PREOPERATIVE

PREPARATION
 Preoperative preparation
• Kunjungan Preoperatif
• Menjelaskan risiko dari anestesi &
pembedahan
• Informed consent
• Puasa
• Premedikasi
 Kunjungan Preoperative

Persiapan pre. Op. yang tidak mencukupi

mrpkn sebuah faktor penyumbang yg
utama u/ morbiditas & Mortalitas pre
operatif. Inilah yang menyebabkan
kunjungan ahli anestesi ke seluruh pasien
sebelum pembedahan sangat di butuhkan.
 Tujuan
• Menetapkan hubungan bersama pasien
– Mempertemukan dokter dengan pasien
– Mendiskusikan kemungkinan penyebab dari
kecemasan yg berhub dg anestesi & cara
pembedahan.
– Menjelaskan bgmn pasien akan ditangani selama &
setelah anestesi dan ttg pembebasan rasa sakit.
– Menetapkan hubungan dokter-pasien yg dpt
menurunkan kecemasan pasien dg membangun
kepercayaan & kepedulian.
• Penilaian status fisik
• Order special investigations
 Ketakutan Yg berhub dg anestesia
(Sheffer)
• Dia mungkin menceritakan rahasia
• Operasi akan berjalan lama
• Dia mungkin terbangun selama pembedahan
• Dia mungkin tidak akan bangun setelah
pembedahan
• Takut mati lemas, mutilasi, muntah & kanker
 Insidensi kecemasan
• Tipe pembedahan :
– G.U.T 80%
– Kemungkinan kanker, kecacatan 85%
• Sex : wanita lbh tinggi dr pria
• Tipe tubuh :
Asthenic > normal / over weight (pyknic)
 Mendekati keberhasilan (Buskirk)
• Merawat semua pasien sbg seorang
manusia
• bersahabat, jelaskan maksud kedatangan &
rencana anda
• Sabar & simpatik
• Dengarkan kekhawatirannya, jawab semua
pertanyaan dg cara yg hangat & dpt di
mengerti
• Hilangkan ketakutan pasien
 Perbandingan Preoperative Visit dan
Pentobarbital (2mg/kg i.m) (% pasien)
Rasa Rasa cemas Persiapan
mengantuk mencukupi
Control Group 18 58 35
Pentobarbital Only 30 61 48
Preoperative Visit 26 40 65
Pentobarbital and
Preoperative Visit 38 38 71
Source : Data from Egbert LD et al : The value of the
preoperative visit by the anesthetist JAMA 185:553, 1963
 History and physical
examination
Riw. Pribadi & keluarga
Berkaitan antara Hereditas/keturunan dg
anestesi : porphyria, malignant hyperthermia,
haemophilia
Operasi & anestesi terdahulu
Alergi
Medikasi  interaksi obat
kebiasaan : alkohol & merokok
Penyakit : CVS & respiratory systems
 Alcoholism
• Ggn Fungsi Hati
• Heart  cardiac arrhythmia
– Penurunan kontraktilitas jantung
– Cardiomyopathy
• Ginjal  efek diuretic dg inhibiting ADH
• Peningkatan katekolamin plasma
• Metabolic & respiratory acidosis dari intoksikasi
alkohol
• Persyaratan anestesi meningkat
 Rokok
Penurunan fungsi Ciliary, gangguan bersihan
tracheobronchial
Peningkatan produksi & kekentalan sputum
Faktor risiko berat u/ CHD & penyakit
tersumbatnya arteri perifer
Berpotensi u/ tjdnya Systolic hypertension
Penurunan aliran darah cerebral & peningkatan
risiko stroke
Peningkatan volume & asam lambung
Peningkatan level COHb, penurunan kadar O2
darah & O2 yg di alirkan ke jaringan
Peningkatan katekolamin : CVS responses &
kebutuhan O2 meningkat
Komplikasi respirasi meningkat 5-7 kali
 Rekomendasi
Menuirunkan COHb ke level normal  berhenti
merokok 48 jam preoperatif
Menurunkan volume sputum & komplikasi post
op.  berhenti merokok 4 mggu pre op.
 Tes fisik
Kondisi umum : nama, usia, BB,B.P, denyut nadi,
& suhu badan
Termasuk Tes Cardiopulmonary
- Cyanosis di ujung jari
- V. jugularis engorgement
 Obesitas (W/H2  > 30)

