PERIOPERATIVE FLUID

AND ELECTROLYTE
MANAGEMENT

DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY & REANIMATION

FACULTY OF MEDICINE LAMPUNG UNIVERSITY
ABDUL MOELOEK GENERAL HOSPITAL
BANDAR LAMPUNG
1
I. PHYSIOLOGY

TOTAL BODY FLUID

INTRACELLULAR EXTRACELLULAR TRANSCELLULAR

FLUID (ICF) FLUID (ECF) FLUID

30 – 40 % BW 1-3 % BW

INTRAVASCULAR INTERSTITIIL
FLUID FLUID

5 % BW 15 % BW

2
 TOTAL BODY FLUID

stomach
intestines
lungs skin
Blood plasma: 5% BW kidney
fluid: 20 % BW
Extracellular

Interstitiil fluid: 15 % BW

Intracellular fluid: 40 % BW

3
PERGERAKAN CAIRAN TUBUH INTER BAGIAN

OSMOSIS: Pergerakan molekul (molekul pelarut) melewati

suatu membran semipermeabel (permeabel selektif)

DIFFUSION: Pergerakan molekul melewati pori dari

konsentrasi tang lebih tinggi ke yang lebih rendah. Tekanan
hodrostatik pembuluh darah menekan air untuk berdifusi
melewati pori  difusi tergantung pada konsentrasi dan
tekanan hidrostatik.

KESEIMBANGAN GIBBS DONNAN : cairan interseluler

mengandung lebih banyak protein anionik dibandingkan
dengan cairan interstisiel  kation yang berdifusi lebih banyak
(K,Na) dan anion yang berdifusi lebih sedikit (Cl)  lebih
banyak ion yang berdifusi ke cairan intraseluler.
4
GAYA STARLING :Tekanan osmoyik 25
mmHg, pembuluh kapiler akhir 35 mmHg,
pembuluh vena akhir 15 mmHg  air dan
elektrolit berdifusi ke cairan interstisiel pada
kapiler akhir dan 90% diabsorbsi pada
pembuluh vena akhir.

POMPA SODIUM : Pertukaran yang tidak

seimbang (rasio 3:2) antara ion kalium dan
natrium melalui mekanisme pompa sodium
pada membran sel yang difasilitasi ATP
5
 OSMOSIS
Tekanan Osmotik

Molekul permeabel, air Keadaan seimbang

Molekul non permeabel

6
ELEKROLIT2 CAIRAN TUBUH

- NON IONS: DEXTROSE, UREUM, CREATININE

- IONS (SALTS):
CATIONS: Na+, K+, Ca++, Mg++
ANIONS: HCO3-, Cl-, PHOSPHATE, PROTEIN,
ASAM ORGANIK.

Elektrolit dan protein  determinan tekanan osmotik

Cairan Intraseluler Cairan Ekstraseluler

Kation Utama KALIUM (K+) NATRIUM (Na+)

Anion Utama PHOSPHATE (PO4-) CHLORIDE (Cl-)

7
Regulasi Cairan Tubuh 2 Mekanisme:

A. OSMOLAR:
- paling efektif dan dominan
- melalui OSMORECEPTORS hormon antidiuretik
- Reseptor ginjal SISTEM RENIN – ANGIOTENSIN -
ALDOSTERONE

B. NON - OSMOLAR:
- VOLUME RESEPTOR
- BARORESEPTOR PADA BADAN CAROTID &ARCUS
AORTA

8
 JGA
ANGIOTENSIN
Ginjal RENIN + ANGIOTENSINOGEN

Volume Darah Rendah

KORTEKS
ADRENAL
ALDOSTERON

Volume Darah Meningkat Tubulus

Ginjal

Peningkatan retensi Natrium

Retensi Air dan Natrium

OSMORECEPTORS
Tubulus Dan
Ginjal Hipofisis
ADH Posterior
9
 SISTEM RENIN-ANGIOTENSIN

