identifikasi
pasien dan kesesuaian pelayanan individu tersebut,
komunikasi antar pemberi layanan (lisan/elektronik), obat
high alert, ketepatan lokasi prosedur dan pasien preop,
komunikasi antar tim yang terlibat dalam operasi, masalah
tulisan tangan tidak terbaca dan penulisan singkatan,
pengurangan resiko infeksi terhadap pelayanan kesehatan
(hand hygiene yang kurang).
•Adanya aspek medikolegal terkait sangsi hukum yang jelas.
 SKEMA

PATIENT SAFETY PENCATATAN

PELAPORAN

MONEV
 LEARNING OBJECTIVES
1. Penerapan patient safety di RS (7 standard PS
dan 9 solusi keselamatan pasien di RS)
2. Komunikasi interprofessional di RS terkait patient
safety
3. Pencatatan pelaporan monev KTD terkait patient
safety di RS
4. Obat obatan high alert
5. Aspek medikolegal patient safety di RS
6. Kejadian yang tak diharapkan yang mungkin
terjadi di RS
PATIENT SAFETY
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan

oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)
 pengertian
• Keselamatan pasien (patient safety) rumah
sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assessment/
penaksiran risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko.
 Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of

existing practices that were expanded,
formalized, and centralized.”
 Konsep dasar pasien safety
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, (2000)

 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :

“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
 Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
 1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
 7 LANGKAH
• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat
& jelas tentang KP di RS Anda
• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-
RS.
• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi
yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan
KKP RS
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan
/ solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
•Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
•Penilaian risiko pada individu pasien
•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah
memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam
maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
• Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
• Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun
utk proses risiko tinggi.

Tim:
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman
tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7.
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis
•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
•Asesmen risiko untuk setiap perubahan
•Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
•Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
 7 STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
 1. Hak pasien
• Standarnya adalah
– Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana & hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan).
• Kriterianya adalah
– Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
– Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat
rencana pelayanan
– Dokter penanggung jawab pelayanan wajib
memberikan penjelasan yang jelas dan benar   kepada
pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya KTD
2. Mendidik Pasien Dan Keluarga
• Standarnya adalah
– RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang
kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan
pasien.
• Kriterianya adalah:
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien &
keluarga dapat:
– Memberikan info yg benar, jelas, lengkap dan jujur
– Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
– Mengajukan pertanyaan untuk hal yg tdk dimengerti
– Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
– Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
– Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
– Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
3. Keselamatan Pasien Dan Kesinambungan
Pelayanan
• Standarnya adalah
– RS menjamin kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
• Kriterianya adalah:
– koordinasi pelayanan secara menyeluruh
– koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya
– koordinasi pelayanan mencakup peningkatan
komunikasi
– komunikasi dan transfer informasi antar profesi
kesehatan
 4. Penggunaan metode-metode peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
• Standarnya adalah
– RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki
proses yg ada, memonitor & mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta KP.
• Kriterianya adalah
– Setiap rumah sakit harus melakukan proses
perancangan (design) yang baik, sesuai dengan  ”Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
– Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data
kinerja
– Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif
– Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis
 5. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
• Standarnya adalah
– Pimpinan dorong & jamin implementasi progr KP
melalui penerapan “7 Langkah Menuju KP RS ”.
– Pimpinan menjamin berlangsungnya program
proaktif identifikasi risiko KP & program
mengurangi KTD.
– Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi &
koordinasi antar unit & individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang KP
– Pimpinan mengalokasikan sumber daya yg adekuat
utk mengukur, mengkaji, & meningkatkan kinerja
RS serta tingkatkan KP.
– Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas
kontribusinyadalam meningkatkan kinerja RS &
KP.       
• Kriterianya adalah
– Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.
– Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan
dan program meminimalkan insiden,
– Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi
– Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk
asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko
pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas
untuk keperluan analisis.
– Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden,
– Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden
– Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar
unit dan antar pengelola pelayanan
– Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
– Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi
menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas
perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
 6. Mendidik staf tentang keselamatan
pasien
• Standarnya adalah
– RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP
secara jelas.
– RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasien.
• Kriterianya adalah
– memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang
memuat topik keselamatan pasien
– mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas
tentang pelaporan insiden.
– menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien.