o Masalah Airway
o Ggn mekanisme ventilasi  cenderung u/
hypoventilation e.c. posisi thorax & diaphragm
yg meninggi
o Mudah tjd hipoksia e.c.
- penurunan FRC
- Rasio V/Q rendah
• Sulit menentukan volume sirkulasi dg tekanan
V.J & kebocoran vena (venipuncture)
• CVS disorders :
– Hypertension > 3X
– Ischemic H.D > 2X
– CVD/CVA > 3X
• DM > 3-4 X
• Peningkatan volume, keasaman & tekanan
lambung
 Tes Fisik
Kondisi umum : nama, usia, BB,B.P, denyut nadi,
& suhu badan
Termasuk Tes Cardiopulmonary
- Cyanosis di ujung jari
- V. jugularis engorgement
Airway :
leher : gemuk, pendek, wajah penyelam,
jarak dr mentum ke hyoid (  5 cm)
Mulut : terbuka, kehilangan/kerusakan gigi,
protruding upper incissors

Columna vertebralis : kelainan anatomi, mungkin

menyebabkan bbrp bloik di praktek (may
render some blocks in practical)
 Simple Bedside cardiopulmonary function
 Sebarase’s test : 2-3 nafas dalam – tahan ASAP
Time :  40 seconds  normal
30-40 seconds  simpanan berkurang
< 20 seconds  dicurigai berat

 Match test :
kemampuan u/ meniup standard match berjarak 6
inches dari mulut yg terbuka negative  max
breathing cap low

 Tilt test
 Tes Lab
Tes lab rutin pd pasien yg terlihat sehat (riw & tes
klinis)

Darah :
 Hb, leuco  all female, male > 50, bedah
mayor, indikasi klinis
 Ureum, creatinine 
pt > 50, penyakit ginjal & hepar, diabetes,
status gizi abnormal
 Gula darah 
DM, penyakit pembuluh, obat2n corticosteroid
 Urinalysis  semua pasien, sgt murah & terkadang
memperlihatkan sebuah DM yg tidak terdiagnosis /
UTI
 Chest X Rays :
- Riw. Penyakit paru & jantung
- Tbc endemis
- merokok
 ECG  pasien > 40 th, hipertension, Riw. Peny.
jantung
 Penilaian Risiko Anestesi &
pembedahan

ASA (American Society of Anesthesiologist) grading

system :
 Class I : individu sehat normal, kelainan yg dibedah
terlokalisir
 Class II : pasien dg peny. Sistemik ringan s.d.
sedang
 Class III : pasien dg peny. Sistemik yg berat, tanpa
penyulit ( aktifitas pasien terbatas)
 Class IV : pasien dg peny. Sistemik dg penyulit yg
secara konstan terancam jiwanya.
 Class V : pasien hampir meninggal yg di perkirakan
tidak dapat bertahan selam 24 jam tanpa
operasi
 Class E : ditambah sbg penunjang u/ operasi
emergensi. Semua pasien yg dimasukkan
ke dlm ASA I-V yg membutuhkan op.
emergensi u/ mendapatkan grade ASA yg
lebih tinggi.
 CARDIAC RISK

CRITERIA POINTS

Riwayat
- usia > 70 th 5
- MI dlm 6 bln sblmny 10

Tes fisik
- S3 gallop / tahanan vena jugularis 11
- Important VAS 3
 CRITERIA POINTS

Electrocardiogram
- Rhythm other than sinus or
premature atrial contraction on
last preoperative ECG 7

