¿Cuál es nuestro 2º tema?

• Hoy vamos a revisar, ordenar, analizar,

comprender, y APRENDER lo que un médico tiene
que saber respecto al MALTRATO INFANTIL.

• 5º Año Medicina UNAB

• Dra. Patricia Larraín Aspillaga
• 2011
¿De qué se trata el Maltrato Infantil?

• Es un fenómeno social multicausal.

• Es una forma compleja de disfunción familiar.
• Intervienen variables psicológicas, culturales,
económicas y sociales.
• Es bastante más frecuente de lo que parece.
• Hace mucho daño a los niños y a la sociedad.
• Es difícil de reconocer y se subdiagnostica.
• Ha sido recientemente tipificado como delito.
 Veamos un poco de historia...

El maltrato infantil
es tan viejo
como la humanidad misma.
 La Biblia recoge muchos ejemplos,
y tal vez el más conocido sea
la Matanza de los Inocentes, ordenada por Herodes,
temiendo el nacimiento de Jesús, Rey de los Judíos.
• Las tribus tamalas de Madagascar, sacrificaban
al hijo nacido en día nefasto para proteger a la
familia.
• Los egipcios ofrendaban una niña al río Nilo
para que fertilizara mejor la cosecha anual.
• En Grecia y Roma los niños enfermos y
malformados eran eliminados.
• En China, arrojar el cuarto hijo a las fieras
constituía un método de control de la natalidad.
 Con el
cristianismo hay
un cambio
conceptual al
concebirse los
hijos como
enviados de
Dios.
...hasta que San Agustín,
con su imagen
distorsionada del niño
como un ser imperfecto y
malévolo, influye
notablemente en la
educación del siglo XVII,
pasando el castigo
corporal a ser
indispensable en el trato
del niño.
En el siglo XVIII
nuevamente se
revaloriza al niño
como persona a
partir de su
importancia
económica, como
fuerza de trabajo
en la Revolución
Industrial.
¿Desde cuándo hablamos de
Maltrato infantil como tal?
Las primeras publicaciones del tema
aparecen en el siglo XIX

• En 1860, Ambrosie Tardieu, médico francés, publicó

un artículo describiendo lesiones particulares
halladas en los niños.

• Casi un siglo después, en 1946, el radiólogo John

Caffev enuncia los primeros conceptos formales al
respecto, al publicar hallazgos de fracturas múltiples
y hematomas subdurales en niños cuyos padres no
ofrecen una explicación coherente.

• En 1955 W. Evans y Silverman llamaron la atención

sobre varios componentes del síndrome.
• En 1961 el Dr. Henry Kempe organiza un simposio
interdisciplinario en la reunión anual de la Academia
Americana de Pediatría sobre el Síndrome del Niño
Golpeado.

• En 1962, el Journal of the American Medical

Association publica una descripción completa del
síndrome desde el punto de vista pediátrico,
psiquiátrico, radiológico y legal, así como las
primeras cifras de incidencia en Estados Unidos.

• Así aparece el concepto de Síndrome de Niño

Golpeado en la literatura médica mundial.
¡Por fin el mundo científico
despertó!!!
 El impacto de la denuncia
provocó reacciones favorables
para el desarrollo de iniciativas
legislativas, que obligan a los
profesionales de la salud a
denunciar cualquier sospecha de
maltrato infantil.
 El concepto fue ampliado por Fontana, al
indicar que estos niños podían ser
agredidos no solo en forma física, sino
también emocionalmente o por
negligencia, de modo que sustituyó el
término "golpeado" por el de "maltratado".
¿Podríamos definir el Maltrato
Infantil?
Por la gran cantidad de definiciones que
dificultan la comparación entre países, la
OMS redactó la siguiente en el año 1999:
 "El maltrato o vejación de menores abarca
todas las formas de malos tratos físicos y
emocionales, abuso sexual, descuido o
negligencia, explotación comercial o de otro
tipo, que originen un daño real o potencial
para la salud del niño, su supervivencia,
desarrollo o dignidad en el contexto de una
relación de responsabilidad, confianza o
poder."
 SENAME define
el Sindrome de Niño Maltratado como…

