MINI CEX

Oleh:
Muhammad Dhendhi Pranata
1730912310070

Pembimbing:
dr. Dikara Widyangga SM, Sp.PD

Departemen / KSM Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran ULM/RSUD Ulin Banjarmasin
Mei 2021
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Suku : banjar

Status : cerai hidup

Pekerjaan: ibu rumah tangga

Alamat : JL Tanah Rata Padang Sari Binuang

MRS : 04-05-2021
 ANAMNESIS
Keluhan Utama: lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Heteroanamnesis(09 MEI 2019)

Pasien merupakan rujukan RSUD Ratu Zalecha Martapura (12-04-2021)dengan keluhan lemas sejak 2 hari
SMRS semakin lama semakin memberat, Pasien merasakan lemas di seluruh tubuh dan membuat pasien
sulit melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien juga merasakan lemas tidak berkurang dengan istirahat ,pasien
dirujuk ke RSUD ulin banjarmasin karena pasien hasil swab positif dan direncanakan cuci darah. Pasien
juga mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien bila beraktivitas, seperti jalan 100 meter. Sesak
nafas berkurang bila pasien duduk dan bertambah bila tidur terlentang. Pasien tidur dengan 2-3 bantal.
Pasien mengaku sering terbangun malam hari karena sesak.. pasien merupakan penderita gagal ginjal sejak 8
bulan yang lalu , rutin cuci darah Setiap Rabu dan Sabtu di RS RSUD Ratu zalecha Martapura pasien
mengalami kenaikan berat badan kurang lebih 1 sampai 2 kg,pasien terakhir HD tanggal 30 april 2021
Demam batuk disangkal oleh pasien ,pasien sering mengeluhkan merasa mual, kadang juga terdapat muntah
kurang lebih 1 kali sehari biasanya setelah makan untuk BAB tidak terdapat darah maupun BAB hitam,
BAK berkurang sejak 1bulan terkhir setengah gelas /perhari nyeri BAK dan BAK berpasir disangkal pasien
 ANAMNESIS
Pasien baru diketahui memiliki Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu biasanya 160/90
pasien rutin minum obat,pasien pernah dilakukan tindakan pengambilan cairan diperut 2
kali selama 8 bulan terakhir
Riwayat Penyakit Dahulu
alergi(-)asma(-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tante pasien memiliki keluhan yang serupa dengan pasien.sering cuci darah rutin
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien seorang ibu rumah tangga dan sudah cerai hidup dengan suaminya pasien memiliki
anak
Merokok(-)alkohol(-)
PEMERIKSAAN
FISIK
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak Sakit Berat GCS : E4 V5 M6 Compos Mentis
TD: 130/70 mmHg
HR: 131 x/menit regular, kuat angkat
BB: 60kg
RR: 22 x/menit
TB: 154cm
T: 36.5 oC
IMT: 25,30kg/m2 (overweight)
SpO2: 99% 10 lpm

output : 120 cc/24 jam

Kulit Inspeksi Hipopigmentasi (-), turgor cepat Kembali < 2 detik, rash (-), tumor
(-), petekie (-), hematom (-), ikterus (-)
Palpasi Nodul (-), atrofi (-), tumor (-)
Kepala dan Inspeksi Bentuk kepala normocephali, sikatrik (-)
Leher
Pembengkakan kelenjar limfe (-), nyeri tekan (-), deviasi trakea
Palpasi
(-), pembengkakan tiroid (-), teraba massa (-)
Pemeriksaan JVP 5 +1cm H2O, hepatojugular reflux (-)
Mata Inspeksi Konjungtiva pucat(+/+), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Telinga Inspeksi Serumen minimal, infeksi (-), cairan (-)

Palpasi Massa (-), nyeri (-)
Hidung Inspeksi Deviasi septum (-), sekret (-), mukosa merah muda, perdarahan
(-)
Palpasi Nyeri (-)
Rongga mulut dan Inspeksi Mukosa merah muda, ulkus (-), tumor (-), gusi berdarah (-),
Tenggorokan bibir pucat (+)
Thorax Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Jantung
Perkusi Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea axilaris aterior sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi S1 S2 tunggal, gallop(-)murmur(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), scar (-), tumor (-), terdapat
CDL
Palpasi Pergerakan dinding dada Fremitus vokal
simetris, pengembangan paru Ant | Post
simetris N|N N|N
Fremitus vokal simetris (+) N|N N|N
N|N N|N
Perkusi Ant | Post
S|S S|S
S|S S|S
S|S S|S

