ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

Ns. Noverita Irmayati, M.Kep.,Sp.Kep.M.B

 TERJADI TIAP 15 DETIK
MATI TIAP 12 MENIT

CEDERA KEPALA

50 % KEMATIAN PADA TRAUMA

60 % KEMATIAN AKIBAT KLL
 ANATOMY AND PHYSIOLOGY
EFFECTS?
 SKULL FILLED WITH BRAIN, CSF,
AND BLOOD
 CBF AUTOREGULATION
 AUTOREGULATORY COMPENSATION
DISRUPTED BY BRAIN INJURY
 MASSEFFECT OF INTRACRANIAL
HEMORRHAGE
©ACS
 MONRO KELLIE DOCTRINE (MKD)
 MKD MELIPUTI ; DARAH,CAIRAN CEREBRAL
SPINAL,DAN OTAK . DIMANA KETIGA UNSUR ITU
SELALU MENJAGA AGAR TETAP KONTAN/STABIL
 ALIRAN DARAH OTAK/ADO DIKATAKAN STABIL
BILA,CPP/CEREBRAL PERFUSION PRESSURE
NORMAL.NORMAL ADO 60—90 MMHG. CPP NORMAL;
50—150 MMHG. ICP NORMAL 5—15 MMHG
 CPP ≈ MAP -- ICP
 APABILA ADA PENINGKATAN DARI SALAH SATU DAN
TIDAK DAPAT DICEGAH MAKA AKAN TERJADI PTIK
 VOLUME – PRESSURE CURVE

60- Herniation
55- ICP
50- (mm Hg)
45-
40-
35- Point of
30- Decompensation
25-
20-
15-
10-
5- Compensation
Volume of Mass
©ACS
 INTRACRANIAL PRESSURE (ICP)

 10 MM HG = NORMAL
> 20 MM HG = ABNORMAL
> 40 MM HG = SEVERE
 MANYPATHOLOGIC PROCESSES AFFECT
OUTCOME
 SUSTAINED ICP LEADS TO  BRAIN
FUNCTION AND OUTCOME
©ACS
CEREBRAL PERFUSION
PRESSURE*

MBP – ICP = CPP

Normal 90 10 80
Cushing’s
Response 100 20 80

Hypotension 50 20 30

* CPP  Cerebral Blood Flow

©ACS
 AUTOREGULATION

IF AUTOREGULATION IS INTACT,

CBF IS MAINTAINED WITH A MEAN
BP OF 50 TO 160 MM HG.
MODERATE OR SEVERE BRAIN
INJURY: AUTOREGULATION OFTEN
IMPAIRED
BRAINMORE VULNERABLE TO
EPISODES OF HYPOTENSION 
SECONDARY BRAIN INJURY
©ACS
 TATALAKSANA

P
R
I
A AIRWAY & C-SPINE CONTROL

S
U
R
V
B BREATHING

E
Y
C CIRCULATION
 MANAJEMEN ABC :
CEGAH
HIPOVENTILASI DAN HIPOVOLEMIA

POTENSIAL TERJADINYA
SECONDARY BRAIN DAMAGE
SECONDARY SURVEY
Whole Examination

ANAMNESIS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
PENUNJANG
PENUNJANG
• SECONDARY SURVEY
• ANAMNESA :
• KEJADIAN, MABUK, PENYAKIT LAIN
• PEMERIKSAAN FISIK
• INSPEKSI VISUAL DAN PALPASI KEPALA :
TANDA-TANDA TRAUMA, JEJAS, HEMATOM,
VULNUS PADA KEPALA ATAU REGIO
MAKSILOFASIAL
• INSPEKSI TANDA FRAKTUR BASIS KRANII
• RACOON’S EYES : PERIORBITAL
ECCHYMOSES
• BATTLE’S SIGN : POSTAURICULAR
ECCHYMOSES
• CSF RHINORRHEA/OTORRHEA
• HEMOTYMPANUM ATAU LASERASI
KANALIS AUDITORIUS EKSTERNUS
 INFORMASI PENTING

USIA DAN MEKANISME TRAUMA

STATUS RESPIRASI & KARDIOVASKULER
KESADARAN, REAKSI PUPIL, LATERALISASI
ADANYA TRAUMA NON SEREBRAL
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 TANDA – TANDA PENTING