“La agresión física, emocional o sexual

contra un niño, provocada por los padres
o por los adultos que lo tengan a su
cuidado, incluye la negligencia, el
descuido y la falta de cuidado al menor”.
 Ordenémonos un poco.
Hay que clasificar los diferentes casos...
Tipos de maltrato infantil:
•Maltrato físico

•Maltrato emocional

•Abuso sexual

•Negligencias

•Síndrome de Münchausen
Veamos uno por uno...
 Maltrato físico:
• Acción no accidental de algún adulto
que provoca daño físico o
enfermedad en el niño o el joven, o
que lo coloca en grave riesgo de
padecerlo. Puede manifestarse a
través de golpes, sacudidas,
quemaduras, etc.

• El maltrato físico extremo es

infrecuente pero muy grave:
abdomen agudo, contusión
pulmonar, hemorragia cerebral, etc.
 Maltrato emocional:

• Conductas de los padres, madres o cuidadores, tales

como insultos, rechazos, amenazas, humillaciones,
desprecios, burlas, críticas o aislamiento que causen, o
puedan causar, deterioro en el desarrollo emocional,
social y/o intelectual del niño.

• Asimismo, algunas conductas sobreprotectoras que

dificultan o impiden que los niños sean estimulados de
acuerdo a sus capacidades o les imposibiliten atender las
necesidades propias de su desarrollo.
 Abuso sexual:
• Cualquier clase de búsqueda y obtención de placer sexual con
un niño o joven, por parte de un adulto.

• No es necesario que exista contacto físico (en forma de

penetración o tocamientos) para considerar que existe abuso.

• Es abuso también cuando se utiliza al niño como objeto de

estimulación sexual.
 Abuso sexual:

• Es decir, que abarca el incesto, la violación, la vejación

sexual (tocar de manera inapropiada un adulto a un niño/a,
con o sin ropa, o bien, alentar, forzar o permitir a un niño
que toque inapropiadamente a un adulto) y el abuso sexual
sin contacto físico (seducción verbal, solicitud indecente,
exposición de órganos sexuales a un niño/a para obtener
gratificación sexual, realización del acto sexual en
presencia de un menor, masturbación en presencia de un
niño, pornografía, el uso de niños para material
pornográfico, etc.)

• De todas las formas de maltrato, el abuso

sexual es el más difícil de demostrar.
 Negligencia:
Situación en la que las necesidades básicas
del menor (alimentación, higiene, seguridad,
atención médica, vestido, educación,
esparcimiento) no son atendidas
adecuadamente
por ningún adulto
del grupo que
convive con él
por motivos diferentes
a la pobreza.
 Negligencia o
Abandono emocional:
• Situación en la que el niño no recibe el afecto, la
estimulación, el apoyo y la protección
necesarios para cada estadio de su evolución y
que inhibe su desarrollo óptimo.

• También se aplica a los casos en los que existe

una falta de respuesta por parte de los padres o
cuidadores a las expresiones emocionales del
niño (llanto, risa, etc.) o a sus intentos de
aproximación o interacción.
Síndrome de Münchausen:
Los padres o cuidadores someten al niño
a continuas exploraciones médicas,
suministro de medicamentos o ingresos
hospitalarios, alegando síntomas ficticios
o generados de manera activa por el
adulto (por ejemplo mediante la
administración de sustancias).
Maltrato institucional:
Cualquier legislación,
procedimiento, actuación u
omisión procedente de los
poderes públicos, o bien,
derivada de la actuación
individual de un profesional que
comporte abuso, negligencia,
detrimento de la salud, de la
seguridad, del estado
emocional, del bienestar físico
o de la correcta maduración del
niño o del joven, o que viole
sus derechos básicos.
 Revisaremos
el Síndrome del Niño Sacudido
Otros nombres de este síndrome…
• … del Niño Sacudido

