PERATURAN MENTERI TENAGAKERJA RI

TENTANG
TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
No: PER.03/MEN/1998
 PENGERTIAN
KECELAKAAN
Suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga
semula yang dapat menimbulkan korban manusia dan
atau harta benda
KEJADIAN BERBAHAYA LAINNYA
Suatu kejadian yang potensial, yang dapat
menyebabkan kecelakaan kerja atau
penyakit akibat kerja kecuali kebakaran,
peledakan dan bahaya pembuangan limbah
 PENGERTIAN

KECELAKAAN KERJA
Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi
dalam hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang
terjadi dalam perjalanan dari rumah menuju tempat
kerja atau sebaliknya dan penyakit yang disebabkan
oleh lingkungan kerja.

Sebelumya diatur UU Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan

Sosial Tenaga Kerja, Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun
2019 juncto Peraturan Pemerintah 44 Tahun 2015
Tentang Penyelenggraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja
dan Jaminan Kematian
PENGERTIAN

 Kecelakaan kerja
o yang berhubung dg
hubungan kerja
o di tempat kerja
 Penyakit akibat kerja
 Kebakaran atau
peledakan atau
pencemaran
 Kejadian berbahaya lainnya
5
KASUS-1
KASUS-1
PT. X
RUMAH

e la kkaaaann
KKeeccela

Kecelakaan Kerja berhubung

dengan hubungan kerja

Tempat kerja

6
KASUS-2
KASUS-2
PT. X
RUMAH

e la kkaaaann
c
KKeecela

Kecelakaan Kerja pada saat

berangkat dan pulang kerja
melalui jalan yang wajar dilalui

Tempat kerja

7
KASUS-3
KASUS-3
PT.X
RUMAH

Kecelakaan Kerja di tempat

kerja

e l a k aaaaaannnn
k
k
KKKeeeccceceellaalakaa
Ke
Tempat kerja

8
KASUS
KASUS
PT. X
RUMAH

la kaaaann
KECELAKAAN ce
KKeecela k

1. Kec. Hubungan kerja

la k aaaann
KKeecceelak
2. Kec. Perjalanan Pulang – Pergi
tempat tinggal – tempat kerja

3. Kecelakaan di tempat kerja e la kaaaann

k
KKeeccela
Tempat kerja
4. Penyakit Akibat Kerja
9
Ruang
Ruang lingkup
lingkup

ya n
n gg
a ann a
y t
e la
lakk a
a mppaat
c e
KKeec i dii tteem
rj a
a ddi d
tteerj kerrjjaa
ke

10
 KECELAKAAN
yg berhubung di tempat
dg hub.kerja kerja

injury acc. +
injury acc. non injury

faktor
kompensasi
penyebab

UU No. 40 Tahun 2004 & PP No. UU No.1/1970

44 Tahun 2015 Permenaker No.03/M/1998

HRD OSH
Tujuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3)
• Melindungi para pekerja dan orang lain di tempat kerja
• Menjamin agar setiap sumber produksi dapat dipakai
secara aman dan efisien
• Menjamin proses produksi berjalan lancar

Melalui analisa
kecelakaan dan
mengendalikan
penyebab kecelakaan
 DASAR HUKUM
- UU No. 1 Th 1970 ttg Keselamatan
Kerja
- Permenaker No. PER-3/MEN/1998 ttg
Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan

13
 DASAR HUKUM
UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970 Ttg KESELAMATAN KERJA
Pasal 11

1. Pengurus diwajibkan melaporkan tiap

kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja
yg dipimpinnya, pd pejabat yg ditunjuk oleh
Menteri Tenaga Kerja.

2. Tata cara pelaporan dan pemeriksaan

kecelakaan oleh pegawai termaksud dalam
ayat (1) diatur dgn peraturan perundangan.

14
 Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.
03/Men/1998 tentang Tata Cara Pelaporan
dan Pemeriksaan Kecelakaan

15
 TUJUAN
- Memiliki keseragaman laporan
- Memiliki data kecelakaan
- Memudahkan mengidentifikasi & menganalisis
kecelakaan kerja guna menemukan penyebab utama
kecelakaan
- Dapat memberikan syarat perbaikan agar kecelakaan
tidak terulang kembali (Perencanaan)
- Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (control of
accident loss)

12
16
 Ruang Lingkup Pelaporan
Kecelalaan Kerja

- Kecelakaan
- PAK
- Peledakan
- Kebakaran
- Bahaya pembuangan limbah
- Kejadian bahaya lainnya
17
 Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan
(Permenaker No. PER-03/MEN/1998)

Pasal 2
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap
kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg
dipimpinnya.
2. - Kecelakaan.
- Kebakaran atau peledakan atau
bahaya pembuangan limbah.
- Kejadian berbahaya lainnya.
- PAK
Kecelakaan
Pasal 3
W
dil aji
ap b Pengurus/pengusaha yg
ork
an sudah/belum mengikut
sertakan pekerjaannya dlm program
Jaminan sosial tenaga kerja.

