LAPORAN RENCANA OPERASI

LARING FARING

Kamis, 29 April 2021

 Identitas Pasien
Nama : Nn. T
Usia : 18 tahun
No. RM : 01479690
Keluhan Utama :
Hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan usia 18 tahun datang dengan
keluhan hidung sering terasa tersumbat sejak 1 tahun
SMRS. Pasien memiliki riwayat AdenoTonsilektomi 15
bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul dan
dirasa semakin memberat saat pilek. Pasien juga
mengeluhkan tidur sering mengorok sejak 1 tahun yll,
Suara bindeng (+) hilang timbul, nyeri menelan (-),
tenggorokan terasa mengganjal (-), batuk (-), sering pilek
(+) terutama jika terkena debu, demam(-), sesak nafas (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat keluhan serupa : (+)
Riwayat Asma : (-)
Riwayat operasi : Operasi CWL Februari
2019
Operasi ATE Januari 2020

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa di keluarga (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Status generalis
Keadaan umum/kesadaran : Baik / Compos mentis

• Vital Sign
TD 110/70mmHg
Nadi 76 kali per menit
Respirasi 20 kali per menit
Suhu 36,3 ⁰C
 Pemeriksaan Fisik
Status THT-KL
 Telinga
Auris dekstra : liang telinga lapang, discharge (-), membran timpani intak
Auris sinistra : liang telinga lapang, discharge (-),membran timpani intak,refleks cahaya
(+)

 Hidung
Kavum Nasi Dekstra : lapang, discharge (-), konka inferior eutrofi, septum
deviasi (-)
Kavum Nasi Sinistra : lapang, discharge (-), konka inferior eutrofi, septum deviasi
(-)

 Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T0-T0, dinding faring posterior granula (-), hiperemis (-)

 Regio Colli
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Foto Klinis
Pemeriksaan Orofaring
Nasoendoscopy (20/4/2021)
Thorax PA 20/4/2021
Kesimpulan :
Cor dan pulmo tak
tampak kelainan
 Laboratorium darah

Hematologi Kimia Hemostasis Serologi

Klinik
Hb : dalam proses PT : dalam proses HBsAg :
Nonreactive

Ht : dalam proses APTT : dalam proses

AL : dalam proses INR : dalam proses

Tr :dalam proses

Erit:dalam proses
Assessment :
Hipertrofi Adenoid

Plan :
- Pro Re-adenoidektomi Kamis, 29 April 2021
- Konsul anestesi di bangsal
TERIMA KASIH