PUPIL ANISOKOR
LATERALISASI MOTORIK
LUKA TERBUKA DGN PROLAPS CEREBRI
FRAKTUR DEPRESI TULANG TENGKORAK
SAKIT KEPALA HEBAT
PERBURUKAN NEUROLOGIS
 Penilaian Tingkat Kesadaran dengan Glasgow Coma Scale
(GCS)
KOMPONEN RESPON NILAI

EYE 1. Spontan 4
2. Terhadap rangsangan suara 3
3. Terhadap nyeri
4. Tidak ada respon 2
1
VERBAL 1. Orientasi baik 5
2. Orientasi terganggu 4
3. Kata-kata tidak jelas 3
4. Suara tidak jelas 2
5. Tidak ada respon 1
MOTORIK 1. Mampu bergerak bebas 6
2. Melokalisasi nyeri 5
3. Fleksi menarik 4
4. Fleksi abnormal 3
5. Ekstensi
2
6. Tidak ada respon
1
 PEMBAGIAN CEDERA OTAK
CEDERA KEPALA RINGAN
SKOR GCS 13-15 DAN DAPAT TERJADI
KEHILANGAN KESADARAN (PINGSAN) KURANG
DARI 30 MENIT
CEDERA KEPALA SEDANG
SKOR GCS 9-12 TERJADI KEHILANGAN
KESADARAN ATAU AMNESIA RETROGRAD LEBIH
DARI 30 MENIT TETAPI KURANG DARI 24 JAM.
CEDERA KEPALA BERAT
SKOR GCS LEBIH KECIL ATAU SAMA DENGAN 8,
KEHILANGAN KESADARAN DAN ATAU TERJADI
AMNESIA LEBIH DARI 24 JAM.
 KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA

TUMPUL KLL
KDRT
KECELAKAAN KERJA
MEKANISME
MEKANISME

TAJAM TRAUMA TEMBAK

(PENETRATING) TRAUMA TUSUK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• RADIOLOGIS
• FOTO POLOS KEPALA AP/LATERAL
• FOTO SERVIKAL LATERAL
• CT SCAN KEPALA POLOS
 PRINSIP

1. CEGAH/OBATI HIPERTENSI INTRAKRANIAL

HIPOKAPNEA
2. KONTROL CAIRAN
3. DIURETIK ( MANNITOL )
4. MEMELIHARA KEBUTUHAN METABOLIK OTAK
PENGELOLAAN PENINGKATAN TIK
• TINDAKAN UMUM
– ELEVASI KEPALA 30°
• MENINGKATKAN VENOUS RETURN  CBV
MENURUN  TIK TURUN
– HIPERVENTILASI RINGAN
• MENYEBABKAN PCO2   VASOKONSTRIKSI 
CBV  TIK 
– PERTAHANKAN TEKANAN PERFUSI OTAK
• (CPP) > 70 MMHG
• (CPP=MAP-ICP)
– PERTAHANKAN NORMOVOLEMIA
• TIDAK PERLU DILAKUKAN DEHIDRASI, KARENA
MENYEBABKAN CPP   HIPOPERFUSI ISKEMIA
– PERTAHANKAN NORMOTHERMIA
• SUHU DIPERTAHANKAN 36-37°C
• TERAPI HIPOTHERMIA (RUANGAN BERAC)
• SETIAP KENAIKAN SUHU TUBUH 1°C
MENINGKATKAN KEBUTUHAN CAIRAN ± 10%
– PENCEGAHAN KEJANG
• DIPHENIL HIDANTOIN LOADING DOSE 13-
18MG/KGBB DIIKUTI DOSIS PEMELIHARAAN 6-
8MG/KGBB/HARI
– DIURETIKA
• MENURUNKAN PRODUKSI CSS
• TIDAK EFEKTIF DALAM JANGKA LAMA
– KORTIKOSTEROID
• TIDAK DIANJURKAN UNTUK CEDERA OTAK
• BERMANFAAT UNTUK ANTI EDEMA PADA
PENINGKATAN TIK NON TRAUMA, MISAL
TUMOR/ABSES OTAK
– MANITOL
• OSMOTIK DIURESIS, BEKERJA
INTRAVASKULER PADA BBB YANG UTUH
• EFEK
– DEHIDRASI (OSMOTIK DIURESIS)
– RHEOLOGIS
– ANTIOKSIDAN (FREE RADICAL SCAVENGER)
• DOSIS 0,25-1G/KGBB/PEMBERIAN, DIBERIKAN
4-6X/HARI
• DIBERIKAN ATAS INDIKASI:
– ADA TANDA KLINIS TERJADINYA HERNIASI
– KLINIS & RADIOLOGIS TIK MENINGKAT
• TERAPI PRIMER PENINGKATAN TIK
• EVAKUASI/EKSISI MASSA (HEMATOMA)
• KRANIOTOMI
• MEMPERBAIKI BBB
• MENGURANGI PENEKANAN CBF  
ISKEMIA
• DRAINASE CSS
• DENGAN VENTRIKULOSTOMI
• 100-200 CC/HARI
TATALAKSANA CEDERA OTAK RINGAN