APARATUS PERUBAHAN
JUXTAGLOMERULAR TEKANAN RATA2
DI ARTERI RENALIS
RENIN

ANGIOTENSINOGEN PERUBAHAN CAIRAN

EKSTRASELULER

ANGIOTENSIN I

ENZIM PENGUBAH

ANGIOTENSIN II

ALDOSTERONE
PERUBAHAN EKSRESI
ADRENAL CORTEX SODIUM (DAN AIR)
10
EKSRESI AIR DAN ELEKTROLIT YANG NORMAL:

- URINE : 700 – 1000 ml

- FAECES : 100 ml
- paru2 : 400 ml
- KULIT : 500 ml
] PERSPIRATIO INSENSIBILIS

TOTAL: 1700 – 2000 ml

11
PENINGKATAN EKSRESI AIR:

-HYPERVENTILASI
-DEMAM
-PENINGKATAN AKTIFITAS
-LUKA BAKAR
-ATMOSFIR KERING DAN PANAS

12
KEBUTUHAN CAIRAN SEHARI2 :

1. DEWASA:
- 2 – 3 L/24 jam (100-125 ml/jam)
- 25 - 40 ml/kg BB/hari
- INSENSIBLE LOSS; 1 L
- DIURESIS 1 ml/kgBB/jam
- 1,5 – 2 ml/kgBB/jam

2. BAYI dan ANAK2:

- 1500 ml/m2 BSA/hari
- BB < 10 kg = 100 ml/kgBB/hari
10 – 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kgBB/hari
BB > 20 kg = 1500 ml + 25 ml/kgBB/hari
13
CONTOH:

BB 75 kg = 700 ml/hari
BB 15 kg = 1000 + 5 X 50 ml = 1250 ml/hari
BB 24 kg = 1500 + 4 X 25 ml = 1600 ml/hari

FORMULA 4-2-1:
BB 0-10 kg : 4 ml/kgBB/jam
BB 10 – 20 kg : 40 ml + 2 ml/kgBB/jam
BB 20-30 kg : 40 ml + 1 ml/kgBB/jam

ANAK2 : 2-4 ml/kgBB/jam

BAYI : 4-6 ml/kgBB/jam
NEONATUS : 3 ml/kgBB/jam

14
ELEKTROLIT

A. NATRIUM (Na+):
- Kation utama pada cairan ekstraseluler
- Berperan penting dalam mengatur keseimbangan cairan
- Konsentrasi plasma: 136 – 145 mEq/L
- Regulasi Konsentrasi Na+ :
- Reseptor regangan atrium kiri
- Baroreseptor sentral
- Baroreseptor ginjal afferen
- Aldosteron
- Faktor natriuretik atrium
- Sistem renin-angiotensin
- Sekresi ADH
- Perubahan total cairan tubuh
15
B. KALIUM (K+)
- Kation utama (98%) di cairan intraseluler
- Konsentrasi plasma : 3,5 – 5,0 mEq/L
- Keseimbangan K+diatur terhadap ion hidrogen ekstraseluler
- Penyebab HYPOKALEMIA:
- Penyakit ginjal : PYELONEPHRITIS GINJAL KRONIK,
ASIDOSIS TUBULER, FASE DIURESIS NEKROSIS
TUBULER GINJAL.
- ACIDOSIS DIABETIK
- ALCALOSIS METABOLIK
- Diare infantil
- Terapi diuretik tanpa suplemen K+

16
C. CALSIUM

- Sumber : makanan, minuman, terutama susu

- 80 - 90% dieksresi melalui feses, 20% melalui urine tergantung
pada intake, ukuran tulang, dan status endokrin
- Metabolisme dipengaruhi oleh kelenjar paratiroid, tiroid,
testis, ovarium, dan hipofisis.