• Standarnya adalah
– RS merencanakan & mendesain proses manajemen
informasi KP untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal & eksternal.
– Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.
• Kriterianya adalah
– Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain
proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi
tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
– Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala
komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada
Sembilan Solusi
Life-Saving
 1.Perhatikan Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
• Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM),
yang membingungkan staf pelaksana adalah
salah satu penyebab yang paling sering dalam
kesalahan obat (medication error) dan ini
merupakan suatu keprihatinan di seluruh
dunia.
 2.Pastikan Identifikasi Pasien
• Kegagalan untuk mengidentifikasi pasien
secara benar sering mengarah kepada
kesalahan pengobatan, tranfusi maupun
pemeriksaan, pelaksanaan prosedur yang
keliru orang, penyerahan 15 bayi kepada yang
bukan keluarganya, dsb.
3. Komunikasi Secara Benar Saat Serah
Terima/Pengoperan Pasien
• 3.Mengakibatkan terputusnya kesinambungan
layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan
potensial dapat mengakibatkan cedera
terhadap pasien.
 4.Pastikan Tindakan Yang Benar Pada
Sisi Tubuh Yang Benar
• Kasus-kasus dengan pelaksanaan prosedur
yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang
salah sebagian besar adalah akibat komunikasi
dan tidak adanya informasi atau informasinya
tidak benar.
 5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat
(Concentrated)
• Sementara semua obat-obatan, biologis,
vaksin dan media kontras memiliki profil
risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan
untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.
 6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat
Pada Pengalihan Pelayanan
• Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada
saat transisi/pengalihan. Rekonsiliasi
(penuntasan perbedaan) medikasi adalah
suatu proses yang didesain untuk mencegah
salah obat (medications error) pada titik-titik
transisi pasien
 7.Hindari Salah Kateter Dan Salah
Sambung Selang (Tube)
• Slang, kateter dan spuit (syringe) yang
digunakan harus didesain sedemikian rupa
agar mencegah kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan yang bisa
menyebabkan cedera atas pasien melalui
penyambungan slang dan spuit yang salah,
serta memberikan medikasi atau cairan
melalui jalur yang keliru.
8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
• Salah satu keprihatinan global terbesar adalah
penyebaran HIV, HBV, dan HCV yang
diakibatkan oleh pakai ulang (reuce) dari
jarum suntik.
9.Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand
Hygiene)
• Untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih
dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita
infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit.
Sistem Pencatatan,
Pelaporan,
Monitoring Dan
Evaluasi Pasien
Safety
Tujuan pelaporan insiden pasien safety :
•Tujuan Umum
– Menurunkan insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC, KPC)
– Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
•Tujuan Khusus
– Rumah sakit (Internal)
• Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di RS
• Mengetahui penyebab insiden sampai ke akar masalahnya
• Sebagai pembelajaran untuk perbaikan
– KKPRS (Eksternal)
• Didapatkan data nasional insiden keselamatan
• Pembelajaran untuk peningkatan mutu yankes pasien di RS
•Ditetapkan langkah2 praktis keselamatan pasien
 Formulir laporan, pada
Terjadi insiden Tatalaksana Mengisi laporan akhir jam kerja (maks 2x24
jam)

Memeriksa laporan
Serahkan pada dan melakukan grading
Investigasi lanjutan
atasan langsung
dan regrading resiko

Menganalisa hasil Melakukan

Laporkan pada
Perlu Tidak investigasi dan investigasi
tim KP di RS
laporan sederhana

Buat laporan,
RCA (Root Cause Laporkan kepada MoNev oleh tim
rekomendasi dan
Analysis) direksi KP
rancangan kerja

Kirim Ke KKPRS
Feedback Dapat rekomendasi
kebawah melalui entry
dan solusi
data website
Format Pencatatan Insiden
•Data Pasien
– Nama (Bisa insial) d. Umur dan JK
– No RM (Harus jelas) e. Penanggung biaya pasien
– Nama dan No Ruangan f. Tangga dan jam masuk ke RS
•Rincian kejadian
– Tanggal dan waktu insiden  Buat prosedur pelaporan (spy tidak lupa), min 2x24 jam
– Insiden diisi  Grading Resiko
• Kronologis insiden : ringkasan mulai dari sebelum – sesudah insiden, harus sesuai dg yg sbnarnya (bukan
pendapat sipelapor)
• Jenis insiden (4 macam)
• Orang pertama yang melaporkan insiden
• Insiden menyangkut pasien : Pilih pasien Rawat inap // rawat jalan //UGD
• Tempat lokasi
• Insiden sesuai kasus spesialis : isi pasien dirawat oleh spesialis apa / kalau spesialis nya banyak (tentukan
yang menyebabkan insiden)
• Unit/departemen yang menyebabkan insiden
• Akibat insiden : mati//cedera irreversible, dll
• Tindakan yang dilakukan sesudah insiden
• Tindakan dilakukan oleh : kalau Tim sebutkan siapa aja isinya
• Apakah insiden spt ini pernah terjadi tp di unit lain : YA/TIDAK (kalau Ya, pertanyaan lanjutan yaitu waktu
kejadian dan apa tindakan yg sdh dilakukan)
Monitoring & Evaluasi pasien safety
•Di RS  pimpinan RS melakukan MoNev pada unit kerja di RS
(terkait pelaksanaan keselamatan)
•Di propinsi  dinkes propinsi dan PERSI daerah melakukan
monev pelaksanaan program keselamatan pasien RS di wilayah
kerja
•Di pusat  KKPRS melakukan monev pelaksanaan keselamatan
pasien RS di RS yang dilakukan minimal 1x/tahun
Kriteria MoNev pasien safety
•Di RS
– RS membentuk Tim Keselamatan Pasien RS
– RS mengembangkan sistem informasi pencatatan
•dan pelaporan internal tentang insiden
– RS melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasia
– RS memenuhi standar keselamatan pasien dan menerapkan 7 langkah menuju pasien safety
– RS pendidikan mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil dari analisis masalah dan
sebagai tempat pelatihan standar2 yng baru
•Di provinsi/Kota/Kabupaten
– Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke RS2 wilayah
– Melakukan advokasi ke pemerintah daerah agar tersedia dukungan anggaran terkait program
– Melakukan pembinaan pelaksanaan program
•Di pusat
– Membentuk KKPRS dibawah PRSSI
– Menyusun panduan nasional ttg keselamatan pasien d RS
– Melakukan sosialisasi dan advokasi program keselamatan pasien ke dinkes provinsi/kab/kota
– Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatan pasien
Interprofessional
Education And
Collaboration
“ It is no longer enough for health
workers to be professional. In the
current global climate, health
workers also need to be
interprofessional “

