LAPORAN JAGA

Kamis, 25 Februari 2021

KJ : dr. Aziza Viquisa B. P, Sp.T.H.T.K.L

Jaga Senior : dr. Adis

Jaga Junior 2 : dr. Iqbal
jaga junior 1 : dr. Astrid
PK : dr. Eki

BAGIAN/KSM TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

FK UNS/RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2021
 LAPORAN JAGA

.
 PASIEN BANGSAL
NO SUB BAGIAN JUMLAH PASIEN
DIRAWAT

1 Otologi 2

2 Rhinologi 2

3 Onkologi 10

4 Neurootologi -

5 Laring Faring -

6 Bronkoesofagologi 8

7 Maxillofacial dan Plastik Rekontruksi -

8 THT Kom -

TOTAL 22
PASIEN IGD
1. Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Umur : 59 thn
• No RM : 01526379
• Ras : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : swasta
• Status : Menikah
  Keluhan Utama:
Sesak Nafas

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 2
bulan SMRS. Dirasa semakin memberat sejak 2 hari yll
ANAMNESIS : dan keluhan dirasakan terus menerus. Batuk (+) dahak
(+). Pasien suara serak (+) sejak 5 tahun yg lalu. Sulit
menelan (-). Rasa tenggorok mengganjal (-), demam
(-). Riwayat tertelan benda asing (-). Keluhan di telinga
dan hidung disangkal. Pasien pernah berobat ke poli
THT RSDM dan disaran kan untuk trakeostomi tapi
pasien menolak.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat Alergi : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat HT : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat kontak covid : disangkal

Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok: (+) lebih dari 10 tahun
 STATUS GENERALIS
KU/Kes : Sesak sakit berat, Compos mentis
VS : TD : 179/ 115 mmHg, Nadi: 98 x/menit RR: 24x/menit
Suhu: 36,7C SpO2 : 99% dg O2 nc 2 lpm

STATUS THT-KL
 Telinga
Auris Dekstra : Liang telinga lapang, discharge (-) , Membran
timpani intak, refleks cahaya (+)
Auris Sinistra : Liang telinga lapang, discharge (-), Membran
PEMERIKSAAN timpani intak, refleks cahaya (+)
FISIK : Hidung
Kavum Nasi Dextra : Lapang, discharge (-), mukosa licin (+)
hiperemis (-),konka inferior eutrofi, septum
deviasi (-)
Kavum Nasi Sinistra : Lapang, discharge (-), mukosa licin (+)
hiperemis (-), konka inferior eutrofi, septum
deviasi (-)
 Tenggorok : Uvula ditengah, Tonsil T1 T1, dinding pharing posterior
tenang
 Regio colli: pembesaran KGB (-), teraba massa ukuran 5x3x2cm terfixir,
keneyal , lunak, nt -, warna sama dengan sekitarnya
 Jackson Sign
• Stridor Inspirasi (+)
• Stridor Ekspirasi (-)
• Retraksi Suprasternal (+)
• Retraksi Supraclavikula (-)
• Retraksi Epigastrium (+)
• Retraksi Intercosta (+)
foto Klinis
 Ro Thorak (26/02/2021)

Kesimpulan :
- opasitas homogen batas sebagian tidak tegas tepi sebagian reguler yang
terproyeksi setinggi VC5-VTh 4 sisi kanan yang menarik trakea ke sisi kanan
curiga massa
- CTR tidak valid diukur
 Ro Cervical AP/Lat (26/02/2021)

Kesimpulan:
- opasitas homogen batas sebagian tidak tegas tepi sebagian reguler yang terproyeksi
setinggi VC5-VTh 4 sisi kanan yang menarik trakea ke sisi kanan curiga massa
- Paracervical muscle spasm
- Spondilosis cervicalis
 Laboratorium (26/02/2021)
Hematologi Kimia Klinik Elektrolit
Hb : 13,1gr/dl GDS : 101mg/dl Na : 139 mmol/L
Ht : 39 % Creatinine : 2,3 mg/dl K : 4.6 mmol/L
Leu : 8,4 ribu /µl Ureum : 47 mg/dl Cl: 108 mmol/L
Tr: 316 ribu/µl
Erit : 4,81 juta/µl
PEMERIKSAAN
PENUNJANG : PT : 11.9
APTT : 27,1
INR : 0,800 Hitung jenis

MCV : 80,4/um Eosinofil : 2,70 %

MCH : 27,3 pg Basofil : 0,50 %
MCHC : 34,0 g/dl Neutrofil : 81,30%
RDW : 16,3% Limfosit : 10,50 %
Monosit : 5,00 %
MPV : 7,5
PDW : 16 %
 Laboratorium (26/02/2021)

Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
PH 7.330
BE -0,2 mmol/L
PCO 2 50.0 mmHg
PO 2 126.0 mmHg
Hematokrit 43 %
PEMERIKSAAN HCO3 26,4 mmol/L
PENUNJANG :
Total CO2 27.9 mmol/L
O2 Saturasi 99.0 %
Laktat
Arteri 1,60 mmol/L
 Dyspnea susp. Massa Laring dengan SJNA Jackson II
Assesment paru: tumor mediastinum dd tumor laring

Pro Trakeostomi
Ro thorax PA
Lab lengkap
Konsul jantung
Plan Konsul paru —> Acc raber
- MSCT Thorax
- USG Tiroid
- Usul konsul bedah onko
Konsul interna

O2 2 lpm

Terapi IVFD RL 20tpm

Inj. Metilprednisolon 125mg
Inj. Metamizole 1gr / 8 jam
2. Identitas Pasien
• Nama : An. A
• Umur : 5 thn
• Jenis Kelamin : Perempuan
• No RM : 01529348
• Ras : Jawa
• Agama : Islam
• Alamat : Solo
  Keluhan Utama:
Nyeri telinga kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan telinga kiri
ANAMNESIS : terasa nyeri. Keluhan dirasakan sejak 1 hari SMRS. riwayat
mengorek telinga (+), pusing berputar (-), telinga berdenging (-),
Riwayat keluar cairan dari telinga (-), keluar darah dari telinga (-),
batuk (-) pilek (-) demam (-). Keluhan hidung dan tenggorok
disangkal.
.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat kontak COVID19 : disangkal
Riwayat keluar kota : disangkal

Riwayat Kesehatan keluarga :

Riwayat sakit serupa : disangkal
 STATUS GENERALIS
KU/Kes : Baik, Compos mentis
VS : TD: - mmHg, Nadi: 91x/menit, Rr:20x/menit, Suhu: 36,5
C SpO2: 99%

STATUS THT-KL
 Telinga
Auris Dekstra: Liang telinga lapang, discharge (-) , Membran timpani
intak, refleks cahaya (+)
Auris Sinistra: Liang telinga tampak sempit (+), discharge (-) , membran
PEMERIKSAA timpani sde, laserasi (+)
N FISIK :  Hidung
Kavum Nasi Dextra : Lapang(+), discharge (-), konka inferior eutrofi(+),
septum deviasi (-)
Kavum Nasi Sinistra: Lapang(+), discharge (-), konka inferior eutrofi(+),
septum deviasi (-)

 Tenggorok: Uvula ditengah, Tonsil:T1 - T1, Dinding faring posterior

tenang, hiperemis (-)

 Regio Colli anterior: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Assesment Otitis eksterna AS

Plan - Rawat jalan

- Kontrol poli THT 3 hari

Cefadroxil syr 3 x 1 cth (dosis 30-50mg/kgBB/ hari)

Terapi
Paracetamol syr 3 x 1 ½ cth (dosis 10-15 mg/kgBB/8jam)
TERIMA KASIH