D. MAGNESIUM
- Sumber : Semua jenis makanan
- Kebutuhan 10 mg per hari
- Dieksresi melalui urine dan feses

17
E. FOSFOR
- Sumber : Semua jenis makanan
- Kebutuhan kalsium sama dengan atau lebih dari fosfor
- Dieksresi melalui urine dan feses
- Dalam bentuk PO4-, merupakan anion utama di dalam cairan
intraseluler

F. CARBONAT
- Asam karbonat dan karbohidrat  Hasil “net” metabolisme
- Konsentrasi bikarbonat diatur oleh ginjal
- Asam karbonat diatur oleh paru2

18
 TRAUMA BEDAH

NEUROGENIK AFFEREN
RANGSANGAN HYPOTHALAMUS
PSIKOLOGIS

HIPOFISIS
POSTERIOR CORTICOTROPIN
RELEASING FACTOR

SYMPHATETIC
ADH HIPOFISIS ANTERIOR ACTIVITY

ACTH
GROWTH HORMONE

MEDULLA ADRENAL PANCREAS

CORTEX ADRENAL

CORTISOL ALDOSTERONE CATECHOLAMINE GLUCAGON

19
 PENGLEPASAN RENIN
RENAL JUXTA
GLOMERULAR APPARATUS
ANGIOTENSINOGEN

VOLUME DARAH RENDAH

ANGIOTENSIN

KEHILANGAN DARAH
CORTEX ADRENAL
VOLUME DARAH MENINGKAT

PENGLEPASAN ALDOSTERONE
RETENSI H2O

RETENSI Na+
PENGLEPASAN ADH

OSMORECEPTOR
(NUKLEUS SUPRA OPTIK
HIPOTHALAMUS) 20
II. PATOFIOLOGI

A. TRAUMA/OPERASI:
- Luka sel pada tempat operasi atau trauma
- Kehilangan atau translokasi cairan
- Efek pre NPO, selama, dan post operasi
- Peningkatan status metabolik, kerusakan jaringan, dan periode
pemulihan
- Perubahan hormon
- Peningkatan adrenalin & noradrenalin hingga hari ke-3
- Peningkatan plasma glukagon
- Peningkatan hormon pertumbuhan
- Peningkatan ACTH
- Peningkatan PROLACTINE (t.u pd wanita)
21
Faktor2 yang berperan pada perubahan:

- Nyeri dan kualitas analgetik

- Rasa takut dan sedasi
- Komplikasi post operasi, e.g.: SHOCK, MASSIVE
BLEEDING, HYPOXIA AND SEPSIS
- Keadaan umum pasien
- Derajat trauma

22
B. EFEK AGEN ANESTESI & TEKNIKNYA :

- Anestesi regional  vasodilator dan hipotensi

- Barorefleks lebih sensitif
- Penurunan cardiac output, kecepatan filtrasi
glomerular, aliran darah ginjal, dan resistensi
vaskuler perifer.
- Hiperventilasi  Hipokalemia relatif
-Ventilasi mekanik (CPAP)  faktor natriuretik
ginjal  eksresi air & Natrium
23
III. PRINSIP DASAR TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. KEBUTUHAN NORMAL CAIRAN & ELEKTROLIT HARIAN

- DEWASA: 30 –35 ml/kgBB/hari, Na+ 1-2 mmol/kgBB/hari,
K+ 1 mmol/kgBB/hari
- BAYI DAN ANAK2:

Berat badan Kebutuhan cairan

Per jam
0 – 10 kg 4 ml/kgBB/jam

10 – 20 kg 40 + 2 ml/kgBB/jam
over 10 kg
> 20 kg 60 + 1 ml/kgBB/jam
over 20 kg

24
B. KEKURANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT SEBELUM OPERASI
- NPO 6 –12 jam
- Insesible loss yang disebabkan oleh demam, hiperventilasi, dan
perspirasi

C. KEHILANGAN CAIRAN SELAMA OPERASI

- Perdarahan
- Kehilangan cairan lainnya :
- Evaporasi
- Translokasi cairan / sekuesterasi

D. DISFUNGSI GINJAL
- Penurunan GFR
- Peningkatan ADH

25
IV. MANAGEMEN

A. Penggantian kekurangan sebelum operasi :

- NPO, LAVEMENT
- maintenance cairan :