1. OBSERVASI MINIMAL 24 JAM DI RUMAH SAKIT

UNTUK MENILAI KEMUNGKINAN HEMATOMA
INTRAKRANIAL, MISALNYA RIWAYAT NYERI
KEPALA, MUNTAH-MUNTAH, KESADARAN
MENURUN, DAN GEJALA-GEJALA
LATERALISASI (PUPIL ANISOKOR, REFLEKSI
PATOLOGIS POSITIF). JIKA DICURIGAI ADA
HEMATOMA, DILAKUKAN CT SCAN.
TATALAKSANA CEDERA OTAK SEDANG
a. PERIKSA DAN ATASI GANGGUAN JALAN NAPAS (AIRWAY),
PERNAPASAN (BREATHING), DAN SIRKULASI (CIRCULATION)
b. PEMERIKSAAN SINGKAT KESADARAN, PUPIL, TANDA FOKAL
SEREBRAL, DAN CEDERA ORGAN LAIN. JIKA DICURIGAI
FRAKTUR TULANG SERVIKAL DAN ATAU TULANG
EKSTREMITAS, LAKUKAN FI KSASI LEHER DENGAN
PEMASANGAN KERAH LEHER DAN ATAU FI KSASI TULANG
EKSTREMITAS BERSANGKUTAN
c. FOTO KEPALA, DAN BILA PERLU FOTO BAGIAN TUBUH
LAINNYA
d. CT SCAN OTAK BILA DICURIGAI ADA HEMATOMA
INTRAKRANIAL
e. OBSERVASI FUNGSI VITAL, KESADARAN, PUPIL, DAN DEFI SIT
FOKAL SEREBRAL LAINNYA
 PENATALAKSANAAN DI RS
• PENDERITA DGN GCS<13
• UMUM
• OKSIGEN DGN MASKER
• PASANG COLLAR BRACE
• ATASI HIPOTENSI DENGAN RL ATAU NACL
0,9% SAMPAI TANDA-TANDA PERFUSI BAIK
• INFUS D51/2NS 30-40 CC/KGBB/24 JAM
• POSISI BERBARING, KEPALA LEBIH TINGGI
20° DARI BADAN
• PASANG NG TUBE UNTUK MENGELUARKAN
ISI LAMBUNG, MENCEGAH ASPIRASI
• PERIKSA KADAR HB DAN GULA DARAH
• OBSERVASI KETAT : TIAP 15 MENIT SELAMA 6
JAM PERTAMA, DAN 30 MENIT SELAMA 6 JAM
BERIKUTNYA (DICATAT!!!)
• TERAPI
• MEDIKAMENTOSA
• ANTIBIOTIKA, BILA ADA LUKA ATAU
INDIKASI LAIN
• ANTI TETANUS BILA LUKANYA KOTOR
• ANALGETIKA
• ANTI MUNTAH
• NEUROTROPIK
• ANTI KEJANG : PHENYTOIN, DIAZEPAM
• OBAT PENENANG : CPZ 12,5 MG ATAU
DIAZEPAM 5 MG IV
 RINGKASAN

JAGA PATENSI JALAN NAFAS

JAGA VENTILASI
ATASI SYOK
PERIKSA NEUROLOGIS
CEGAH CEDERA OTAK SEKUNDER
CARI CEDERA YANG TERKAIT
BILA STABIL, PERIKSA PENUNJANG
BILA PERLU KONSUL BEDAH SARAF
TERUSKAN ASESSMENT
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN : SISTEM PERNAFASAN / B1
YANG PERLU DIKAJI :
 PENGGUNAAN ALAT BANTU NAFAS/RESPIRATOR : MODE, FIO2,
FREKUENSI, TV, MV, PEEP, PEAK PRESSURE, I:E
 SUARA NAFAS : VESIKULER, BROKIAL, BRONKOVESIKULER
 ADANYA PERUABAHAN POLA PERNAFASAN : CHEYNE STOKE, CLUSTER,
KUSMAUL, APNEA
 HIPO/HIPERVENTILASI
 SUARA NAFAS TAMBAHAN : WHEEZING, GURGLING, RONCHI,
CRACKLES
 PENGEMBANGAN DADA : SIMETRIS, ASIMETRIS
 HASIL PEMERIKSAAN GAS DARAH, SAO2
 MASALAH KEPERAWATAN (B1)