• … del Niño Vapuleado

• … del Niño Zamarreado

• … del Latigazo
• Este síndrome es parte del síndrome del niño
golpeado (un tipo de maltrato físico).
• Se trata de niños menores de 5 años de edad,
habitualmente son menores de 2 años, incluso
lactantes menores de seis meses de edad.
• Usualmente se presenta cuando el bebé llora
inconsolablemente y la persona que está a su
cuidado se frustra y pierde el control.
• La sintomatología pasa inadvertida en los
primeros momentos para el observador y los
signos pueden confundirse con muchas otras
patologías.
• Es una forma severa de lesión en la cabeza
originada por una sacudida violenta de un
bebé o niño. El resultado es un tipo de lesión
similar al que se observa en algunos
accidentes automovilísticos.

• La sacudida violenta puede ocasionar

lesiones severas en el bebé, daño cerebral
permanente o la muerte.

• El TEC es la causa más frecuente de

mortalidad por Maltrato Infantil.
Los siguientes factores hacen que los
bebés sean altamente vulnerables a la
fuerza causada por el síndrome del
latigazo:
• La cabeza de un bebé es grande y pesada
en proporción con el resto de su cuerpo,
razón por la cual cuando un bebé se cae o lo
lanzan, tiende a caer sobre la cabeza.
• Existe un espacio libre entre el cerebro y el
cráneo para permitir el crecimiento y el
desarrollo.
• Los músculos y ligamentos del cuello del
bebé son débiles y aún no se han
desarrollado por completo.
• La cabeza del bebé es frágil.
 ¿Cómo se produce el daño?
• El síndrome del bebé sacudido es una forma de
lesión severa en la cabeza producida por el
rebote del cerebro dentro del cráneo del bebé
cuando éste es sacudido.
• Se observa lesión del cerebro, ocasionando
inflamación, presión y hemorragia intracerebral,
lo cual puede conducir fácilmente a la muerte o
a un daño cerebral permanente.
• También se pueden dañar cuello, columna, ojos.
La hemorragia retinal es frecuente y grave.
Es difícil interpretar los
síntomas...
 En este síndrome, el cuadro clínico
inicial es muy confuso, por la información
escasa que brindan los padres y por
tratarse además de niños muy pequeños.
Estos síntomas pueden variar de leves a
severos y entre ellos se pueden incluir:
• Irritabilidad extrema u otros cambios en el
comportamiento
• Letargo, adormecimiento, ausencia de sonrisa
• Pérdida del conocimiento
• Disminución en el estado de alerta
• Piel pálida o azulada
• Vómitos
• Convulsiones (ataques)
• Alimentación deficiente, falta de apetito
• Interrupción de la respiración
 ¿Qué se puede observar al
examen físico?
• Por lo general, no hay signos
físicos exteriores de trauma
como contusiones, sangrado
o hinchazón.
• Con un examen
oftalmológico de los ojos del
bebé, se puede detectar
hemorragia retinal (sangrado
detrás del ojo) o
desprendimiento de la retina.
 En Resumen…
En sus inicios, sólo puede tener una historia
de alimentación pobre, vómitos, letargia o
irritabilidad, que se mantiene de forma
intermitente por algunos días o semanas
antes de ser viso por el médico.
En general, los síntomas se atribuyen a una
enfermedad viral, disfunción alimentaria o
cólico, e incluso pueden nunca ser
detectados.
Más tarde aparecen las convulsiones o un
estado comatoso, a menudo acompañado
de dificultad respiratoria.
 ¡Evitemos el Síndrome del Niño Sacudido!!!

• NUNCA se debe sacudir o zamarrear a un bebé o niño, ni al

jugar ni por enojo.

• No se debe cargar a un bebé durante una discusión.

• Si la persona se da cuenta de que está molesta o enojada con

su bebé, lo debe colocar en la cuna, salir del cuarto, tratar de
calmarse y llamar a alguien para solicitarle ayuda.