(WHO, 2010, p.36)

KONSEP UTAMA IPE
The need for an interprofessional
education

Educational and Health System according to WHO (2010)

 Collaborative practice

WHO (2010). Framework for Action on Interprofessional Education

and Collaborative Practice
 Interprofessional education

Sargeant (2008): “Contact … is not

enough to build an effective team. Teamwork is a
sophisticated social activity requiring cognitive
(knowledge), technical (skills), and affective (attitude)
competencies and education for developing these”
Cara mengorganisir edukasi
interprofessional

Components of Interprofessional Education Program (WHO, 2010)

Current implementation

IPE IN ACADEMIC STAGE

 Tujuan Penerapan IPE

• Untuk mencapai edukasi multiprofesional

perlu seiiring dengan adanya edukasi
interprofessional

• Edukasi Interprofessional  bertujuan supaya

mahasiswa dapat mempelakari cara
berkolaborasi dan kerjasama sebagai sebuah
tim yang efektif.
• Pembagian informasi
• Penggunaan sumber
daya yang efisien
• Komunikasi yang
efektif dan
hubungan antara
profesi.
• Kompetensi
tambahan:
kemampuan untuk
berkolaborasi dlm
sebuah tim di rumah
sakit
Aspek Medikolegal
Dalam Penerapan
Patient Safety
Pasal 43 UU Kesehatan No. 36 tahun 2009
yang dimaksud dengan keselamatan pasien
(patient safety) adalah proses dalam suatu
rumah sakit yang memberikan pelayanan
pasien yang lebih aman.
 1.      Keselamatan Pasien sebagai Isu
Hukum
a.       Pasal 53 (3) UU No.36/2009
“Pelaksanaan Pelayanan kesehatan harus
mendahulukan keselamatan nyawa pasien.”
b.      Pasal 32n UU No.44/2009
“Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
c.       Pasal 58 UU No.36/2009
1)      “Setiap orang berhak menuntut G.R terhadap
seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara
kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan
atau kelalaian dalam Pelkes yang diterimanya.”
2)      “…..tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang
melakukan tindakan penyelamatan nyawa atau
pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat.”
2.      Tanggung jawab Hukum Rumah sakit

a.       Pasal 29b UU No.44/2009

”Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit.”
b.      Pasal 46 UU No.44/2009
“Rumah sakit bertanggung jawab secara hukum
terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan di RS.”
c.       Pasal 45 (2) UU No.44/2009
“Rumah sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan
tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa manusia.” 
3.      Bukan tanggung jawab Rumah Sakit

Pasal 45 (1) UU No.44/2009 Tentang Rumah

sakit
“Rumah Sakit Tidak bertanggung jawab secara
hukum apabila pasien dan/atau keluarganya
menolak atau menghentikan pengobatan yang
dapat berakibat kematian pasien setelah
adanya penjelasan medis yang
kompresehensif. “
 4.      Hak Pasien
a.       Pasal 32d UU No.44/2009
“Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional”
b.      Pasal 32e UU No.44/2009
“Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi”
c.       Pasal 32j UU No.44/2009
“Setiap pasien mempunyai hak tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan”
d.      Pasal 32q UU No.44/2009
“Setiap pasien mempunyai hak menggugat dan/atau menuntut
Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana”
 5.      Kebijakan yang mendukung
keselamatan pasien
Pasal 43 UU No.44/2009
1)      RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien
2)      Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka
kejadian yang tidak diharapkan.
3)      RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien
kepada komite yang membidangi keselamatan pasien
yang ditetapkan oleh menteri
4)      Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat
secara anonym dan ditujukan untuk mengoreksi system
dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien