PERAWATAN LUKA

By : Ns. Etlidawati, S Kep. M Kep

 PENDAHULUAN
Kulit berfungsi sebagai barier terhadap bahaya lingkungan.
Kulit melindungi tubuh dari kerusakan akibat mekanik,
radiasi, efek termal, kimia dan invasi mikroorganisme. Luka
meninmbulkan hilangnya fungsi perlindungan oleh kulit,
Bakteri dapat masuk ke jaringan yang lebih dalam dan
menimbulkan perlawanan tubuh serta menimbulkan infeksi.
Luka kecil dapat sembuh tanpa perhatian dari pelayanan
kesehatan, jika bahan-bahan dasar yang diperlukan untuk
penyembuhan ( suplai darah cukup, sistem kekebalan, serta
nutrisi baik, Tetapi luka besar/lebar atau luka disengaja
(intensional) khususnya operasi memerlukan perawatan agar
penyembuhan optimal.
 LUKA
Luka Adalah rusaknya kontinuitas dari jaringan
tubuh
 Terbagi atas:
 Luka tetutup, tidak terjadi kerusakan pada
jaringan kulit
 Luka terbuka, kerusakaa pada kulit atau
membran mukosa,
• Luka intensional (dibuat sengaja)
 Luka tidak intensional (kecelakaan)
 Luka bersih (bebas dari organisme/
patogen)
 Luka terkontaminasi
JENIS LUKA
DIKLASIFIKASIKAN MENJADI:
 Luka insisi
Dibuat sengaja atau tidak sengaja oleh benda tajam(pisua,
pisau bedah
 Luka kontisio
Benturan benda tumpul, kulit tetap utuh tetapi jaringan di
bawahnya dan pembuluh darah rusak. Kulit kelihatan
memar, Kontusio adalah luka tidak disengaja.
 Luka abrasi
Geseran atau garukan pada kulit, tidak disengaja, luka
gores pada lutut saat jatuh waktu lari, menghilangkan
jaringan parut melalui bedah plastik
 Jenis luka…
 Punktur/luka tusuk
Oleh benda tajam masuk melalui kulit dan jaringan
di bawahnya. disengaja; Jarum pada injeksi Tidak
disengaja; tertusuk paku
 Luka laserasi
Luka tersobek secara kasar, lebih dalam dari luka
abrasi tidak disengaja, biasanya kecelakaan
 Luka penetrasi
Benda terdorong masuk ke kulit atau membran
mukosa, (pecahan atau peluruh) tidak disengaja
 PENYEMBUHAN LUKA
Proses regenarasi penyembuhan luka ada 3 fase:
1. Fase inflamasi
a. Terlihat selama dan beberapa hari pertama setelah cedera
b. Fibrin menghentikan perdarahan dan menghasilkan eschar
c. Makrofag muncul pada luka, manghasilaknn enzim-enzim dan
zat- zat penyembuhan lain misalnya faktor mengaktivasi
fibroblast
d. Terjadi dalam 2 jam dan sempurna 24-28 jam setelah cedera.
2. Fase proliferasi
a. Dimulai 4-5 hari setelah cedera dan selesia dalam waktu 2
minggu
b. Fibroblast terbentuk sepanjang jaringan fibrin
c. Fibrin diabsorbsi,pembuluh darah dan limfe menghasilkan
jaringan granulasi tipis, lembut dan berwarna merah muda,
membentuk eschar: reflacement healing (penyembuhan
pengganti)