• Se recomienda buscar ayuda profesional y asistir a una

escuela para padres.

• No se debe ignorar la evidencia si se sospecha que un niño es

víctima de maltrato en su hogar o en el hogar de alguien
conocido.
 ¿Cuál es la magnitud del
Maltrato Infantil?
• Desde hace varias décadas se están
manejado cifras alarmantes de niños que
son objeto de la violencia de sus padres.
• Por ejemplo, los estudios realizados por
Kempe y Kempe en 1985 indicaron que
en 6 de cada 1000 nacimientos se pueden
presentar malos tratos, lo que daría un
número total de 30 mil a 50 mil niños
maltratados por año en Estados Unidos.
En América Latina y el Caribe cerca de 6
millones de niños y adolescentes sufren
agresiones físicas severas, y 80 000
mueren al año.
La UNICEF ha informado que 25,2
por cada 1.000 niños sufren
maltrato:
• 5,7 por cada 1.000 corresponden a
maltrato físico.
• 3,4 por 1.000 a maltrato emocional.
• 2,5 por 1.000 a abuso sexual.
• 15,9 por cada 1.000 son casos de
rechazo.
• En los últimos años, en Estados Unidos se
reportan anualmente 1.600.000 casos de
maltrato con 2.000 defunciones, constituyendo
ellos solo la punta del iceberg (los que acuden
a requerir asistencia médica y hospitalaria).
• Entre un 60-70 % son menores de 3 años.
• El 60 % son varones, aunque dentro del
abuso sexual se reporta un 83 % de niñas.
• Se reporta un 100 % de familias
disfuncionales con uso del castigo físico
como medida disciplinaria.
En Colombia se reporta que en el 36 % de
los hogares se golpea a los niños,
mientras que en Guyana el 2 % de la
población infantil tiene alguna incapacidad
o secuela por maltratos.
 En qué debemos fijarnos
Factores de Riesgo Familiares:

• Los malos tratos contra los niños se producen en todas las

clases sociales y niveles económicos, en todas las razas,
nacionalidades y religiones.
• El problema de los niños maltratados se observa más en el
grupo de escasa instrucción y de nivel socioeconómico inferior.
• En cambio en las familias de profesionales de clase media,
esto tiene menor publicidad porque se evita la intervención de
las autoridades.
• Los estratos superiores están en mejor posibilidad de ocultar o
disimular tales hechos.
• Como un factor que influye en la realización de los malos
tratos, es importante señalar la identificación del castigo
físico como norma de educación.
 …Factores de Riesgo Familiares:

• Familia numerosa, carencias diversas: educacionales, de

habitación, económicas.
• Vida desordenada, inestabilidad y desorganización hogareña,
desavenencia conyugal, penuria económica, enfermedades,
conductas antisociales, ausencia de cuidado, ropa sucia,
alimentos deficientes o mal preparados, habitaciones
inmundas, mala administración del dinero cuando lo hay,
desempleo, embarazos no deseados, expulsiones en la
escuela. ==> Desintegración familiar.
• Estrés familiar, falta de control sobre circunstancias
estresantes.
 En qué debemos fijarnos
Factores de Riesgo en relación con el niño:
• Hijo no deseado.
• Sexo no deseado.
• Niño irritable, desobediente.
• Niño con discapacidades o malformaciones.
• Hijo difícil de educar, demandante, enfermizo.
• Alto nivel de actividad motora e hiperquinesia.
• Con mayor frecuencia son varones y menores de
5 años los más susceptibles al maltrato físico,
mientras que son las niñas en edad escolar las
que más sufren el abuso sexual.
 El Perfil del "Maltratador ":
• En la mayor parte de los casos no es una persona
con trastornos de relación evidentes y graves fuera
de su casa. En general, el hombre violento presenta
un comportamiento dual: en el trabajo y en los
ámbitos de interacción social se desenvuelve de un
modo que lo convierte en “insospechable”; en la casa
es violento y afuera es “normal”.