18
 Pasal 4
1. Di laporkan secara tertulis ke Kakandepnaker/
Kakadisnaker dlm waktu  2 x 24 jam sejak kejadian
dgn formulir bentuk 3 KK2 A.

2. Dpt dilaporkan secara lisan sblm

dilaporkan scr tertulis
Kecelakaan Pasal 5
1. Pengurus/pengusaha yg telah mengikut sertakan
pekerjaannya dlm program Jamsostek pelaporannya sesuai
Permenaker No. PER-05/MEN/1993.
2. Pengurus/pengusaha yg belum mengikut sertakan
pekerjaannya dlm program Jamsostek pelaporannya sesuai
Permenaker No. PER-04/MEN/1993.

19
 PEMERIKSAAN KECELAKAAN

Kecelakaan

Lapor
Laporan Kec Kerja

Kakandepnaker/ - Susun analisis Lap

Riksa & Kaji Kakadisnaker Kab/kota Kec. tiap akhir bulan
Peg.Pengawas sesuai lamp VI
Formulir lap Riksa & Kaji - Sampaikan selambat-
- Lamp II utk Kec Ker
Kakanwil 2nya tgl 5 bln
- Lamp III utk PAK berikutnya
- Lamp IV utk Peledakan, depnaker/
Kebakaran dan bhy Kadisnaker Prop
- Susun analisis Lap
pembuangan limbah Kec. Tiap-tiap bulan
- Lamp V utk bhy lain sesuai lamp VII
MENTERI atau
- Dirjen Binawas Susun Pejabat yg - Sampaikan segera
analisis Lap FR & ditunjuk
SR tk Nasional 20
 SANKSI
Pasal 12
Pengurus atau pengusaha yg melanggar ketentuan Pasal 2,
Pasal 4 ayat (1), diancam dengan hukuman sesuai dgn
ketentuan Pasal 15 ayat (2) UU No. 1/1970 ttg
Keselamatan Kerja

PENGAWASAN
Pasal 13
Pengawasan terhadap ditaatinya Peraturan Menteri ini
dilakukan oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan

21
I. Data Umum
A. Identitas Perusahaan
B. Informasi Kecelakaan
C. Keterangan Lain

II. Data Korban

1. Jumlah
2. Nama
3. Akibat kecelakaan
4. Bagian Tubuh yang cidera
22
 Lanjutan Laporan meliputi

III. FAKTA YANG DIBUAT

1. Kondisi yang berbahaya
2. Tindakan yang berbahaya

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

- kronologis kejadian kecelakaan.
- hal-hal yang dapat mempengaruhi korban
dalam melakukan pekerjaannya
- Mengungkapkan kejadian sesaat sebelum, saat
terjadi, sesaat setelah kejadian kecelakaan
(Sequent /rentetan kejadian)
23
 Lanjutan Laporan meliputi

V. SUMBER KECELAKAAN
- pilihlah benda, bahan, zat atau pemapar
lainnya yang tidak aman di TKP
- pilihlah benda/ zat/ alat yang kontak
langsung dengan korban

VI. TYPE KECELAKAAN

- berdasarkan proses terjadi hubungan kontak sumber
kecelakaan dengan luka atau sakit yang diderita
korban.

24
 Lanjutan Laporan meliputi

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

- Rekomendasi
- tindakan berkaitan dg jaminan sosial
- penyelidikan / penyidikan
- pembinaan

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

- Tindakan yang telah diambil oleh pihak managemen
- Dampak terhadap lingkungan, peralatan atau tenaga
kerja.
- dll

25
 Lanjutan Laporan meliputi

VII. PENYEBAB KECELAKAAN

menganalisa dan menemukan :
- tindakan tidak aman
- kondisi tidak aman

VIII. SYARAT-SYARAT YG DIBERIKAN

- ekonomis
- dapat dilakukan / dikerjakan
- efektif dlm mencegah kecelakaan
- tidak mengganggu proses produksi