AGE TOTAL REQUIREMENT

(ml/kgBB/jam)
ADULT 1,5 – 2
CHILD 2–4
INFANT 4–6
NEONATE 3

- Perdarahan, kehilangan cairan (melalui GI TRACT)

26
 Klasifikasi Kehilangan Darah Akut
Kelas I II III IV
Kehilangan Darah(ml) <750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Kehilangan Darah(ml(% < 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40%
EBV)
Nadi (x/mnt) < 100 > 100 > 120 weak
Tekannn Darah N/ N/

Pengisian kapiler N + + +
Tarikan nafas 14 - 20 20 – 30 30 - 40 > 40
DIURESIS (ml/hr) >30 20 - 30 10 – 20 0 – 10
Status mental N/restless restless/anxi somnolence somnolence/c
ety oma
Terapi cairan Crystalloid/ Crystalloid/ Crystalloid+ Crystalloid+
RL 2,5 L or RL+Colloid 1 darah/RL darah/RL
Colloid 1 L L
1 L+Colloid 0,5 1 L+Colloid
L+darah 1-1,5 L 1 L+darah
or PRC 0,5- 2 L or PRC
0,75 L
1 L+Colloid
27
1L
 GEJALA DAN DERAJAT DEHIDRASI
Tanda2 Klinis Derajat Kekurangan
Cairan
I - Turgor kulit Ringan 3 – 5 % BB
-TACHYCARDIA
-haus, lidah kering
II - Turgor kulit Sedang 5 – 10 % BB
- TACHYCARDIA, nadi lemah
- haus, lidah berkerut
III - Turgor kulit Berat > 10 % BB
- nadi lemah, nyaris tdk dapat dipalpasi
- hipotensi berat
- Mata terbenam, lidah berkerut
- CYANOTIC ACRAL
- STUPOR, COMA, SHOCK
-Gejala fontanella anterior terdepresi

28
TERAPI

- Defisit primer dari cairan ekstraseluler

-Cairan: RL or NaCl 0,9% 20 – 40 ml/kgBB dalam 1 – 2 jam,

diulang apabila syok persisten

- EVALUASI:
- Peningkatan hemodinamik (Tekanan darah dan
denyut nadi)
- Peningkatan perfusi perifer (hangat dan pink)
- Tekanan vena sentral
- URINE 0,5 – 1 ml/kgBB/jam 29
B. KELEBIHAN CAIRAN SEBELUM PEMBEDAHAN

KELEBIHAN AIR:

ETIOLOGI:
-Hiperdipsia patologis
-Terapi dekstrosa atau NaCl 0,45% utk penggantian cairan
-Absorbsi cairan irigasi pada TURP
-Diuresis yang dipaksakan tanpa penggantian cairan yang
mengandung Na+

GEJALA:
-Edema serebral
-Peningkatan tekanan intrakranial
-Gelisah, sakit kepala, konvulsi, koma 30
HYPERVOLUMI

SENSITIF TERHADAP VOLUME OVERLOAD:

- Gagal jantung, gagal ginjal
- Sekresi berlebih hormon adrenokortikal
- Terapi cairan berlebih, terutama cairan isotonik

GEJALA:
-Hipertensi pulmoner, dispnoe, sianosis, batuk
-Tanda2 peningkatan PCWP
-Asites, efusi pleura, edema perifer
-Dilatasi vena2 besar
-Peningkatan CVP dan tekanan darah
31
GANGGUAN ELEKTROLIT SEBELUM PEMBEDAHAN

A. HYPONATREMIA

ETIOLOGI:
- Difusi akuades setelah TURP
- Kekurangan cairan ekstraseluler, disebabkan peritonitis,
diare, hanya
diberikan dekstrosa atau NaCl 0,45%
- Terapi diuretik yang dipaksakan

GEJALA:
-Penurunan kesadaran, konvulsi, peningkatan tekanan
darah, penurunan denyut nadi  kerusakan otak, gejala2
serebral. 32
B. HYPERNATREMIA

Kehilangan cairan tanpa kehilangan Natrium, ex. Demam

tinggi dalam waktu yang lama.

