ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN CVA HEMORAGIC DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA

Diah Karmini
2004076

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUMYOGYAKARTA
TAHUN 2021
Latar belakang
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran
darah ke otak (Junaidi, 2011).
Berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi penyakit stroke
di Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus stroke
tertinggi yang terdiagnosis tenaga kesehatan adalah usia 75 tahun
keatas (43,1%) dan terendah pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu
sebesar 0,2%. Prevalensi stroke berdasarkan jenis kelamin lebih
banyak laki-laki (7,1%) 2 dibandingkan dengan perempuan (6,8%).
 II. KONSEP Medis

1. DEFINISI
• Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan
oleh perdarahan intra serebral atau perdarahan
atau perdarahan subrakhniod karena pecahnya
pembuluh darah otak pada area tertentu sehingga
darah memenuhi jarinagan otak (American Heart
Association (AHA), 2015).
2. ANATOMI FISIOLOGI
 3. ETIOLOGI
a. Malfomasi arteriovenous
b. Aneurisma otak
c. Hipertensi
• Klarifikasi hipertensi : Prahipertensi, hipertensi tingkat 1 dan hipertensi tingkat 2

• 4. TANDA DAN GEJALA

a) Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), distagia (sulit menelan), atasia

(gangguan keseimbangan fungsi bicara), apraksia (ketidakmampuan melakukan

tindakan yang telah dilakukan sebelumnya)

b) Penurunan kesadaran, vertigo, mual, muntah dan Kehilangan keseimbangan

kelemahan pada satu atau semua tubuh

5. PATOFLOWDIAGRAM
5. PATOFLOWDIAGRAM
6. KLASIFIKASI

Stroke menurut Wardhana (2011), antara lain sebagai

berikut:
a. Stroke iskemik terjadi pada otak yang mengalami
gangguan pasokan darah yang disebabkan karena
penyumbatan pada pembuluh darah otak.
b. Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami
kebocoran atau pecahnya pembuluh darah di dalam
otak, sehingga darah menggenangi atau menutupi
ruang-ruang jaringan sel otak.
7. KOMPLIKASI
• Infark serebri.
• Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi
hidrosephalus normotensif.
• Fistula caroticocavernosum.
• Epistaksis.
• Peningkatan TIK, tonus otot abnormal.
• Gangguan otak berat.
• Kematian bila tidak dapat mengontrol respon
pernafasan atau kardiovaskuler.
 8. PROGNOSIS

a. Dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:

b. Tingkat kesadaran : sadar (16%) meninggal, somnolen (39%)
meninggal, spoor (71%) meninggal, koma (100%)
c. Usia: usia 70 tahun angka kematian meningkat tajam.
d. Jenis kelamin: laki-laki 61%, wanita 41%
e. Tekanan darah: tensi tinggi angka kematian tinggi
f. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma
g. Spasme: hipertensi, perdarahan tinggi
 9. PENCEGAHAN
Risiko terkena stroke hemoragik bisa dicegah dengan cara
menghindari faktor-faktor yang dapat memicunya:
a. Penyakit darah tinggi atau hipertensi: Konsumsi obat-obatan
hipertensi, gaya hidup sehat, rutin olahraga, rutin periksa TD.
b. Berhati-hati saat aktivitas luar rumah maupun dalam rumah
(cedera kepala.
c. Pembatasan penggunaan garam
d. Penurunan berat badan.
e. Berhenti merokok
 10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan
serebrospinal, AGD, biokimia darah, elektrolit.
b. CT Scan kepala Ultrasonografi doppler
c. Angiografi serebral
d. MRI
e. EEG
f. Sinar X tengkorak
(Muttaqin, 2011)
 II. KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama.
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pemeriksaan fungsi kesehatan: sebelum dan sesudah
sakit.
g. Pemeriksaan Penunjang.
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan hipertenis/ aneurisma
serebri.
b. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular.
c. Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis/ gangguan serebrovaskular.
d. Risiko Aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesdaran/ penurunan
refleks muntah dan atau batuk/ gangguan menelan.
e. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskular/ penurunan
sirkulasi serebral.
f. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis.
g. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dalam proses
keperawatan. Evaluasi dimasukkan dalam pendokumentasian
dalam benruk SOAPIE (Tarwoto & Wartonah, 2015).