Penyembuhan luka…
3. Fase maturasi
Pembuluh darah kecil mulai hilang
dan penggantian serat kolagen
dengan jaringan yang lebih kuat
Eschar terlihat lebih kecil. Dalam
waktu 15 - 20 hari luka terlihat
normal, tapi belum mencapai
kekuatan sempurna
 PENYEMBUHAN YANG
TERHAMBAT
 Faktor yang berperan:
◦ Menurunnya sirkulasi (faktor usia, penyakit)
◦ Perubahan status nutrisi (protein, zat besi,vitamin)
◦ Terapi farmakologi yang dapat mempengaruhi respon
inflamasi
◦ Merokok; berdampak pada suplai oksigen perifer ke
jaringan
◦ Obesitas; jaringan lemak--- vaskuler ----nutrisi
◦ Tekanan pada luka, disebabkan oleh faktor fisik
(jahitan, balutan ketat, respon hormonal terhadap
nyeri yang lama, faktor fisiologi: tidak seimbang
cairan & elektrolit.
◦ Komplikasi luka: perdarahan, infeksi.
KOMPLIKASI LUKA
 Perdarahan
 Infeksi menyebabkan penyembuhan lama
 Mekanis ;
 Dehiscence (terpisahnya tepi-tepi luka),
 komplikasi pasca operasi
 Tanda awal : adanya cairan keluar dari luka
 Sering pada : orang tua >45 tahun, gemuk, kurang
nutrisi, tekanan (batuk)
 Eviscerasi adalah hasil dari dehiscence
 PERAWATAN LUKA
1. Prinsip perawatan luka, dapat dilakukan secara
terbuka dan tertutup
 Perawatan terbuka : pada luka sederhana dan
dangkal
 Perawatan tertutup :
 Mencegah luka dari trauma
 Mengimobilisasi daerah luka
 Mencegah perdarahan
 Mencegah kontaminasi kuman
 Mengabsorbsi drainage
 Meningkatkan kenyaman fisik dan psikologis
 Debridement sel nekrotik
 Perawatan luka…
2. Indikasi mengganti balutan
◦ Balutan kotor atau basah akibat eksternal
◦ Ada rembesan eksudat
◦ Ingin mengkaji keadaan luka
◦ Dengan frekuensi tertentu untuk memepercepat
debridement jaringan nekrotik
3. Indikasi balutan kering dan basah
◦ Balutan basah: Untuk luka basah dan banyak drainage
◦ Balutan kering: untuk luka kering/drainage minimal
4. Membersihkan luka
◦ Luka kering cukup diusap dengan larutan antiseptik
◦ Luka berwarna kekuningan/terinfeksi dibersihkan
dengan pencucian sampai pus terangkat
◦ Luka warna hitam (nokrotik), dinekrotomi
KETERAMPILAN MEMBALUT LUKA
 Memasang dan mengganti balutan

 Basah persiapan alat

 Kering tujuan
prosedur

 Mengangkat balutan
 Mengangkat jahitan
 Membuka bungkusan steril
 Menuangkan cairan steril
 PERAWATAN
LUKA GANGGREN
DEFINISI
Ganggren adalah luka yang terinfeksi
disertai dengan adanya jaringan yang
mati berwarna kehitaman dan membau
akibat pembusukan oleh bakteri.

Oleh karena itu perlu diganti balutan

secara khusus
 TUJUAN PERAWATAN GANGREN

Tujuan perawatan gangren:

- Mencegah meluasnya infeksi
- Memberi rasa nyaman pada klien
- Mengurangi nyeri
- Meningkatkan proses penyembuhan
luka
MACAM – MACAM GANGGREN
1. Ganggren kering
Ganggren kering dimulai pada bagian distal ekstermitas karena
iskemia dan sering terjadi pada jari kaki dan kaki pasien lansia
arteriosklerosis . Ganggren kering menyebar perlahan - lahan hingga
mencapai titik dimana suplai darah tidak memadai untuk menjaga
jaringan yang layak. Orang dengan gangguan aliran darah perifer,
seperti diabetes, memiliki risiko lebih besar untuk mengidap gangren
kering. Tanda – tanda awal gangren kering adalah nyeri dan sensasi
dingin di daerah bencana bersama dengan pucat danging.
 
 
 
 Macam – macam
ganggren…
2. Ganggren Basah
Ganggren basah terjadi pada jaringan alami lembab dan organ
seperti mulut,usus,paru-paru,leher rahim dan vulva. Produk beracun
yang dibentuk oleh bakteri di serap menyebabkan manifestasi
sistemik septikemia dan akhirnya mati. Bagian yang terkena
edematous, lembut, amis, busuk dan gelap. Kegelapan di gangren
basah terjadi karena mekanisme yang sama seperti pada gangren
kering.
3. Gas Ganggren
Gas ganggren adalah infeksi bakteri yang menghasilkan gas di
dalam jaringan. Ini adalah bentuk yang mematikan gangren biasanya
disebabkan oleh clostridium perfringes.
 FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
 Faktor-faktor yg mempengaruhi terjadinya
gangren kaki diabetik :
a. Faktor endogen:
- genetik, metabolik
- angiopati diabetik
- Neuropati diabetik
b. Faktor eksogen:
- Trauma
- Infeksi
 KLASIFIKASI
GANGGREN
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi
6 tingkatan:
Derajat 0 : Tidak ada lesi, kulit masih utuh dgn
kemungkinan disertai kelainan bentuk
kaki
Derajat I : Ulkus superficial terbatas pada kulit
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan
tulang
 KLASIFIKASI
GANGGREN…