GEJALA:
- Haus, penurunan tekanan darah, gangguan kesadaran.

C. HYPOKALEMIA

Kehilangan cairan dari GIT, penggunaan diuretik dalam

waktu lama, STENOSIS, NPO lebih dari 5 DAYS pada
KETO ACIDOSIS

GEJALA:
-Kelemahan otot, ILEUS PARALITIC, ARITMIA, lebih
sensitif thd digitalis, CARDIAC ARREST 33
D. HYPERKALEMI
ETIOLOGI:
Disfungsi ginjal, asidosis, transfusi masif, kerusakan jaringan
(COMBUSTIO)
GEJALA:
Cardiac Aritmia, fibrilasi ventrikel (kalium plasma lebih dari 7
mEq/L)
E. HYPOCALCEMI
ETIOLOGI:
Status hipoparatiroid dengan sepsis, gagal ginjal,
hipoalbuminemia.
GEJALA:
Tetanus, gangguan myocardial.
F. HYPERCALCEMIA
GEJALA : Kelemahan otot, koma 34
MANAJEMEN CAIRAN SELAMA PEMBEDAHAN

Penggantian cairan = kebutuhan harian + cairan yang hilang akibat

pembedahan
- BEDAH MINOR ex. Bedah mata (ekstraksi katarak)  mempertahankan
cairan
- BEDAH DENGAN TRAUMA MINIMAL e.x. APPENDICTOMY
 2 ml/kgBB/jam + 4 ml/kgBB/jam untuk mengganti cairan
yang hilang akibat pembedahan
- BEDAH DENGAN TRAUMA SEDANG  2 ml/kgBB/jam+ 6 ml/kgBB/jam
- BEDAH DENGAN TRAUMA BERAT  2 ml/kgBB/jam + 8 ml/kgBB/jam

PENGGANTIAN KEHILANGAN DARAH:

Dengan kristaloid 3x kehilangan darah atau koloid 1x kehilangan darah

35
 JUMLAH CAIRAN YG DIBERIKAN UTK MENGGANTI
KEHILANGAN TEMPAT KETIGA
Penggantian OPERASI JUMLAH
Cairan (CRYSTALLOID)
MINOR penggantian tendon, tympanoplasty 0 – 3 ml/kgBB/jam
SEDANG hysterectomy, hernia ingunalis 6 ml/kgBB/jam
MAYOR total hip replacement, kasus abdominal 9 ml/kg BB/jam
dengan peritonitis

PENGHITUNGAN VOLUME DARAH

UMUR VOLUME DARAH
NEONATUS
- PREMATUR 95 ml/kg BB
- Penuh 85 ml/kgBB
INFANT 80 ml/kgBB
ADULT
- PRIA 75ml/kgBB
- WANITA 65 ml/kgBB
36
TRANSFUSI DARAH :

PERTIMBANGAN UMUM:

- 1 UNIT PACKED RED CELL meningkatkan level Hb

sampai 1 gr% dan hematokrit sampai 2 - 3% (dewasa)
- TRANSFUSI PRC 10 ml/kgBB meningkatkan Hb 3 gr%
- Monitor tanda vital dan diuresis (1ml/kgBB/jam)

37
MANAJEMEN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
SETELAH OPERASI

TUJUAN :
-Untuk menyediakan kebutuhan air harian, elektrolit,
dan kalori/nutrisi
- Penggantian cairan:
-Demam
-Kehilangan cairan lambung mll NGT atau muntah
-Hiperventilasi atau trakeotomi tanpa humidifikasi
- Untuk melanjutkan penggantian cairan selama operasi
- Mengoreksi ketidakseimbangan cairan/elektrolit
38
 KRITERIA MEMULAI TERAPI INFUS :

