Investigación en Odontología

¿Porqué muchas decisiones en clínica odontológica

se basan en pobres evidencias científicas?

 Falta de recursos

 Conflictos de interés

 Poca evidencia la hacen creer como

mucha evidencia…
Formulario OMS, 1997

De: Encuestas de salud

bucodental, métodos básicos.
Diseños de investigaciones
PASADO PRESENTE FUTURO

Estudio transversal

Estudio Cohorte prospectivo

Estudio Cohorte retrospectivo

Estudio casos - controles

Ensayo clínico controlado aleatorio

Pirámide de la evidencia

Evidence Pyramid

RCT

High-Level Cohort Systematic

Evidence Experiments
Case-Control

Case-series
Low-Level
Evidence Animal Studies/ Bench Research/
Biological Plausibility
Expert Opinion
Low-level evidence
2/3 de los Nobel en Medicina, por
estudios en animales
Bench studies:
- Watson y Crick: DNA
- Fleming: Penicilina
- Síntesis de insulina
Desastres en inv. clínicas
Van Damme et al, 2002: crema vaginal
efectiva en macacos, para prevenir
VIH, en humanos favoreció contagio.
Omeprazol: efectivo en humanos, pero
favorece Ca gástrico en ratas (Ekman
et al, 1985)
Proportion of Dentate Adults with
18 or more sound and untreated
teeth

Age Source: Kelly M. et al (2000) Oral

Health in the United Kingdom 1998
Medición de la enfermedad

 Indicadores clínicos (ej. COP D)

 Mide enfermedad / proceso patológico
 No da indicación de impacto en la
calidad de vida
Perspectivas de los pacientes
 Diferentes a la de los clínicos
 Estudio del efecto de medicamentos en
la hipertensión
Improved No Worse Total
Change
Physician 75 0 0 75
Patient 36 32 7 75
Relative 1 0 74 75

Jachuk et al. Journal of the Royal College of

General Practitioners 1982;32:103-5
¿Qué no sabemos?

 Necesidad / Demanda

 ¿Qué tan efectivo es nuestro

tratamiento?

 ¿Las prioridades en la atención de

salud oral son adecuadas?
¿Qué no sabemos?
 Utilización de prótesis removibles

 ... Y muchas otras cosas.

 Efectividad
 Satisfación/Uso
 Estudios poblacionales
 Cuestionarios
 Principales hallazgos
 No hay relación entre calidad de prótesis y
satisfacción
 Prot Parc Remov (PPR) no tiene ventaja
cuando hay más de 20 dtes presentes
 Nuevos portadores de PPR menos
satisfechos
Sources: Steele et al (UK); Frank et al (USA); Van Waas et al (The
Netherlands)
Medición de Medición de
Progresión mejoría de la
de la salud
enfermedad
¿Qué está usted tratando de
medir?

 Estado de salud del paciente

 “Oral Health Related Quality of Life

(OHRQoL)” (Calidad de vida
relacionada a la salud oral)

 Construcción dinámica
¿Qué es calidad de vida?
 “…una percepción individual de su posición
en la vida en el contexto de su cultura y
valores en el cual el (ella) vive en relación a
sus objetivos, expectativas y estándares y
preocupaciones. Es un concepto amplio
afectado en forma compleja por su salud
física personal, estado sicológico, nivel de
independencia, relaciones sociales, y su
relación con aspectos importantes del medio
ambiente.”

Fuente: WHO Quality of Life Group

¿Cómo la podemos medir?

 Alcance cualitativo
 Entrevista semi estructurada
siguiendo un tópico

 Excelente al nivel del individuo

 e.g. Fiske et al, BDJ 2000, MacEntee et
al, Social Science and Medicine 1997

 Información a nivel poblacional

¿Como elegimos una medición?
 De Novo
 Desarrollar un conjunto de items
 Reducir los items
 Comprobar propiedades de las
mediciones
 Refinar como sea necesario

 Utilizar una medida existente

 Escalas Visual Analoga

En general, está usted satisfecho con su salud oral?

Para nada Extremad.

satisfecho
______________________________________________________ Satisfecho
 Medición del estado de salud oral
específico

Authors Name of Measure

 Cushing et al, 1986 Social Impacts of Dental Disease
 Atchison and Dolan, 1990 Geriatric Oral Health Assessment Index
 Strauss and Hunt, 1993 Dental Impact Profile
 Slade and Spencer, 1994 Oral Health Impact Profile
 Locker and Miller, 1994 Subjective Oral Health Status Indicators
 Leao and Sheiham, 1996 Dental Impact on Daily Living
 Kressin, 1996 Oral Health Related Quality of Life
Measure
 Cornell et al, 1996 Oral Health Quality of Life Inventory
 Adulyanon & Sheiham, 1997 Oral Impacts on Daily Performances
 McGrath and Bedi, 2001 OHQoL-UK
Fluorosis - índice de Dean
0: normal 5: Intensa (sup del E
1: discutible muy afectada,
forma del diente
2: muy ligera (<25%)
alterada, marcado
3: ligera (<50%) color pardo)
4: moderada 8: excluído (ej: dte
(desgaste con corona)
marcado, tinte
9: no registrado
pardo)
 Between 1901 and 1929, the water
supply in a Colorado town was linked
to mottled teeth, mottled teeth were
linked to caries resistance, and
fluoride was identified as the
responsible ingredient in the water
supply.
 The baton of discovery passed from
epidemiological observations, to the
basic science of fluoride biology, to
randomized trials showing that
fluoride reduces caries rates (JAMA.
2000;283(10):1283-1286).