- > 5 kontraksi ventrikular yang

prematur yg dibuktikan bbrp
saat sblm operasi 7
 CRITERIA POINTS

Status Umum :
PO2 < 60 or, PCO2 > 50 mmHg,
K < 3.0 or HCO3 < 20 Meq/l, BUN > 50 or
Cr > 3.0 mg/dl, abnormal SGOT,
tanda2 dr peny. Liver kronis /
pasien rawat inap dr kasus2 op.
Non Cardiac 3
- Op. Intraperitoneal, intrathoracic / aorta 3
- Op. Emergensi 4
TOTAL POSSIBLE POINTS 53
RISK CLASSIFICATION AND OUTCOME BY
THE CARDIAC RISK INDEX (CRI) AND
AMERICAN SOCIETY OF
ANESTHESIOLOGISTS (ASA) CRITERIA
No or Minor Life-Treatening
Complication Complication Cardiac Deaths
CRI
Class Ponts CRI ASA CRI ASA CRI ASA
1. 0-5 99% 100% 0,7% 0% 0,2% 0%
2. 6-12 93% 97% 5% 2% 2% 1%
3. 13-25 86% 93% 11% 4% 2% 2%
4. 25 22% 78% 22% 17% 56% 5%
 Informed consent
seorang pasien yg aktif banyak tahu ttg hak untuk
mengizinkan prosedur spesifik yg akan dilengkapi oleh
seorang ahli anestesi

Izin harus diberitahukan untuk memastikan bahwa

pasien memperoleh informasi yg cukup mengenai
prosedur, risiko & keuntunganny.

Adanya informed consent mrpkn penghargaan thdp

hak pasien, untuk dpt membulatkan tekadnya apakah
dia akan GA, regional anesthesia, or i.v sedation.
Tanpa ada izin dr pasien, dokter bertanggung jawab
atas semua tindakanny

ketika pasien tidak berkompeten untuk memberikan

persetujuan (ggn mental/pengaruh obat), persetujuan
harus diperoleh dr seseorang yg secara legal diberi
kewenangan u/ memberikan persetujuan tersebut,
seperti : orang tua, wali, atau saudara dekat.

Dokumentasi tertulis dari informed consent termasuk

grafik pasien & di tandatangani oleh pasien / wakilnya.
 Puasa

Untuk mencegah aspirasi isi lambung

NPO setelah tengah malam telah disangsikan blkgn ini.
Risiko puasa 12 hours :
- Hydration is compromised
- puasa selama 1 hari mungkin menghabiskan
glikogen hati & berisiko besar u/ toksisitas hati.
Puasa selama  1 hari meningkatkan FFA  ambang
batas bawah epinefrin u/ menginduksi aritmia.
Rekomendasi : NPO 4 jam
pengosongan lambung diperlambat oleh : kecemasan,
nyeri, trauma & kehamilan.
Studi untuk pasien unpremedicated
oral intake 150 ml water 2-3 hours pre operatively
 R.G.V low, pH more alkaline (72%)

150 ml water + ranitidine 150 mg  only 2% had

RGV > 25 ml pH < 2,5
Untuk menghindari hipoglikemi & rasa haus serta
agar pasien tenang & kooperatif :
- susu 10 ml/kg 4 jam sblm pembedahan
- Dextrose 5% 10 ml/kg 2 jam sblm
pembedahan
 Premedikasi
Tujuan :
• Menghilangkan kecemasan & ketakutan
• Penurunan sekresi
• Analgesia
• Meningkatkan efek hipnotik agen G.A.
• Menurunkan mual & muntah post op.
• Menghasilkan efek amnesia
• Menurunkan vagal refleks
• Menghambat respon sympathoadrenal
 Obat-obatan u/ premedication
 Sedativa, tranquilizer
 Narcotics-analgetics
 Alkaloid belladona sbg antisekresi &
mengurangi refleks vagal ke jantung dari :
– Obat-obatan
– impuls afferent abdomen, thorax, & mata
 Antiemetic
 Sedative
Sedative dlm dosis yg tepat dpt mengurangi
kecemasan & stres, pd dosis tinggi mjd
hipnotik.