26
KALASIFIKASI KECELAKAAN BERDASARKAN
ILO
1. Tipe kecelakaan
2. Sumber kecelakaan
1. Mesin
2. Pesawat angkut dan angkat
3. Peralatan lainnya
4. Material, bahan dan radiasi
5. Lingkungan kerja
6. Sebab-sebab lainnya (yang tidak tergolong dalan klasifikasi
tersebut diatas)
7. Lain-lain yang tidak masuk dalam klasifikasi karena tidak
cukupnya data
a. Akibat kecelakan
b. Bagian tubuh yang cidera
KLASIFIKASI KECELAKAAN DI INDONESIA
 Kode A menerangkan :

i. Data korban yang terdiri dari data umum

A Jumlah korban
A1 Jumlah korban laki-laki
A2 Jumlah korban perempuan
A3 Untuk korban dikelompkan berdasarkan usia
A3.1 Kurang dari 10 tahun
A3.2 Antara 11 s/d 20 tahun
A3.3 Antara 21 s/d 30 tahun
A3.4 Antara 31 s/d 40 tahun
A3.5 Antara 41 s/d 50 tahun
A3.6 Antara dari 51 tahun

ref. Permenaker No. Per-03/MEN/1998

 ii. Akibat kecelakaan
A4 Jumlah korban yang mati
A5 Jumlah korban yang luka berat
A6 Jumlah korban yang luka ringan

iii. Bagian tubuh yang cidera

A7 Kepala
A8 Mata
A9 Telinga
A10 Badan
A11 Lengan
A12 Tangan
A13 Jari tangan
A14 Paha
A15 Kaki
A16 Jari kaki
A17 Organ tubuh bagian dalam
  Kode B menerangkan sumber kecelakaan
B1 Mesin (mesin pons, mesin press, gergaji, mesin bor, mesin
tenun, dll
B2 Penggerarak mula dan pompa (motor bakar, pompa
angin/kompresor, pompa air, kipas angin, penghisap udara,
dll)
B3 Lif (lift) untuk orang atau barang baik ayng digerakan dengan
tenaga uiap, listrik, hidrolik, dll
B4 Pesawat angkat (keran angkat, Derek, dongkrak, takel, lir,
dll)
B5 Conveyor (ban berjalan, rantai berjalan, dll)
B6 Pesawat angkut (lori, forklift, gerobak, mobil, truck,
cerobong penghantar, dll)
B7 Alat transmisi mekanik (rantai, pulley, dll)
B8 Perkakas kerja tangan(pahat, palu, pisau, kapak, dll)
B9 Pesawat uap dan bejana tekanan (ketel uap, bejan uap, pemanas
air, pengering uap, botol baja, tabung bertekanan, dll)

B10 Peraltan listrik (motor listrik, generator, transformator,

ornamen listrik, zekering, sakelar, sakelar, kawat penghantar,
dll)
B11 Bahan kimia (bahan kimia yang mudah meledak atau menguap,
beracun, korosif, uap logam, dll)
B12 Debu berbahaya (debu yang mudah meledak, debu organic,
debu anorganik seperti debu asbes, debu silica, dll)

B13 Radiasi dan bahan radiaktif (radium, cobalt, sinar ultra, sinar
infra, dll)
B14 Faktor linglungan ( iklim kerja, tekanan udara, getaran, bising,
cahaya, dll
B15 Bahan mudah terbakar dasn benda panas (lak, film,
minyak,kertas, kapuk, uap, dll)
B16 Binatang (serangga, cacing, binatang buas, bakteri, dll)

B17 Permukaan lantai kerja (lantai, bordes, jalan pelataran, dll)

B18 Lain-lain (perancah, tangga, peti, kaleng, sampah, benda kerja,

dll)
  Kode C menerangkan type kecelakaan
C1 Terbentur (pada umumnya menunjukkan kontak atau
persinggungan dengan benda tajam atau benda keras yang
mengakibatkan tergores, terpotong, tertusuk, dll)

C2 Terpukul (pada umumnya karena yang jatuh, meluncur,

melayang, bergerak, dll)
C3 Tertangkap pada, dalam dan di antara benda (terjepit,
tergigit, tertimbun, tenggelam, dll)
C4 Jatuh dari ketinggian yang sama
C5 Jatuh dari ketinggian yang berbeda
C6 Tergelincir
C7 Terpapar (pada umumnya berhubungan dengan temperatur,
tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, dll)
C8 Penghisapan, penyerapan (menujuk proses masuknya bahan
atau zat berbahaya ke dalam tubuh, baik melalui pernafasan
atau kulit dan pada umumnya berakibat sesak nafas,
keracunan, mati lemas, dll)