Indices en periodoncia:
IPC, I sang., DB, DD, PS, NI, etc.
 Indice periodóntico comunitario Dientes
indicadores:

17 16 11 26 27
47 46 31 36 37

(Menores de 20 a.: 16, 11, 26, 36, 31, 46)

Exploración de Sacos y cálculo
gingival
 0: sano
 1: hemorragia observada
 2: cálculo observado
 3: saco de 4-5 mm
 4: saco de 6 mm o más
 X: sextante excluído (menos de dos
dtes)
 9: no registrado
Pérdida de inserción (fijación)
 No en menores de 15 a.
 0: entre 0-3 mm
Para IPC de 4, ó si es visible U C_E
 1: 4-5 mm de pérdida de fijación
 2: 6-8 mm
 3: 8.5 y 11.5 mm
 4: 12 ó mas
 X: sextante excluído
 9: no registrado
 One citation classic in support of the
periodontal infection theory is a case-
series of nine dental students, a dental
professor, and two dental technicians
who brought their gingiva to an
unnatural inflammation-free condition
referred to as “Aarhus superhealthy
gingiva” 13, and then subsequently
stopped brushing their teeth 14
 The experimental gingivitis that
developed in ten to twenty days
formed “didactic proof of the essential
role of dental plaque bacteria in
periodontal diseases” 13. Findings on
acute experimental gingivitis were
extrapolated to chronic clinical
gingivitis, and – huge leap - to
periodontal diseases.
Holt SC, Ebersole J, Felton J, Brunsvold M, Kornman KS.
Implantation of Bacteroides gingivalis in nonhuman primates
initiates progression of periodontitis. Science. Jan 1
1988;239(4835):55-57.

 Bacteroides gingivalis was injected around

ligated teeth in eight female monkeys
causing a “burst” of bone loss. Such low-
level evidence led to the conclusion that
“this microorganism (is) of great
importance to the control of periodontitis”.
 This study led to extensive investments into
vaccines, microbial diagnostics, and
antibiotics.
 (Hujoel, 2008)
 Dientes
Temp. Permanentes Alteración
Corona corona raíz
A 0 0 Satisfactorio
B 1 1 Cariado
C 2 2 Obt. con caries
D 3 3 Obt. sin caries
E 4 - Pérdido por caries
- 5 - Pérdido por otro motivo
F 6 - Fisura obturada
Esta G 7 7 Apoyo de puente, coro-
do na especial, implante
- 8 8 Diente sin erupcionar
de la (raíz cubierta)
T T - Traumatismo (fractura)
- 9 - No registrado
denti
ción
 During one period in the 20th century,
uranium was added to dental
porcelain, a commonly used material
for crowns, under the belief it would
provide the recipient with a radiant
smile.
 Thompson DL. Uranium in dental porcelain. Rockville, Md.
 Washington: U.S. Dept. of Health, Education, and Welfare,
Public Health Service, Food and Drug Administration for sale by
the Supt. of Docs., U.S. Govt. Print., Off.; 1976.
 Misclassification
Example 1: Signal Tandmobiel Study

• Examining caries experience in Flanders:

􀂾 Longitudinal study 1996-2001, with yearly
dental examinations
􀂾 Children from 7 to 12 years of age
􀂾 4351 children involved
􀂾 Here we look only at data of first year
􀂾 16 dental examiners were involved in scoring
caries

Lesaffre, 2004
Caries prevalence:

No caries Caries Total

# 1913 2438 4351

% 44 56 100

⇒ Observed prevalence = 0.56

 Mal clasificación de caries
Example 1: misclassification of caries

• Suponga que 10% de los niños con caries (D=1) fueran

clasificados como que NO tenían caries (D=0)

• Suponga que 10% de niños sin caries (D=0) fueran clasificados

como SI tenían caries (D=1)

⇒ ¿Cuál es la real prevalencia de caries?

Malaclasificación medición del error

• Misclassification is a special case of measurement error

• Now X and X* = 0 or 1
How to know/estimate  and ?
 Validation study:
 In Signal Tandmobiel study from
calibration exercises.

 Kappa calculation
Indice Estético Dental

 dte_visibles_perdidos x 6
+
 apiñamiento +
 separación +
 diastema x 3 +
 máxima irregularidad max ant +
 máxima irregularidad mand ant +
 superposición ant maxila x 2
 superposición ant mand x 4 +
 mordida abierta ant vert x 4
+
 relación molar ant-post x 3
+
+
=
Grado maloclusión Necesidad Grado
de Trat. IED
Sin anomalías o leve Innecesario <25
Maloc manifiesta Optativo 26-30
Maloc grave Sumamente deseab 31-35
Maloc muy grave Obligatorio >=36
Formularios en Investigación
Odontológica
 Construya formulario de acuerdo a lo que
desea registrar
 Diseñe preguntas
 Diseñe alternativas
 Escala de medición

TODO ESTO: FACILITA PROCESO DE LA

INVESTIGACIÓN…
Herzberg et al. Driving the future of dental
research. J Dent Res 85; 486, 2006.

 Our goal is to educate leaders who will

explore, teach, conduct robust research,
and achieve extraordinary scholarship.
We want to educate a generation of
young people who will drive the future
of the dental profession into worthwhile
but currently unimaginable directions.
The health of the nations depends on it.