• POLA NAFAS INEFEKTIF

• GANGGUAN PERTUKARAN GAS
• KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
 SISTEM CARDIOVASKULER / B2

YANG PERLU DIKAJI :

 SUHU, TEKANAN DARAH, NADI DAN MEAN ARTERIAL
PRESSURE (MAP)
 PERFUSI PERIFER
 CAPILERY REFILL TIME (CRT) ; NORMAL <2 DETIK
 ADANYA PERDARAH PADA HIDUNG, TELINGA DAN
LUKA OPERASI
 PRODUKSI DRAIN PASKA OPERASI, JUMLAH DAN
WARNA
 IRAMA JANTUNG, BUNYI JANTUNG.

MASALAH KEPERAWATAN :
 GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
 HIPERTERMI
 RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN VOLUME CAIRAN
 RESIKO PTIK
 SISTEM NEUROLOGIS / B3

YANG PERLU DIKAJI :

• GLASCOW COMA SCALE (GCS)
• REAKSI PUPIL TERHADAP CAHAYA
• PERUBAHAN PUPIL ; ISOKOR, ANISOKOR, MEDRIASIS /
MIOSIS
• KEJANG
• NYERI KEPALA
• HASIL CT SCAN
• TEKANAN INTRA CRANIAL
MASALAH KEPERAWATAN :
• GANGGUAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
• PERUBAHAN PROSES PIKIR
• RESIKO CIDERA
 SISTEM PERKEMIHAN / B4
YANG PERLU DIKAJI :
• TANGGAL PEMASANGAN CATETER
• KEBERSIHAN AREA GENITALIA
• JUMLAH URINE/JAM, WARNA DAN BAU
• KONDISI KANDUNG KEMIH : MEMBESAR,
NYERI TEKAN,
• NATRIUM URINE, NATRIUM SERUM
• KULTUR URINE
MASALAH KEPERAWATAN :
• RESIKO INFEKSI SALURAN KENCING
• PERUBAHAN ELIMINASI URINE
 SISTEM PENCERNAAN / B5
YANG PERLU DIKAJI :
• BISING USUS/MENIT
• KONDISI ABDOMEN (TEGANG, KEMBUNG, SUPEL)
• PENGGUNAAN NASOGASTRIK TUBE (PRODUKSI,
WARNA, CAIRAN LAMBUNG)
• PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL (JUMLAH JENIS)
• MUAL MUNTAH
• BAB (KONSISTENSI, WARNA, BAU)
MASALAH KEPERAWATAN :
• INKONTINENSIA ALVI
• KONSTIPASI
• RESIKO ASPIRASI
 SISTEM MUSKULOSKELETAL / B6
YANG PERLU DIKAJI :
• KELEMBAPAN KULIT, EDEMA, TURGOR
• KEKUATAN OTOT : PARESE, PLEGI
• REFLEK FISIOLOGIS/PATOLOGIS
• ADANYA FRAKTUR
MASALAH KEPERAWATAN :
• GANGGUAN MOBILITAS FISIK
• INTOLERANSI AKTIFITAS
• RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
 MONITORING PADA TRAUMA
KEPALA SECARA UMUM
1. OXYGEN SATURASI :
a. PERHATIKAN SELALU SATURASI OKSIGEN
b. PERTAHANKAN SATURASI OKSIGEN DIATAS 98 % /
LEBIH
c. SEGERA LAPORKAN BILA ADA TANDA HYPOXIA
2. PUPIL
a. CEK PUPIL SECARA BERKALA DAN CATAT
PERUBAHAN,UKURAN DAN REFLEK CAHAYA
b. SEGERA LAPORKAN BILA TERJADI PERUBAHAN PUPIL
3. TINGKAT KESADARAN
a. LAKUKAN OBSERVASI SECARA BERKALA DAN
LAPORKAN BILA ADA KENAIKAN 2 POIN ATAU
LEBIH DAN SEBALIKNYA
b. LAPORKAN BILA ADA PENINGKATAN GCS TETAPI
ADA AGITASI, PENURUNAN SENSASI NYERI
4. TANDA- TANDA VITAL
a. LAPORKAN BILA MENGALAMI HIPOTENSI ATAU
HIPERTENSI.CATATAN BILA PASIEN
PENINGKATAN TENSI,BRADYKARDI,DAN
PERUBAHAN POLA NAPAS
5. ICP MONITORING
a. PERTAHANKAN ICP TIDAK LEBIH 10 MMHG,
BILA ICP NAIK SAMPAI 20 MMHG MAKA
TANDA PTIK
b. BILA PASIEN TERPASANG ICP DRAINAGE
MAKA PANTAU
PRODUKSI DRAIN
6. CPP/ CEREBRAL PERFUSI PRESSURE
PERTAHANKAN CPP 60 -70 MMHG UNTUK
MEMPERTAHANKAN SUPLAY OKSIGENASI
OTAK STABIL
7. DOKUMENTASI
 INTERVENSI KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS B/D

