LAPORAN RENCANA OPERASI

OTOLOGI

Senin, 29 Maret 2021

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 63 tahun
• Status : Menikah
• No RM : 1524497
• Alamat : Giritontro Lor
• Ras : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Keluhan Utama:
Keluar cairan dari telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri yang
memberat sejak 3 bulan ini. Keluhan keluar cairan dari telinga kiri mu
ncul sejak pasien masih kecil karena Riwayat sering mengorek telinga
denga lidi. Awalnya cairan berwarna kuning dan 3 bulan ini cairan seri
ng disertai dengan darah. Pasien juga mengeluh muncul benjolan dari
belakang telinga kiri sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan awalnya kecil d
an semakin lama semakin membesar disertai keluar darah dari benjol
an sejak 1 bulan yang lalu.
pusing berputar (-), mual (-), muntah (-), telinga kiri berdenging (+), n
yeri telinga kiri (+) yang muncul terus menerus sejak 3 bulan yang lalu
, Riwayat batuk pilek (-), Riwayat telinga gatal disangkal, pasien juga
merasa pendengaran menurun sejak 1 bulan ini.
 Riwayat Penyakit Dahulu
•Riwayat Alergi : disangkal
•Riwayat Hipertensi : (+) tidak terkontrol
•Riwayat DM : disangkal
•Riwayat kontak Covid : disangkal
•Riwayat operasi : disangkal
•Riwayat FNAB (9/2/2021) : (+) radang granulomatosa

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit serupa : disangkal
•Riwayat HT : disangkal
•Riwayat DM : disangkal
STATUS GENERALIS
KU/Kes : tampak baik, compos mentis
TD: 142/82 mmHg, Nadi: 98x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,6C
SpO2: 99 %

STATUS THT-KL
 Telinga
Auris Dekstra: Liang telinga lapang, discharge (-), Membran timpani
lapang
Auris Sinistra: Liang telinga lapang, discharge (+) kuning bercampur
darah, Membran timpani sulit dievaluasi
R. Retroauricula sinistra: tampak benjolan ukuran 3x3x2cm, ulseratif, hiperemis,
keras, terfiksir, nyeri tekan (+)
Kavum Nasi Dextra: Lapang,mukosa licin, discharge (-), konka inferior eutrofi,
septum deviasi (-)
Kavum Nasi Sinistra: Lapang, mukosa licin, discharge (-), konka inferior eutrofi,
septum deviasi (-)
Tenggorok : Uvula di tengah, tonsil T1 / T1, kripte melebar (-), detritus (-), dinding
faring posterior: hiperemis (-) granula (-)
Regio Colli : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Foto klinis
 Otoscopy

Auris Dekstra Auris Sinistra

MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
MSCT Mastoid dengan Kontras
(03/02/2021)
 MSCT kepala dengan kontras (03/02/20
21)
Kesimpulan:

Massa kesan malignant di Mastoid kiri yang meluas ke

brain parenchyme lobus temporalis kiri, meatus
akustikus medius hingga internus, sebagian parotis
kiri, soft tissue auricula kiri aspek posterior,
mendestruksi disertai sklerotik os temporalis kiri,
mendestruksi air cellulae mastoid kiri, cochlea, tegmen
timpani, canalis semicircularis (anterior, posterior dan
lateral), ossicle auditorik, membran timpani dan
vestibulum
Rontgen Thorax ( 25/02/202
1)

Kesimpulan :

1. Cardiomegali disertai
aortosklerosis
2. Pulmo tak tampak ke
lainan
 Garpu Rhinne Rhinne Webber
tala AD AS
256 Hz + -

PEMERIKSAAN 512 Hz + - Lateralisasi ke

kanan
FISIK :

1024 Hz + -

AB Gap: 45-60 dB
AUDIOMETRI NADA MURNI (10/2/2021)

Auris Dextra : 22,5 dB Normal Hearing

Auris Sinistra : 95 dB Mixed Hearing Loss sangat berat
Lateralisasi ke kanan
AUDIOMETRI NADA MURNI (10/2/2021)

Auris Dextra : 22,5 dB Normal Hearing

Auris Sinistra : 95 dB Mixed Hearing Loss sangat berat
Lateralisasi ke kanan
Tes Topografi Nervus Facialis (23/3
/2021)
Tes Keseimbang
an (23/3/2021)
 Laboratorium (dalam Proses)
Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Serologi

Hb : g/dl GDS : mg/dl Na : mmol/L HBsAg:

Non Reactive
Ht : % Ur : mg/dl Cl : mmol/L Gol darah: O

AL : rb/ul Cr : mg/dl K : mmol/L Swab Covid 19 :

Negatif
Tr : Alb : g/dl

Erit: jt/ul

MCV : /um HITUNG JENIS PT : detik

MCH : pg APTT : detik
MCHC : g/dl Eosinofil : % INR :
RDW : % Basofil : %
HDW : % Netrofil : %
Limfosit : %
Monosit : %
No Temuan Sebelum Operasi
1 Telinga yang di operasi kiri

2 Operasi ulang tidak

3 Penurunan Pendengaran (+) tidak mengganggu
kehidupan sehari-hari
4 Otorhea (+)
5 Tinnitus (+)
6 Penyakit saluran nafas kronik (-)
7 Penyakit Sistemik (-)
8 Liang Telinga sempit
9 Membran Tympani AD : intak
AS : Sulit di Evaluasi
10 Penyebab Perforasi infeksi
11 Lama perforasi 3 bulan
12 Lokasi perforasi AS
13 Timpanometri (-)
14 Sensasi rasa pada lidah bagian anterior sisi Normal
operasi
15 Fungsi saraf fasialis Normal
16 Derajat paralisis saraf fasialis House-Brackman Normal (1)
17 Vertigo (+) hilang timbul
18 Pemeriksaan mikrobiologi -

19 CT scan mastoid tanpa kontras (+) Mastoiditis kiri

20 Konsul TS Bedah Saraf (+) pro caniotomi setelah

tindakan dari THT, tidak
join op
21 Konsul TS Jantung (+) toleransi tindakan
risiko tingan
Assessment :
Tumor Mastoid AS DD Susp. Keganasan MHL AS derajat bera
t
Plan :
1. Biopsi Tumor AS
(Senin, 29 Maret 2021)
2. Konsul Anestesi  dibangsal
TERIMA KASIH