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan merupakan kegiatan mengkoordinasikan
aktivitas pasien, keluarga, dan tim kesehatan lain untuk mengawasi
dan mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilakukan (Tarwoto & Wartonah, 2015).
A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 60 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Alamat : Bantul
Perkerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Menikah
Tgl Masuk RS : 24 Maret 2021, Jam 08.30
Agama : Islam WIB.
Tgl Pengkajian : 24 Maret 2021, Jam 11.30
WIB.
Sumber Informasi : Rekam Medis
Analisa Data
No. DATA FOKUS MASALAH ETOLOGI
1. DS: - Gangguan Ketidakseimbang
DO: pertukaran gas an ventilasi-
 RR 24 x/menit perfusi
 Saturasi 93%
 Terpasang ET+02 FiO2 8 L/menit
 Slem warna putih bening tidak banyak
 Kesadaran menurun (spoor)
 Auskultasi dada: terdengar rhonchi di kedua paru-paru
 PCO2 46,0 mmHg (meningkat)
 PO2 493.0 mmHg (meningjkat)
 pH 7,406 (Normal)

2. DS: - Defisit perawatan Gangguan

DO: diri neuromuskuler
 Pasien terbaring di tempat tidur
 Aktivitas dibatasi serta dibantu mulai dari mandi,
makan, minum/ sonde, toileting.
Analisa Data
No. DATA FOKUS MASALAH ETOLOGI
3. DS: - Resiko perfusi Perdarahan
DO: jaringan serebral
 Kesadaran spoor tidak efisien
 GCS: 3 E1M2VT
 TD 113/63 mmHg
 Suhu 38,60C
 Nadi 80x/menit
 RR 24x/menit
 Hasil MSCT Kepala : Tanda pontine hemoragis disertai
intraventrikuler hemoragis dengan tanda obstructive
hydrocephalus

4. DS: - Resiko Jatuh Penurunan

DO: tingkat
 Pasiem umur 60 tahun kesadaran
 Pasien penurunan kesadaran (sopor
 Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan
& Data
Penunjang

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor saturasi oksigen 1. Penatalaksanaan yang efektif
pertukaran keperawatan selama 2 x 24 jam, dan status respirasi. dapat dilihat dari
gas b.d pasien mengalami perbaikan pemantauan reaksi.
ketidakseimb pertukaran gas, dengan kriteria 2. Atur interval pemantauan 2. Indikatornya ketidakpatenan
angan hasil: respirasi seuai kondisi jalan napas.
ventilasi- - Tingkat kesadaran meningkat pasien. 3. Membantu meningkatkan
perfusi - PCO2 membaik (35-45) 3. Berikan oksigenasi sesuai keseimbangan ventilasi-
- PO2 membaik (89-108) kebutuhan. perfusi.
- pH 7.35-7.45 4. Kolaborasi pemberian 4. Program pengobatan sesuai
- Suara napas baik bronchodilator, jika perlu akan mempercepat proses
- Pola napas membaik (RR 12 - 20 penyembuhan.
x/menit)  
- Saturasi 100%
No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan
& Data
Penunjang Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan

2. Resiko perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi penurunan 1. Penurunan kesadaran

jaringan tindakan keperawatan tingkat kesadaran dapat dapat menentukan
serebral tidak selama 2 x 24 jam pasien 2. Monitor peningkatan TIK pengobatan tingkat
efisien b.d diharapkan tidak (Edema serebral, TD lanjut.
perdarahan mengalami gangguan meningkat, nadi 2. Peningkatann TIK dapat
perfusi jaringan serebral meningkat, bradikardia, menghambat perfusi
dengan kriteria hasil: pola napas ireguler). jaringan cerebral.
- TTV normal, dan SaO2 3. Pertahankan suhu tubuh 3. Memperlancar sirkulasi
- Ukuran Pupil membaik normal. darah ke otak sehingga
- Pasien tidak 4. Berikan obat Furosemid 2 metabolism dan aktifitas
mengalami amp/2cc/jam tubuh tetap baik.
- Penurunan kesadaran 4. Mengurangi cairan di
-GCS 15 tubuh agar suplai O2 di
otak baik.
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Tindakan
& Data
Penunjang

3. Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebutuhan alat 1. Kebutuhan pasien di atas
perawatan diri keperawatan selama 2 x 24 bantu kebersihan diri, tempat tidur terpenuhi
b.d gangguan jam diharapakan masalah berpakaian, berhias dan dan minimalkan resiko
neuromuskuler defisit perawtan diri dapat makan. infeksi.
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Jadwal rutinitas perawatan 2. Kebutuhan terpenuhi.
- Mempertahankan diri. 3. Perawatan diri yang baik
kebersihan diri (mandi, 3. Siapkan keperluan pribadi akan bermanfaat bagi
makan, berpakaian, damping dalam melakukan aman nyaman pasien dan
kebersihan mulut dan perawatan diri sampai mandiri lingkungan sekitar
toileting) atau pindah ruangan.
4. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi lingkungan yang 1. Meminimalkan resiko
b.d penurunan keperawatan selama 2 x 24 dapat meningkatkan potensi jatuh.
tingkat jam diharapkan resiko jatuh jatuh. 2. Memberikan tanda dan
kesadaran dapat tertasi: 2. Pakaikan gelang kuning dan mendapatkan perawatan
- Tidak terjadi trauma pada memasang resiko jatuh. khusus.
pasien 3. Pasang alat pengaman pada 3. Meminimalkan resiko
tempat tidur pasien. jatuh
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. No. DK/MK Hari/Tanggal Perkembangan (SOAPIE) Tanda

Tangan
1. Gangguan Rabu, S: -
pertukaran 24 – 03 – 2021 O:
gas b.d 11.52 WIB  TD : 116/71 mmHg Diah
ketidakseimb    Nadi : 82x/menit
angan    RR 30 x/menit
ventilasi- 12.10 WIB  Saturasi 96%
perfusi    Terpasang ET+02 FiO2 8 L/menit Diah
12.15 WIB  Slem warna putih bening tidak banyak
   Kesdaran menurun (sopor)
   Auskultasi dada: terdengar rhonchi di kedua paru-paru
   PCO2 46,0 mmHg (meningkat) Diah
   PO2 493.0 mmHg (meningjkat)
 pH 7,406 (Normal)
13.00WIB A: Masalah belum teratasi.
  P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 Diah
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. No. DK/MK Hari/Tanggal Perkembangan (SOAPIE) Tanda

Tangan
2. Resiko perfusi Rabu, S: -
jaringan 24 – 03 – 2021 O:
serebral tidak 11.54 WIB  Kesadaran spoor Diah
efisien b.d    Pupil 5 kiri kanan
perdarahan.    GCS: 3 E1M2VT
   TD 116/71 mmHg
12.20 WIB  Nadi 82x/menit Diah
   Suhu 37,30C
12.25 WIB  RR 30x/menit
   Furosemid 2 Aml/2cc dalam syring pump
13.05WIB  Hasil MSCT Kepala : Tanda pontine hemoragis disertai intraventrikuler Diah
hemoragis dengan tanda obstructive hydrocephalus
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
Diah
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. No. DK/MK Hari/Tanggal Perkembangan (SOAPIE) Tanda

Tangan
3. Defisit Rabu, S: -
perawatan diri 24 – 03 – 2021 O: Pasien terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi.
b.d gangguan 11.56 WIB A: Masalah belum teratasi. Diah
neuromuskuler. 12.30 WIB P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
13.10 WIB

Diah

4. Resiko jatuh b.d Rabu, S: -

penurunan 24 – 03 – 2021 O:
tingkat 11.58 WIB  Pasien umur 60 tahun Diah
kesadaran. 12.35 WIB  Pasien penuruanan kesadaran (Sopor)
 Trail ditutup di tempat tidur pasien
  Diah
A: Masalah belum teratasi.
13.15 WIB P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
Diah
 Pembahasan
 Pengkajian pada pasien Tn.M yang mengalami stroke hemoragik
diketahui memiliki etiologi Hipertensi, hal ini sama dengan teori
 Diagnosa keperawatan pada teori ada 7 dan pada pasien Tn.M terdapat 4
diagnosa.
 Intervensi Keperawatan sesuai dengan diagnosa yang diambil pada SDKI,
2016
 Implementasi keperawatan dilakukan ke-4 diagnosis diatas belum dapat
teratasi semua.
 Evaluasi Tn.M meninggal dan untuk CP kedua dilanjutkan dengan pasien
lain.
 Dokumentasi pada Tn.M diisi juga dalam lembar observasi ICU.
KESIMPULAN
Pelaksanaan asuhan keperawatan yang sudah dilaksanakan pada tanggal 22 – 27
Maret 2021 di ruang ICU Bethesda Yakkum Yogyakarta pada Tn. M menggunakan
pendekatan proses keperawatan, meliputi pengkajian, analisa data, perumusan
diagnosa, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi keperawatan,
dan dokumentasi keperawatan. Berdasarkan pembahasan yang sudah tertulis di BAB
IV semua masalah dihentikan karena pasien meninggal dunia pada hari Kamis, 25
Marer 2021. Sesuai dengan BAB IV dapat ditarik kesimpulan

1. Bagi Institusi
SARAN 2. Bagi Rumah Sakit
3. Bagi Mahasiswa
Terima Kasih
God Bless You.