Auskultasi Suara Nafas Ronki Wheezing

Ant | Post Ant | Post Ant | Post
V|V V|V -|- -|- -|- -|-
V|V V|V -|- -|- -|- -|-
V|V V|V +|+ +|+ -|- -|-
Abdomen Inspeksi Bentuk cembung,membesar umbilikus menonjol striae (-), sikatrik (-),
caput medusa (-), hernia (-)spider nevi (-)
Auskultasi Bising usus (+) 17x/menit
Perkusi Suara redup seluruh lapang obdomen, undulasi (+)

Palpasi Hepar SDE lien SDE, massa tidak teraba

Nyeri tekan
- | - |-
- | - |-
- | - |-
Punggung Inspeksi Kifosis, lordosis, skoliosis (-)
Palpasi Nyeri (-)
Ekstremitas Inspeksi merah(-),deformitas(-)edema (+)sianosis(-),atrofi(-) ,terpasang av shunt
ekstreimtas atas

Palpasi Nyeri tekan (-)

Foto Klinis
Terima kasih
 DAFTAR
MASALAH
 DATA PENDUKUNG Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped

S: 1. CKD Non farmakologis - Monitoring • Edukasi

- Lemas sejak 2 hari SMRS, Stage V - Diet Renal keluhan mengenai
lemas tidak berkurang on HD 1700kkal/har - Monitoring TTV pembatasan
dengan istirahat dan rutin - Diet rendah sodium <2 - Monitoring cairan pada
konsumsi makanan gram/hari fbalace cairan pasien
- BAK berkurang sejak 1 - Diet protein1-1,2 - Monitoring • Edukasi
bulan terakhir. (kadang gram/kgBB/hari ureum kreatinin. mengenai diet
hanya menetes). Farmakologis - Observasin tanda renal,diet
- Riwayat HD 8 bulan - Hemodialisis rutin tanda overload protein,dan diet
terakhir - Po Asam folat 1x5mg cairan rendah garam
- Riwayat HT sejak 1 tahun - Po CaCO3 3x500mg yang akan
yang lalu diberikan
- Peningkatan berat badan 1-2
kg

O:
Conjungtiva: anemis (+)
GFR =8,6
 DATA PENDUKUNG Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped

S: 1. Shortness of • Echocardiography - O2 Nasal kanul 2- - Monitoring Edukasi

- Pasien Sesak nafas saat breath 4 lpm Keluhan mengenai
beraktivitas, berkurang 1.1 Compression - Semivolar position - Monitoring pembatasan
bila duduk dan of Ascites TTV. cairan pada
bertambah bila tidur 1.2 Heart Failure - Monitoring pasien
terlentang. 1.3 Pleural overload Menjelaskan
- Pasien sering terbangun Effusion cairan tentang
malam hari karena pemeriksaan
sesak. yang akan
- Perut membesar dalam dilakukan
8 bulan terakhir. dan terapi
yang akan
O: diberikan
Perkusi abdomen : Redup di
seluruh regio, undulasi (+)
 DATA Problem List Idx PDx PTx Pmo Ped
PENDUKUNG

S: 1. HF stage C Echocardiography Non Farmakologis • Monitoring TTV. • Edukasi mengenai

- Sesak nafas saat Functional • Diet rendah - Monitoring keterkaitan darah
beraktivitas Classifications II- sodium<2gram/hari keluhan sesak tinggi dan
- Pasien sering III Farmakologis napas penyakit ginjal
terbangun • Ij Furosemide 3x40 - Koreksi balance pasien terhadap
malam hari mg cairan/24 jam gejala gagal
karena sesak • Retriksi cairan - Observasi tanda jantung yang
. overload cairan muncul
• Edukasi mengenai
O: perubahan gaya
Edem (+) kaki hidup
• Edukasi pasien
untuk mengurangi
asupan makanan
yang mengandung
tinggi garam
 DATA PENDUKUNG Problem Idx PDx PTx Pmo Ped
List

S: 1.HT gr 2 Non farmakologi • Monitoring tekanan • Edukasi menjelaskan

- Pasien baru • Diet rendah sodium <2 darah dan keadaan tekanan darah yang
mengetahui darah gram/hari umum tinggi dapat
tinggi sejak 1 farmakologis • Observasi tanda tanda memperparah kondisi
tahun yang lalu • PO amlodipin 1x10g hypertensive mediated jantung pasien
. • candesartan 1x16 organ damage • Menjelaskan kepada
• Target tekanan darah pasien untuk minum
pada CKD<140/90 obat darah tinggi secara
rutin dan tidak
menghentikan obat
O: sendiri
TD 130/70 mmhg • Edukasi pasien untuk
mengurangi asupan
makanan yang
mengandung tinggi
garam