C9 Tersentuh aliran listrik

C10 Dan lain-lain
 Kode D menerangkan kondisi yang berbahaya
D1 Pengamanan yang tidak sempurna (sumber kecelakaan tanpa alat
pengaman, atau dengan alat pengaman yang tidak mencukupi atau
rusak atau tidak berfungsi, dll)
D2 Peralatan/bahan yang tidak seharusnya (mesin,pesawat, peralatan atau
bahan yang tidak sesuai atau berbeda dari keharusan, faktor lainnya,
dll)
D3 Kecacatan, ketidak sempurnaan (kondisi atau keadaan yang tidak
semestinya, misalnya kasar, licin, tajam, timpang, aus, ratak, rapuih,
dll)
D4 Pengaturan prosedur yang tidak aman (pengaturan prosedur yang
tidak aman pada atau sekitar sumber kecelakaan, misalnya :
penyimpanan, peletakan yang tidak aman, diluar batas kemampuan,
pembebanan lebih, faktor psikososial, dll)

D5 Penerpan tidak sempurna (kurang vahay, silau, dll)

D6 Ventilasi tidak sempurna (pergantian udara segar yang kurang, sumber
uadar segar yang kurang, dll)
D7 Iklim kerja yang tidak aman (suhu udara yang terlalu tinggi
atau terlalu rendah, kelembaban udara yang berbahaya,
faktor biologi, dll)
D8 Tekanan udara yang tidak aman (tekanan udara yang tinggi
dan yang rendah, dll)
D9 Getaran yang berbahaya (getaran frekuensi rendah, dll)

D10 Bising (suara yang intensitasnya melebihi nilai ambang

batas)
D11 Pakaian, kelengkapan yang tidak aman (sarung tangan,
respirator, kedok, sepatu keselamatan, pakaian kerja dll,
tidak tersedia atau tidak sempurna/cacat/rusak, dll)

D12 Kejadian berbahaya lainnya (bergerak atau berputar terlalu

lambat, peluncuran benda, ketel melendung, konstruksi
retak, korosi, dll)
  Kode E menerangkan tindakan yang berbahaya
E1 Melakukan pekerjaan tanpa wewenang, lupa mengamankan,
lupa member tanda/peringatan
E2 Bekerja dengan kecepatan tinggi
E3 Membuat alat pengaman tidak berfuingsi (melepaslkan,
mengubah, dll)
E4 Memakai peralatan yang tidak aman, tanpa peralatan

E5 Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur,

menggabungkan,dan sebagainya dengan tidak aman (proses
produksi)
E6 Mengambil posisi atau sikap tubuh tidak aman (ergonomi)

E7 Bekerja pada objek yang berputar atau berbahaya (misalnya

membersihkan, mengatir, memberi pelumas, dll)
E8 Mengalihkan perhatian, menggangu, sembrono/Dakar,
mengagetkan, dll
E9 Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang ditentukan

E10 Lain-lain
 Telah terjadi kasus kecelakaan kerja di PT. ABCD
yang beralamat di Jl. P. Diponegoro No. 101,
Batu, Malang memiliki tenaga kerja 621 orang
dengan sistem waktu kerja 7 jam sehari. Pada hari
Kamis tanggal 28 Juni 2020 pada pukul 11. 15
WIB dengan data-data sebagai berikut :
 Nama tenaga kerja : Bintang Fajar
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 24 tahun
 Jabatan : Operator
 Status Hubungan Kerja : Kontrak (PKWT)
 Tempat Kejadian : Mesin Bending
 Jenis Kecelakaan : Terjepit
 Bagian Tubuh yang cidera :
Telunjuk dan Jari Tengah tangan kanan dan kiri
sehingga menyebabkan ujung ruas masing-masing jari
tersebut putus dan harus diamputasi.
 Uraian Kejadian :
Pada saat sedang melakukan proses bending komponen
rumah kabel 7034 di mesin bending merk YSD meleset
sehingga jari korban terjepit mesin bending
 Saksi : M. Kisno Raharjo dan Ika Seniwan
 Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A
Wajib dilaporkan dlm 2 x BENTUK Nomor KLUI :
24 jam setelah KK2 A No. Kecelakaan :
terjadinya kecelakaan Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Depnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :

1. Nama Perusahaan PT. ABCD NPP LL 1234567

Alamat dan No. Telp Jl. P. Diponegoro, Batu Kode Pos No. Telp.
Jenis Usaha Industri Manufaktur
No. Tenaga Kerja L 1 P
No. Pendaftaran
(Bentuk KKI)
No. Akta Pengawasan