Barbiturate :
• Ultra short acting
– Thiopentone / penthotal
– Methohexitone, hexobarbitone
– Khususnya detoksifikasi di hepar
• Medium acting :
– Pentobarbitone
– Quinalbarbitone
– Butobarbitone
– A part of them are detoxificated in liver, small part
are excreted by kidney

• Long acting :
– Phenobarbitone (Luminal)
– Semua di ekskresikan oleh ginjal
Barbiturate  proteksi cerebral

Alasan : cerebral metabolism , penggunaan

oksigen o/ cerebral , C.B.F. , & I.C.P. 
 Medium Acting
Medium acting paling sesuai untuk premedikasi
• depresi CNS, dimulai dr kortek, RAS, medulla
spinalis, digunakan u/ anti konvulsan
• depresi myocard  bradycardi, cardiac output
  hypotension
• BMR 
• depresi liver & fungsi ginjal
• Melewati barier plasenta
• Mengganggu hubungan & metabolisme obat
lain (enzyme induction)
• Tidak ada efek analgetik
 Premedikasi  Sedativa
 Pentobarbitone sodium / nembutal & quinal
barbitone sodium / seconal  sedikit
menyebabkan depresi pernafasan & sirkulasi,
non teratogenik, & karena ia di detoksifikasi di
hepar shg cocok untuk pasien dg gangguan
fungsi ginjal.
– injeksi 60 mg/cc, i.m, 2 jam pre op.
– kapsul 50 & 100 mg
– Dosis dewasa 1,5-2 mg/kg BW oral, rectal
– Anak2 3-4 mg/kg BW oral, rectal
– Duration of action : 3-4 hours

Phenobarbitone / luminal
– Krn diekskresi di ginjal, barbiturate cocok untuk
pasien dgn gangguan fungsi hepar.
– Dosis sedatif 30 – 50 mg
– Dosis hipnotik 100 mg u/ dewasa, 3-5 mg/kg BW u/
anak2
 Tranquilizer : Benzodiazepines
Benzodiazepines: anxiolysis - sedation - amnesia

Lebih baik dr pd barbiturate

- Menimbulkan amnesia
- Indeks terapi yg sgt baik
- Kurang menyebabkan depresi cardiovascular &
respiratory
- DOA panjang
 Tranquilizer : Phenothiazine
Phenothiazine : sedative-antiemetic,
antihistamine (Phenergan), antipiretic (central
vasodilatation), depresi sistem simpatis sentral,
& memperkecil efek adrenalin di perifer => less
tension (Largactil), dose : 25-50 mg oral/i.m
- Diazepam
- Lorazepam
- Midazolam

Diazepam : water insoluble, lipid soluble 

- Injection painful (venous irritation)
- absorbsi i.m tidak dapat dipercaya ttp
cepat di absorbsi dr GIT
Metabolism principally di hepar
menghasilkan metabolit aktif : methyl
diazepam, oxazepam, 3-hydroxy diazepam
 prolonged CNS depression
• Efek CV minimal
• response Ventilator thd CO2 menurun, PaCO2
meningkat, t.u yg berhub dg depresan respirasi
lainnya.
• Anticonvulsant tetanus & epilepsy
• Sifat muscle relaxant ringan di tingkat spinal
cord & non depolarizing muscle relaxant
• amnesia retrogade terutama ketika dikombinasi
dg meperidine/ hyocine
• Dengan cepat melewati barier plasenta
Doses
oral : 0,2 – 0,5 mg/kg
i.v : 0,1 – 0,2 mg/kg
induction : 0,3 – 0,5 mg/kg
 MIDAZOLAM
 Efek lbh cepat & pendek, derasi lbh kurang 60
menit
 amnesia Anterograde, tidak ada efek
antikonvulsan
 Dose : 0,15–0,1 mg/kg BW, i.m/i.v  dewasa
0,5 mg/kg BW, oral  anak2
 Tidak ada nyeri saat di injeksi kan  krn
bersifat water soluble
 kecil kemungkinan menjadi phlebitis.
 CBF menurun  ICP menurun  cerebral
protection
 Efek relaksasi
 Tidak mengganggu sirkulasi koroner  aman
untuk IHD, di sisi lain diazepam mengganggu
CVR  tidak aman
 DROPERIDOL/ INAPSINE