• Casi nunca se reconoce a sí mismo como violento

sino que cree que reacciona a provocaciones
externas.
 El “Maltratador”…
• Tiene una imagen negativa de su esposa y/o de sus
hijos.
• Bajo su autoritarismo se suele encubrir una
personalidad insegura y débil que necesita probar
su poder a través de la violencia.
• La mayoría de los "maltratadores" fueron víctimas
de maltrato en su infancia. Entre un 30 a un 60 % de
los padres que fueron golpeados siendo niños,
maltratan a su hijos.
• Abuso de alcohol y drogas.
• Trastornos mentales.
• Frustraciones laborales.
 En Resumen…
• Su identificación es un verdadero reto para el
médico, pues la historia clínica recogida es
muchas veces inexacta, engañosa,
incongruente, no se entiende relación causa-
efecto entre el relato y las lesiones.

• Los hallazgos al examen físico son en muchas

ocasiones inespecíficos.

• La mayoría de los médicos no lo incluyen en su

diagnóstico diferencial.
Pistas muy importantes:
•Retraso en buscar atención médica.
•Manifestaciones clínicas desaparecen en
ausencia del familiar y reaparecen en su
presencia.
•Lesiones múltiples en diferentes estadíos
de resolución.
•Múltiples fracturas en menores de 5 años:
el 85 % de las fracturas accidentales
ocurren después de los 5 años y el 84 %
de los casos son únicos y no múltiples.
•Pacto de silencio entre agresor y víctima.
•Cabellos largos, ropa con cuello y
mangas largas, aun en verano.
 Los síntomas son muy variados
(e impresionantes)...
• Presencia de un adulto que trae un niño
lesionado a la sala de emergencias con una
explicación poco probable sobre la causa de
la lesión o una lesión que no es reciente.
• Niño triste, indiferente y decaído, rechaza la
comunicación con los adultos, tiene poca
tendencia a llorar y puede manifestar rechazo
hacia el padre o la madre, si es rebelde y esta
en edad de hacerlo, huye del hogar.
• Trastornos del sueño, de la alimentación.
Dificultades en la escuela.
• Fracturas óseas inexplicables o inusuales.
 Los síntomas son muy variados
(e impresionantes)...
• Marcas de contusiones con forma de manos, dedos
u objetos (como un cinturón), o contusiones
inexplicables en áreas donde las actividades
normales de la infancia no ocasionarían hematomas.
• Patrones específicos de piel escaldada que se
observan cuando un niño ha sido sumergido en
agua caliente como castigo.
• Quemaduras usualmente en las manos, brazos o
glúteos de los niños, provenientes de estufas
eléctricas, radiadores, calentadores u otros objetos
calientes.
• Quemaduras hechas con cigarrillo en áreas
expuestas o áreas genitales.
• Ojos amoratados en un bebé u otra lesión similar
inexplicable en un niño
• Marcas de mordeduras hechas por humanos
• Marcas de látigos
• Marcas alrededor del cuello que indiquen intento de
estrangulación
• Marcas circulares alrededor de las muñecas o
tobillos (que indiquen retorcimiento o ataduras)
• Suturas separadas
• Fontanelas protruyentes
• Evidencia de lesión abdominal inexplicable (como
intestinos contusos o rotos debido a
perforación o puñetazos)
• Pérdida inexplicable del conocimiento en un niño
Hay exámenes que pueden
aportar...
• Radiografía de huesos: se hace un estudio
esquelético en cualquier momento que se
sospeche de maltrato físico. Se toman
radiografías de todos los huesos del niño,
incluyendo el cráneo, para buscar fracturas no
detectadas o fracturas viejas que están
cicatrizando.
• Tomografía Axial Computarizada (TAC -
Scanner) o Resonancia Magnética de la cabeza
o el abdomen: Se realiza en caso de fractura de
cráneo, sangrado en el ojo, vómito inexplicable,
hematomas severos en la cara, el cráneo o el
abdomen, o síntomas neurológicos, dolores de
cabeza o pérdida del conocimiento
inexplicables.
Las siguientes condiciones médicas deben ser
descartadas
- Diagnóstico diferencial -

• Osteogénesis imperfecta: casi todos los niños con

esta condición tienen una coloración azul anormal
de la esclerótica de los ojos. Estos niños pueden
haber tenido fracturas espontáneas o huesos rotos
después de accidentes normales que no le
causarían daño a un niño normal.