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa

osteomilitis
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal
kaki dengan atau selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian
tungkai
 PENATALAKSA
NAAN
Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah
1. Mencegah meluasnya infeksi
2. Memberi rasa nyaman pada pasien
3. Mengurangi nyeri
4. Meningkatkan proses penyembuhan luka
 PRINSIP PERAWATAN
 Perawatan luka dilakukan jika luka kotor/luka
basah
 Perhatikan teknik aseptik dan antiseptik
 Ganti sarung tangan diantara tindakan “bersih” dan
“kotor”
 Pisahkan peralatan bersih dan steril
 Balutan diberikan sesuai kondisi luka: basah, kering,
steril dan luka terkontaminasi.
HAL - HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

 Melihat kondisi luka pasien: luka kotor/tidak,

ada pus atau jar.nekrotik?

 Setelah dikaji baru dilakukan perawatan luka.

 Untuk perawatan luka biasanya menggunakan

antiseptik ( NaCl) dan kassa steril.
PERSIAPAN ALAT UNTUK PERAWATAN
Alat Steril ( baki instrument berisi ) :
 1 Pinset anatomi
 2 pinset chirurgis
 1 klem arteri
 1 gunting jaringan
 Kassa dan deppers steril secukupnya
 Kom kecil untuk larutan 2 buah
 Sarung tangan steril
 Kapas lidi
 lanjutan persiapan alat…
Alat Tidak Steril :
 Larutan NaCl 0,9 %
 Handscone bersih
 Pinset anatomi bersih
 Verban/plester hipoalergik
 Verban elastic, gunting verban
 Spuit 50 cc dan 10 cc
 Pengalas/perlak
 Tempat sampah atau kantong plastik, bengkok
 Antiseptik: Iodine (jika perlu), alkohol.
 Sampiran
 Masker, dan scort jika perlu
PERALATAN BALUTAN MODERN

 Transparant film
 Hidroaktif gel
 Hidrokoloid
 Hidroselulosa
 Calsium alginate
PERSIAPAN PASIEN
- Mengucapkan salam teraupetik
dan memperkenalkan diri
- Melakukan evaluasi/validasi
- Melakukan kontrak (waktu,
tempat dan topik)
- Menjelaskan tujuan dilakukan
prosedur
- Menjelaskan langkah prosedur
- meminta persetujuan pasien
- menyiapkan pasien sesuai keb.
 TEKNIK PERAWATAN GANGREN
Prosedur pelaksanaan:
1). Tutup pintu atau pasang sampiran di
sekitar klien
2). Atur posisi yang nyaman bagi klien untuk
memudahkan daerah luka dapat dijangkau
dengan mudah
3). Sediakan peralatan yang diperlukan dalam
troley di samping pasien.
4). Cuci tangan, gunakan sarung tangan
bersih
 lanjutan teknik perawatan…
5). Pasang pengalas
6). Letakkan bengkok atau kantong plastik di
dekat klien
7). Buka balutan luka dengan menggunakan
gunting verban. Bila balutan lengket pada
luka, basahi balutan yang menempel pada
luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan
dengan pinset secara hati-hati.
 lanjutan teknik perawatan…
8). Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka :

 Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak,

ukuran luka meliputi luas dan kedalaman luka
(arteri, vena, otot, tendon dan tulang).
 Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya
pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada
tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna
merah muda dan mudah berdarah).
 lanjutan teknik perawatan…
 Kaji kulit sekitar luka terhadap
adanya inflamasi, edema dan adanya
gas gangren yang ditandai dengan
adanya krepitasi saat melakukan
paplpasi di sekitar luka.
 Kaji adanya nyeri pada luka
9). Cuci perlahan-lahan kulit di sekitar ulkus

dengan kasa dan air hangat, kemudian

keringkan perlahan-lahan dengan cara
mengusap secara hati-hati dgn kasa
kering
 lanjutan teknik perawatan…
10). Cuci tangan dengan alkohol atau air bersih
11). Ganti sarung tangan dengan sarung tangan
steril
12). Bersihkan luka:
 Bila luka bersih dan berwarna kemerahan
gunakan cairan NaCl 0,9%
 Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9%
dan antiseptik iodne 10%
 Bila warna luka kehitaman : ada jaringan
Nekrotik gunakan NaCl 0,9% Jaringan
nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit
demi sedikit sampai terlihat jaringan granulasi.
 lanjutan teknik perawatan…
 Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan
sampai berdarah
 Bila da gas gangren, lakukan masase ke arah luka
13). Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan
menggunakan NaCl 0,9% dengan sudut
kemiringan 45 derajat sampai bersih. Irigasi
sampai kedalaman luka karena pd sinus terdapat
banyak kuman
 lanjutan teknik perawatan…
14). Lakukan penutupan luka:
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2
lapis kain kasa yang telah dibasahi
dengan NaCl 0,9% dan diperas
sehingga kasa menjadi lembab. Pasang
kasa lembab sesuai kedalaman luka
(hindari mengenai jaringan sehat di
pinggir luka), lalu tutup dengan kain
kasa kering dan jangan terlalu ketat.
 lanjutan teknik perawatan…
- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis
kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan
betadine 10%, lalu tutup dengan kasa
kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
- Transparant film: balutan yang dapat
mendukung terjadinya autolitik
debridement dan digunakan pada luka
partial thickness. Kontraindikasi pada luka
dengan eksudat banyak dan sinus.
 lanjutan teknik perawatan…
- Hidroaktif gel : digunakan untuk mengisi
jaringan mati/nelrotik,mendukung
terjadinya autolitik debridement, membuat
kondisi lembab pada luka yang
kering/nelrotik, luka yang berwarna
kuning dengan eksudat minimal.
 lanjutan teknik perawatan…
- Hidroselulosa
Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan
membentuk gel yang lembut, mendukung proses
autolitik debridement, meningkatkan proses granulasi
dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien
dengan mengurangi rasa sakit, menahan stapilococcus
aureus agar tidak masuk ke dalam luka.
 lanjutan teknik perawatan…

− Calsium Alginate
 Digunakan sebagai absorban, mendukung
granulasi pada luka.
 Digunakan pada warna luka merah, eksudat
dan mudah berdarah.
 lanjutan teknik perawatan…
15). Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan , lakukan kompresi

dengan menggunakan verban elastis.

16). Mengatur pasien ke posisi yang nyaman dan memungkinkan aliran

darah ke perifer dan ke daerah luka tetap lancar, misalnya dengan

cara elevasi tungkai bila luka berlokasi di tumit atau telapak kaki.

17). Merapikan alat-alat

18). Membuka sarung tangan dan Mencuci tangan

19). Mengevaluasi respon pasien baik verbal maupun non verbal

 lanjutan teknik perawatan…
20). Menyusun rencana tindak lanjut : jadwal
penggantian balutan yang akan datang dan
rencana edukasi kepada klien dan keluarga.
21). Dokumentasikan tindakan dan hasil evaluasi
perkembangan keadaan luka:
- Ukuran luka : luas dan kedalaman luka
- Kondisi luka
- Kondisi kulit sekitar luka
- Apakah ada nyeri pada luka
 lanjutan teknik perawatan…
- Jenis balutan yang digunakan
- Hasil kultur luka (jika ada)
22). Berikan pendidikan kesehatan yang
berkaitan dengan luka:
- Anjurkan klien untuk tidak menekuk atau
melipat kaki yang luka
- Anjurkan klien untuk imobilisasi kaki
yang luka dan hindari menggunakan kaki
yang luka sebagai tumpuan atau
penyangga tubuh.
 EVALUASI
 Mencatat hasil tindakan perawatan luka
pada dokumen/catatan keperawatan
 Perhatikan teknik asepthik dan antiseptik
 Jaga privasi klien
 Perhatikan jika ada pus / jaringan nekrotik
 Catat karakteristik luka
 TERIMA
MAAF KASIH
JIKA MASIH
BANYAK
KEKURANGAN
SESUNGGUHNYA KITA
DALAM PROSES
BELAJAR