44
2. Nama Tenaga Kerja BINTANG FAJAR No. KPA
Alamat dan No. Telp Cangar, Malang Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir Malang, 24/01/1997 L: P:
Jenis Pekerjaan/Jab Operator Mesin
Unit/Bag Perusahaan Unit Produksi A
3. a. Tempat Kecelakaan Unit Produksi A
b. Tanggal Kecelakaan 28 Juni 2020 Jam : 11.15 WIB
4. Uraian Kejadian Kec. Pada saat melakukan proses F*)
1. Bagaimana terjadinya produksi, jari tangan terpeleset G*)
kecelakaan masuk ke mesin bending
sehingga menyebabkan jari
terjepit.
2. Jenis Pekerjaan dan waktu Unit Produksi, membentuk alumunium menjadi
kecelakaan rumah kabel
3. Saksi yg melihat Kec M. Kisno R & Ika S
4. a. Sebutkan : mesin, Mesin Bending H*)
pesawat, instalasi, alat
proses, cara kerja, bahan
atau lingkung- an yg
menyebabkan kecelakaan
b. Sebutkan : bahan, proses, E*)
lingkungan cara kerja,
atau sifat pekerjaan yg
menyebabkan PAK 45
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yg Jari tangan yaitu jari telunjuk tangan kanan dan kiri
sakit & jari tengah tangan kanan dan kiri harus diamputasi
1 ruas ujung
c. Sebutkan jenis PAK
- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik

6. Nama dan alamat dokter/

tenaga medik yg memberikan
pertolongan pertama (dlm hal
penyakit yg timbul karena
hubungan kerja, nama dokter
yg pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg
membahayakan K3 (misal:
kebakaran, peledakan,
rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dll)
46
 8. Perkiraan kerugian : 28 hari
a. waktu (dlm hari – orang) Rp. 9.875.000,00
b. material
9. Upah Tenaga Kerja Rp. 3.100.000,00
a. Upah (upah pokok dan Rp. 3.100.000,00
tunjangan)
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a + b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Kecelakaan lain-lain yg perlu

*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan

sesungguhnya

Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal

pimpinan perusahaan

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke

Kandep Tenaga Kerja Setempat
 Warna kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)

47
 Lampiran II : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : ……………… NO. : ………
KANWIL DEPNAKER : …………….. KLUI : ………

I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. ABCD
2. Alamat Perusahaan : Jl. P. Diponegoro No : 101, Batu, Malang
3. Nama Pengurus : Pulan
4. Alamat Pengurus : Jl. Lingkar No. 2
Batu, Malang

B. Informasi Kecelakaan
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : Jl. P. Diponegoro No : 101
2. Sumber Laporan : M. Ali (HSE) laporan tertulis
3. Tgl Diterima Laporan : 30 Juni 2020
4. Tgl Pemeriksaan : 01 Juli 2020
5. Atasan Langsung Korban : Bima Kurniawan
6. Saksi-saksi : M.Kisno R dan Ika S

48
C. Lain-lain
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN
Kode A
1. Jumlah : ………… org A

Laki-laki : …1……… org A1

Perempuan : …- … org A2

2. Nama : a . Bintang Fajar Umur : …24…… thn A.3.3

b . ……………… Umur : ……… thn

c.*

3. Akibat Kec : Mati : ……… org A4

Luka Berat : … 1… org A5

luka Ringan: ……… org A6

Tnp Korban: ……… jam org yg hilang

Jml Kerugian: Rp. 9.754.000,00

4. Bagian Tubuh Yang Cidera

a. Jari Tangan Kanan dan Kiri………… A 13

b. …………………………………………………
50
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998
III. FAKTA YANG DI DAPAT
1. Kondisi Yang Berbahaya 2. Tindakan Yang Berbahaya
a. Sensor pada mesin bending a. Operator mesin memasukan
tidak berfungsi ……………… bagian tubuhnya (jari tangan)
b. dst ke dalam mesin bending …
b. dst
IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
Korban Bintang Fajar terus menerus melakukan pekerjaannya pada medi Bending,
sekitar pulul 11.15 WIB Pada saat sedang melakukan proses bending
komponen rumah kabel 7034 di mesin bending merk YSD meleset
sehingga jari korban terjepit mesin bending. Korban ditolong oleh saksi 1 dan 2 dibawa ke RS
terdekat.*(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri) B1 Kode B
V. SUMBER KECELAKAAN
VI. TYPE KECELAKAAN C3 Kode C

VII. PENYEBAB KECELAKAAN

D1 Kode D
1. Kondisi Yang Berbahaya
2. Tindakan Yang Berbahaya E10 Kode E

51
 Lampiran II : PER MEN NO. 03/MEN/1998

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN

Agar dalam melakukan investigasi terjadinay kecelakaan kerja seminimal mungkin
Tidak menganggu proses produksi (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Membuat rekomendasi untuk melakukan perbaikan terhadap
sensor di mesin bending
(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
Jumlah jam kerja/hari : ……621 orang x 7 jam = 4.347 jam
Jumlah jam orang yang hilang : ……350………………………… jam orang

Mengetahui : ……tmp……, …tgl… …bln… …th…

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________)