• Trastornos de sangrado no detectado, como H

emofilia, enfermedad de Von Willebrand o
enfermedad hepática, que pueden llevar a patrones
de hematomas anormales. El médico puede hacer
pruebas para confirmar estos trastornos.
¿Cuáles son las complicaciones
más frecuentes?
• El abuso físico que se ejerce en un niño puede
ocasionar lesión cerebral severa, deformidades,
ceguera, incapacidad funcional o pérdida de alguna
extremidad e incluso la muerte.
• Los niños víctimas de abusos pueden presentar
secuelas emocionales por el resto de sus vidas,
como falta de confianza en sí mismos, depresión,
comportamiento rebelde.
• Cuando los padres son los autores de las
agresiones, generalmente pierden la custodia de los
niños, ya que estas son razones suficientes para
perder sus derechos como padres.
 ¿Qué hacemos?
¿Cuál es el abordaje correcto del
Maltrato Infantil?
• Lo primero que hay que hacer es resolver la
emergencia médica en relación a daños físicos,
sobretodo si hay riesgo vital.
• Los daños físicos se deben tratar de acuerdo
con el tipo de lesión.
• El menor agredido debe recibir apoyo calificado
• Es indispensable la intervención o
asesoramiento para los padres.
• En caso de que las lesiones sean permanentes
o pongan en peligro la vida del niño, el
individuo abusador puede ser castigado
penalmente con la prisión.
• En algunos casos, el niño puede ser separado
del abusador temporal o permanentemente para
prevenir más daños.
• Se notifica a los institutos dedicados a la
protección del niño.
• Las decisiones acerca de ubicar al niño con un
tutor externo o devolverlo al hogar generalmente
las toma el organismo de gobierno adecuado
por medio del poder judicial.
• Existen grupos de apoyo para los sobrevivientes
de abuso y para los padres abusadores que
quieren recibir ayuda.
¿Podemos prevenir
el Maltrato Infantil?
 Si, hay señales de alerta para
abordar a la familia antes del daño
El reconocimiento del abuso potencial
puede ayudar a prevenir el abuso real.
Los signos de alerta son:
• Antecedentes previos de abuso (tanto en el niño
como en sus hermanos)
• Evidente falta de amor o preocupación por parte
de los padres
• Descuido en la presentación personal e higiene
del niño
• Problemas relacionados con el uso del alcohol o
de drogas por parte de los padres
• Problemas emocionales o enfermedades
mentales de los padres
• Antecedentes de abuso infantil en los padres de
los niños
• Factores de gran estrés en la vida familiar
 ¿A dónde acudir si se
sospecha un Maltrato infantil?
 En caso de Maltrato Infantil o sospecha de
ello, se puede acudir a los siguientes
servicios
• Servicio de salud más cercano.
• 48° Comisaría de Asuntos de la Familia (Fono 6881492)
• Servicio Nacional del Menor (Sename, fono 800730800)
• Fono Infancia: 800200818
• Carabineros de Chile: 147.
• Servicio Médico Legal (Fonos 02 7370389 ó
800800006)
 REFERENCIAS CUIDADO DE SALUD DE LA
FAMILIA
MINISTERIO DE SALUD - CHILE:
• Documento Modelo de atención con enfoque
centrado en la familia, MINSAL, 2006
• Orientaciones al Compromiso de gestión
número 3 y sus anexos, 2006.
• Guía Clínica para APS “Violencia Intrafamiliar:
detección, diagnóstico y tratamiento”
• Manual de APS “Intervención Grupal para el
Tratamiento de la Violencia”
• Orientaciones técnicas y programáticas en
Maltrato Infantil