 Tranquilizer butyrophenone, efek seperti

phenothiazine
 Forced antiemetic, ICP dapat turun karena
vasokontriksi serebral ringan.
 Blokade reseptor Alpha adenergic  hypotensi,
mencegah katekolamin sebabkan aritmia.
 Apathis
 Dose : 2,5-5 mg; duration 6-8 hours
 Efek samping : (dyskinetic) pergerakan involunter
(ggn extrapyramidal)
 Kadang2 tdpt reaksi dysphoric
 Morphine
Standar Narcotic-analgetic untuk nyeri hebat,
euphoria
Sedativa-hipotensi postural  disebabkan krn
vasodilatasi & depresi myocard (depression of
vasomotor center)
Kontriksi spingter usus (gut), peristaltic  
konstipasi
BMR , kecanduan – pelepasan histamin (+)
Penurunan refleks batuk post op.  akumulasi
secret  atelectasis
ICP meningkat pd injury intracranial
Depresi pusat pernafasan CO2 CBF
Tonus Parasympas:
- Bronchus  bronchoconstriction
- mata  myosis
Melewati barier darah plasenta
Dose : 10-15 mg i.m/s.c, durasi hingga 6 jam
Children : 0,1 mg/kg BW

Disadvantages:
• Nausea & vomittus  tidak digunakan pd op.
intraokuler
• COPD or asthma  memperburuk
 PETHIDINE/ MEPERIDINE
• Depresi RC, efek emetic, euphoria & kepusingan
kurang dr pd morfin
• Pelepasan histamin kurang  baik untuk asthma
• Melewati sawar darah plasenta  tidak boleh
diberikan sebelum umbilical cord dipotong
• Atropine like effect : saliva  dry mouth
eyes  mydriasis
• Dose : 50-100 mg
Child : 0,5-1 mg/kg BW; duration 2-4 hours
 FENTANYL SUBLIMATE
• Analgesik kuat, 100 x morphine
• Efek CVS minimal jg pelepasan histamin
• Duration : 45’-60’
• dosis : 0,05-0,1 g I.m, 1 jam pre.op.
• Disadvantages:
- depresi sistem pernafasan
- Bradycardi, miosis
- Bronchoconstriction
- spasme otot somatic
 ANTAGONIST OF NARCOTIC

Jiak depresi RC, antagonist narcotic dapat

diberikan:
• Nallorphine 5mg iv  Lorvan 1 mg iv
• Naloxone/ narcane lebih baik untuk
depresi pernafasan
• dosis: 0,2-0,4 mg iv
 Anticholinergic drugs
Perthidin & Phenergan have anticholinergic effect

• Sulfas atropin / alkaloid belladona

• antisekresi saliva, traktus respiratorius &
kelenjar keringat  hati2 pd pasien dengan
demam
• Glycopyrolat  antisekresi panjang >2x dr pd
SA , tidak ada efek sentral
• vagal block, memerlukan dosis yg tinggi hingga
1 - 2 mg
• CNS : cenderung menstimulasi CNS, hyoscine
sedation
• bronchodilator ringan
• CVS : tachycardi  be aware to thyrotoxicosis
& ischemic HD, cardiomyopathy
• GI : gaya peristaltik usus & traktus urinarius 
 konstipasi & retensi urine
• BMR   hati2 thyrotoxicosis
• dosis : 0,005 - 0,01 mg/kgWB
• DOA : im s.d. 90’ ; iv 30’-45’
• Kombinasi obat2n  pasien masuk ruang
op. msh sadar tetapi mengantuk, tenang,
kooperatif, tidak ada komplikasi selama &
setelah operasi
• Dosis & kombinasi obat dipilih bdsrkn
kondisi pasien & pengalaman anestesi
serta keterampilan.
 Pembatalan Operasi
• Anemia: Hb < 10gr%
In Research Hb < 10gr%  tidak
meningkatkan morbiditas/ mortalitas.
jika volume sirkulasi mencukupi, Hb 8 gr% 
tidak membutuhkan transfusi
• Syok: Anesthesia  penurunan fungsi organ
vital  memperburuk syok. Volume pengganti
 sampai tekanan darah > 80mmHg, kondisi
perifer baik, cukup diuresis
• Temperatur: 380C  antipyretica, menemukan
focal infection terutma traktus respiratorius.
 Infeksi saluran nafas

• Influenza, pharyngitis, bronchitis  elective

operation is delayed
• Airways instrument :
- trauma of infection mucosa  resp.
obstruction, spasm, hypersecretion  Post
operative respiratory complication.
- infection spread