Volume urine 1500 ml

Gravitasi spesifik urine 1,015
Jumlah protein plasma > 6,5 gr/dl
Jumlah Hb > 12 gr/dl
Nilai hematokrit 40 %
Lain2 Koreksi ketidakseimbangan
elektrolit, aliran darah perifer,
perubahan keseimbangan
nitrogen positif, perbaikan berat
badan, perbaikan suhu normal
tubuh, denyut jantung dan
keadaan umum

39
CAIRAN INTRAVENA

A. CRYSTALLOIDS:

- Komposisi : mirip cairan ekstraseluler

- Murah, tersedia, tanpa CROSS MATCH, tanpa reaksi

alergi/anafilaktik,

mudah dalam penyimpanan

- Sama efektinya dengan kolod dalam jumlah yang tepat

- Waktu paruh di dalam intravaskuler : 20 – 30 Menit

40
 KOMPOSISI CRYSTALLOID
Solution Tonicity Na+ Cl- K+ Ca2+ Glucose Lactate
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (g/L) (mEq/L)
5% Hypo 50
Dextrose (253)
in water
(D5W)
Normal Iso (308) 154 154
Saline
D5 ¼ NS Iso (330) 38,5 38,5 50

D5 ½ NS Hyper 77 77 50
(407)
D5 NS Hyper 154 154 50
(561)
RL Isi 273) 130 109 4 3 28

D5 RL Hyper 130 109 4 3 50 28

(525)

41
 CRYSTALLOID VS COLLOID
Crystalloid Colloid
Keuntungan - Murah -More sustained intravascular
-Meningkatkan aliran -Peningkatan volume (1/3 tetap di dalam
urine intravaskuler selama 24 jam)
- Pilihan cairan untuk - Menjaga/meningkatkan tekanan plasma onkotik
memulai resusitasi -Membutuhkan volume yg . Sedikit utk hasil yg
trauma/perdarahan sama
- Meningkatkan -Edema perifer sedikit (more fluids remains
volume intravaskuler intravascular)
- Mengembalikan -Munurunkan tekanan intrakranial
kehilangan di ruang
ke 3
Kerugian - Melemahkan -Mahal
tekanan koloid -Menyebabkan koagulopati (dextrans and
osmotik hetastarch)
- Meningkatkan -Dg kebocoran kapiler dpt memungkinkan
edema perifer hilangnya cairan usus halus
- Edema pulmo sering -Merusak cross match darah berikutnya(dextran)
terjadi -Dilutes clotting factors and platelet
- Butuh volume tinggi -Menurunkan perlengketan platelet (absorbsi pd
- Efek transien reseptor membran platelet)
-Bloking potensial tubuli ginjal & sel
retikuloendotelial hepar
-Reaksi anafilaktik yg mgkn terjadi pd dextran
42
B. COLLOIDS

- COLLOID ALAMI:
- FRAKSI PLASMA PROTEIN 5%
- HUMAN ALBUMIN 5% dan 2,5%

- COLLOID SINTETIS
- DEXTRAN 40 dan 70
- HYDROXYETHYL STARCH (HETASTARCH) 6% dan
10 %
-GELATIN
-MODIFIED FLUID GELATIN
-UREA LINKED GELATIN
-OXYPOLY GELATIN

43
Colloids Production Type Molcular Halflife Indication
Weight intravascul
(103) er

Plasma Human plasma Serum 50 4-15 days -Volume substitute

protein human - Hypoprotein
albumin emia
- Hemodilution
Dextran Leuconostoc D 40, 70 60-70 6 hrs -Hemodilution
mesenteroid B 512 -Microcirculation
disturbance

Gelatine Hydrolisis animal - Modified 35 2-3 hrs -Volume substitute

collagen gelatine
-Urea linked
- Oxypoly
gelatine
Starch Acid hydrolisis and - Hydroxi 450 6 hrs -Volume substitute
ethylene oxide ethylstarch -Hemodilution
from soybeans and
maize
Polyvinyl Polymer synthetic - Subtosan 50 -Volume substitute
pyrrolido vynil pyrrolidone --Peristone 25
ne (PVC)
44