PENGUMPULAN SEKRESI, DISFUNGSI
NEUROMUSKULER
TUJUAN : MEMPERTAHANKAN JALAN NAFAS
EFEKTIF
INTERVENSI :
1.LAKUKAN SUCTIONING DENGAN HATI-HATI UNTUK
MENCEGAH PENUMPUKAN SEKRESI YANG DAPAT
MENINGKATKAN CO2 SEHINGGA DAPAT
MENINGKATKAN TIK
2.BERIKAN OKSIGENASI YANG CUKUP SEBELUM,
SELAMA DAN SESUDAH SUCTIONING
3. HINDARI SUCTIONING NASAL BILA TERDAPAT DRAINASE NASAL,

KARENA DRAINASE NASAL MENGINDIKASIKAN ROBEKAN DI DURAL,

SEHINGGA MEMICU TERJADINYA MENINGITIS.

4. AUSKULTASI DAERAH PARU UNTUK MENGETAHUI ADA TIDAKNYA

VENTILASI DAN ADANYA BUNYI NAFAS TAMBAHAN

5. MONITORING ANALISA GAS DARAH DAN PULSE OKSIMETRI

6. TINGGIKAN POSISI KEPALA KLIEN DENGAN POSISI NETRAL ,KEPALA

DINAIKAN 30 DERAJAT.

7. PERTAHANKAN KEADEKUATAN HIDRASI DAN KELEMBABAN OKSIGEN

UNTUK MENURUNKAN VISKOSITAS SEKRESI.

 GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL B/D
PENINGKATAN TEKANAN INTRACRANIAL
TUJUAN : PERFUSI JARINGA KEMBALI ADEKUAT
INTERVENSI :
1. POSISIKAN KLIEN DENGAN POSISI KEPALA 300 LEBIH
TINGGI
2. JAGA POSISI KEPALA TETAP NETRAL UNTUK
MEMFASILITASI VENOUS RETURN DARI OTAK LANCAR
3. HINDARI FLEKSI BERLEBIHAN PADA PINGGANG
KARENA DAPAT MENINGKATKAN TEKANAN INTRA
ABDOMINAL DAN INTRA TORAKAL YANG DAPAT
MENINGKATKAN TIK
4. HINDARI FLEKSI DAN ROTASI PADA LEHER KARENA
DAPAT MENGHAMBAT VENOUS RETURN DAN
MENINGKATKAN TIK
5. BERIKAN OBAT UNTUK MENURUNKAN TIK
SESUAI KOLABORASI SEPERTI : OSMOTIC
DIURETK, DAN OBAT UNTUK MENURUNKAN
RESIKO KEJANG
6. CEGAH ADANYA HIPOKSIA, HIPERKARBIA
DENGAN MEMBERIKAN OKSIGEN YANG
ADEKUAT.
7. UKUR DAN PERTAHANKAN ICP DALAM BATAS
NORMAL (< 15 MMHG/20CMH2O)
8. OBSERVASI GCS DAN LATERALISASI
9. PERTAHANKAN TD DAN MAP DALAM BATAS
NORMAL
10. PANTAU ADANYA PEMBESARAN KANDUNG
KEMIH DAN PERTAHANKAN ELIMINASI ALVI
LANCAR.