52
 PT. Tanpa Usaha yang beralamat di Jl. Kecil Nomor 1
Jakarta bergerak di Industri Manufaktur pembuatan
spare part motor dengan tenaga kerja sebanyak 2.000
orang. Pada bulan Desember Tahun 2019 dilakukan
pemeriksaan kesehatan berkala terhadap seluruh TK
dan dari jumlah tenaga kerja sebanyak 2.000 orang
tersebut terdapat 21 orang yang bekerja pada bagian
cutting logam yang hasil pemeriksaan telinga
(audiometri) nya mengalami penurunan fungsi 5% s/d
48%
 Lampiran III : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : ……………… NO. : ………
KANWIL DEPNAKER : …………….. KLUI : ………

I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. Tanpa Usaha
2. Alamat Perusahaan : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510)
3. Nama Pengurus : Pulan
4. Alamat Pengurus : Jl. Lingkar No. 2 C. Lain-lain
Jkt (12510) 1. P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak*
2. KKB/PP : Ada/Tidak*
B. Informasi PAK 3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : Jl. Kecil No. 1 Jkt (12510) 4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan : Kanti (Satpam Prsh), telpon 5. Jml TK : 2000 org
3. Tgl Diterima Laporan : 10 Maret 2003 6. Asuransi lainnya : Jiwasraya
4. Tgl Pemeriksaan : 13 Maret 2003
5. Atasan Langsung Korban : Antik
6. Saksi-saksi : Kun, Mar, Won

54
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN

A. Identitas Kode A
1. Nama : daftar terlampir…
2. Nip : ……………………
3. Jenis Kelamin : ……………………
4. Jabatan : ……………………
5. Unit/Bagian Kerja : ……………………
6. Lama Bekerja : ……………………

B.Riwayat Pekerjaan
Operator cutting logam …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
C. Riwayat Penyakit
tidak ada…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

55
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang

Kelalaian Yang Ditemukan
1. Keluhan Penderita : berkurangnya fungsi pendengaran
2. Mental : ……………………
3. Fisik : ……………………
4. Laboratorium : hasil audiometri turun 5 s/d 48%
5. ECG : ……………………
6. Rontgen : ……………………
7. Patologi Anatomi : ……………………

G. Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring

(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK misalnya kadar
dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu
akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi paru-paru, dsb)

III. FAKTA YANG DIDAPAT

Hasil riksa LK dan cara kerja
1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :
 Faktor Fisik : Area kerja /produksi dengan tingkat kebisingan tinggi
 Faktor Kimia : ………………………..
 Faktor Biologi : ………………………..
 Faktor Psikososial : ………………………..
56
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

2. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :

 Peralatan Kerja : mesin potong (cutting laser) .
 Proses Produksi : ………………………..
 Ergonomi : ………………………..
3. Upaya Pengendalian
 Alat Pelindung Diri : sarung tangan kerja, ear plug
 Ventilasi : ………………………..
 Dll : ………………………..

IV. KESIMPULAN
Penderita / TK tsb diatas menderita PAK :
Diagnosis : mengalami PAK berupa berkurangnya fungsi pendengaran

V. CACAT AKIBAT KERJA

PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan :
a. Cacat fisik/mental *) :
b. Kehilangan kemampuan kerja : cacat fungsi pendengaran
VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : ……tmp……, …tgl… …bln… …th…

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________) 57
 KANDEP TENAGA KERJA : No. :
KANWIL DEPNAKER :
KLUI :

I DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Gedung/Bangunan
2. Jenis kegiatan/usaha
3. Alamat pengurus
4. Pemilik
5. Pengelola
6. Nama Pengurus
7. Data Konstruksi Bangunan
- Luas lahan ………………………….m2
- Luas bangunan …………………………meter
- Konstruksi Bangunan
- Struktur utama
- Lantai
- Dinding luar
- Dinding dalam
- Rangka plapon
- Penutup plapon
- Rangka atap
- Penutup atap
C. Lain – lain
1. P2K3/Ahli K3 : ada/tidak *)
2. KKB/PP : ada/tidak *)
3.Program Jamsostek : ada/tidak *)
4. Unit kerja SPSI : ada/tidak *)
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya
STATISTI adalah suatu kegiatan mencatat,
mengolah, menyajikan dan
K menganalisa data

statistik kecelakaan adalah statistik

yang memuat informasi lengkap
untuk tujuan pencegahan kecelakaan
 1. Mempelajari
TUJUAN a. Jumlah kecelakaan
STATISIK b. Jenis kecelakaan
KECELAKA c. Tingkat keparahan
d. Pembagian tingkat korban
AN e. Mesin/peralatan penyebab
f. Proses kecelakaan
g. Jenis tingkah laku penyebab
h. Waktu tempat yang sering terjadi

2. Menilai secara tepat sebab

kecelakaan

3.Perencanaan usaha pencegahan

Beberapa model statistik kecelakaan …………
 79

72
70
65 59

33

28 23
 Statistik Kecekaan di Indonesia
∑
Cacat
No Th ∑ Kasus Mati (Fungsi+ Total + STMB
Sementara)

∑ (%) ∑ (%) ∑ (%)

1 2000 98.902 1.592 1,61 12.025 12,16 85.285 86,23
2 2001 104.774 1.768 1,69 12.566 11,99 90.440 86,32
3 2002 103.804 1.903 1,83 10.345 9,97 91.556 88,20
4 2003 105.846 1.748 1,65 7.228 9,82 93.703 88,53
5 2004 95.418 1.736 1,81 9.106 9,54 84.576 88,63
6 2005 99.023 2.045 2,04 8.503 8,50 88.475 88,54
7 2006 95.624 1.784 1,86 8.013 8,37 85.827 89,75
8 2007 65.474 1.451 2,21 5.326 8,13 58.697 89,64
 Kompensasi
No Tahun Kasus Kecelakaan
(Rp.)
1 2004 98,902 102,439,839,461

2 2005 104,774 131,266,539,821

3 2006 103,804 158,045,163,678

4 2007 105,846 190,607,146,306

5 2008 95.418 102.461.450.125

6 2009 96.081 214.752.939.525

7 2010 92.743 202.345.216.375

8 2011 65.474 ?
 100.000

20.000
40.000
60.000
80.000

0
15.997
3.429
16.042

1997
Kasus
57.950

52.796

3.978
19.576

1998
76.247

57.029
4.095
20.174

1999
82.294

Meninggal Dunia
66.367
4142
20970

2000
87390

Cacat 104.774
1768
2001

1266
90440
DATA KECELAKAAN KERJA

85.041
1685
2002

9115
STMB

74241
 120 80.000,00
Accident 70.000,00
100

Insurance Cost ( Million Rp)

Insurance Cost
60.000,00
Accident thousand)

80
50.000,00
60 40.000,00
30.000,00
40
20.000,00
20
10.000,00
0 0,00
91 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2

Source : PT. Jamsostek, Indonesia’s Accident Statistic

 FR bertujuan untuk mengetahui jumlah kasus
kecelakaan per 1.000.000 jam kerja orang.
 SR bertujuan untuk mengetahui tingkat keparahan/
kerugian akibat kecelakaan bagi perusahaan yang
dikonversikan dalam jumlah hari yang hilang.
 FR & SR sebagai tolok ukur kinerja K3 dengan
melihat kecenderungan kedua angka tersebut

77
Rumus
Rumus yang
yang digunakan
digunakan sesuai
sesuai dengan
dengan
Kep.dir.
Kep.dir. No.
No. Kep.84/BW/1998
Kep.84/BW/1998
1. Tingkat kekerapan (Frequency Rate)

Jumlah Kecelakaan x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang

2. Tingkat keparahan (Severity Rate)

Jumlah hari hilang x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang

78
Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis atau Cacat
Fungsi dan Kematian Akibat Kecelakaan Kerja
Lampiran II Kep.dir. No. Kep.84/BW/1998
A. Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat
Tetap atau Menurut Ilmu Bedah
1.        Tangan dan Jari-jari
Amputasi Jari-jari (hari)
seluruh atau
sebagian dari Ibu Telunju Kelingkin
Tengah Manis
tulang Jari k g
Ruas ujung 300 100 75 60 50
Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara
jari-jari dan 900 600 500 450 -
pergelangan)

Tangan sampai pergelangan 3000

79
 2.        Kaki dan Jari-jari
Amputasi seluruh atau sebagian dari Ibu Jari Jari-jari
tulang (hari) lainnya (hari)
Ruas ujung 150 35
Ruas tengah - 75
Ruas pangkal 300 150
Telapak (antara jari-jari dan
600 350
pergelangan)
Kaki sampai pergelangan 2400

3.        Lengan

Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari

Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari
4.        Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari
Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500 hari

80
 B.        Kehilangan Fungsi
Satu mata 1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari

Satu telinga 600 hari

Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000 hari
Mati 6000 hari

Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi

tulang kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari
sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.

81
Frequency Rate (FR) :
Jumlah kecelakaan x 1.000.000
Jumlah jam orang kerja

Jumlah Jam Kerja adalah waktu efektif bekerja di suatu

perusahaan rata2 adlh 7/8 jam sehari atau 40 jam per
minggu
1 Tahun = 52 Minggu
Jam Kerja Lembur , Cuti, Izin dapat mempengaruhi
Jumlah Jam Kerja di suatu Perusahaan
 Di perusahaan PT. MANDIRI JAYA mempekerjakan
TK 450 orang tenaga kerja
 2019 Januari – Desember terdapat 10 kasus kecelakaan
kerja
 Waktu Kerja yang berlaku efektif di Perusahaan tsb
adalah 50 Minggu
 Perhitungan Frekuensi Rate
 10 x 1.000.000
 450x50x40
 10.000.000/900.000= 11,11
 Maka FR nya adalah 11,11 kasus dalam satu tahun
 Di perusahaan ABC mempekerjakan TK 150 orang
tenaga kerja
 2019 Januari – Desember terdapat 10 kasus kecelakaan
kerja
 Waktu Kerja yang berlaku efektif di Perusahaan tsb
adalah 50 Minggu, waktu kerja lembur dlm 1 tahun
5.125 jam, cuti dan izin dlm 1 tahun 1.250 jam
 Perhitungan Frekuensi Rate
 10 x 1.000.000
 (150x50x40) + 5.125 – 1.250
 10.000.000/303.875= 32,90
 Maka FR nya adalah 32,90 kasus dalam satu tahun
 Jumlah hari hilang x 1.000.000
 Jumlah jam orang kerja

 Jumlah hari hilang berdasarkan tabel kerugian

hari kerja karena cacat (SK Dirjen
PHI&Wasnaker Nomor KEP.84/BW/1998
 Note : Untuk setiap luka ringan tidak ada
amputasi tulang maka kerugian hari kerja
adalah jumlah sesungguhnya selama si korban
tidak mampu bekerja
 Di Perusahaan PT. Mandiri Jaya, tenaga kerja 450 orang di
Tahun 2019 dari bulan Januari s/d Desember ada 5 Kasus
kecelakaan kerja, 1 orang kehilangan ujung ruas jari
telunjuk, 1 orang kehilangan 1 ruas pangkal ibu jari dan 3
orang dirawat di RS dan istirahat di rumah menghabiskan
waktu masing-masing 32, 18 dan 9 hari
 (1 x 100)+(1 x 600)+32+18+9) x1.000.000
 (450x50x40)
 = 759.000.000 = 843,33
 900.000
 Maka kerugian Perusahaan akibat terjadinya 5 kasus kecelakaan
tsb adalah kehilangan waktu kerja sebanyak 843,33 hari
 Di Perusahaan ABC, tenaga kerja 150 orang di
Tahun 2019 dari bulan Januari s/d Desember ada
10 Kasus kecelakaan kerja, dimana 1 kasus
korban meninggal dunia, 2 orang kehilangan kaki
sampai pergelangan dan 4 orang kehilangan ruas
jari telunjuk, 3 orang dirawat di RS dan istirahat
di rumah menghabiskan waktu masing-masing 18,
9 dan 3 hari
 ((1 x 6.000) + (2 x 2.400) + (4 x 100) + 9 + 18
+ 3 ) x 1.000.000
 (150x50x40) + 5.125 – 1.250
 = 11.230.000.000
 303.875
 = 36.955,98
 Maka kerugian Perusahaan akibat terjadinya
10 kasus kecelakaan tsb adalah kehilangan
waktu kerja sebanyak 36.955,98 hari
 PT .PAPAN ATAS memiliki 700 orang tenaga kerja, sistem kerja 5
hari dalam seminggu dan 8 jam sehari, mempunyai data kecelakaan
sebagai berikut, dalam bulan Desember Tahun 2019 , tercatat
 1 orang meninggal dunia
 1 orang mengalami cacat mata sebelah kanan karena cipratan
bahan kimia
 3 orang mengalami cacat buntung pada bagian jari telunjuk
sampai pangkal
 4 orang mengalami cacat buntung kaki kanan sampai lutut
 5 orang dirawat di rumah sakit masing 10 hari
 Lainnya tidak menimbulkan kehilangan hari kerja
• Hitung FR & SR -nya

94
 FR = 14 X 1.000.000
700 X 40 X 50
= 10
 SR = ( (1 x 6000) + (1 x 1800) + (3 x 400) + (4 x
3000) + 5 x 10 ) ) / 700 x 40 x 50
 = 21.050 X 1.000.000
700 X 40 X 50
= 15.035, 714
Kesimpulan :
Pada Tahun 2019 di PT Papan Atas terjadi kecelakaan
sebanyak 10 kasus dalam setiap 1.000.000 jam kerja
yang mengakibatkan hilangnya waktu kerja
sebanyak 15.036 hari dalam setiap 1.000.000 jam
kerja
95
TERIMA KASIH….