BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 4 April 2020
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 20009956/000116973

Nama : Tn. BS
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : PNS
Penjamin : BPJS Kelas II
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kemang Agung, Palembang
MRS IGD : 04 April 2020 ( pukul 22.00 WIB )
MRS BANGSAL : 05 April 2020 (pukul 01.58 WIB)
Komering 1.1 Kamar 4 bed 4
 KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)

Luka pada sekitar kemaluan yang tidak sembuh sejak + 1

minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto/Alloanamnesis)

Nyeri pada luka sekitar kemaluan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit darah tinggi tidak ada

Riwayat sakit keganasan tidak ada
Riwayat sakit jantung disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat darah tinggi dalam keluarga tidak ada

Riwayat kencing manis ada, pada ibu pasien
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien merokok selama sebanyak 6 batang per hari

selama + 20 tahun. Indeks brinkman 120, kesan perokok
ringan. Pasien berhenti merokok sejak + 10 tahun yang
lalu.
Pasien bekerja sebagai ASN guru SMP.
Pasien menikah dan memiliki 2 orang anak.
Penghasilan rata-rata Rp. 3 juta/bulan.
Kesan sosial ekonomi menengah.
 PEMERIKSAAN FISIK IGD

KU : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 83 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,7 ºC
NRS :3
TB : 160 cm
BB : 70 kg
IMT : 27,3 kg/m2 (overweight)
 PEMERIKSAAN FISIK IGD

 Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH20
 Thorax :
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Datar, lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, bising usus (+) normal
 Extremitas : Edema pretibial (-) palmar pucat (-)
 Genitalia : regio perineum tampak luka terbuka, ukuran
12x5x1cm, dasar otot, pus (+), darah (+)
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat total
• Diet Dm 1950 kalori
• Kurva GDS
• Perawatan Luka
• Cek urinalisa dan keton urin  keton stick urin negatif
• Asessment dan pro RB bedah
• Rontgen Thorax
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD NaCL 0,9% 2 kolf habis dalam 2 jam
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV)  skin test
Insulin Novorapid 3x10 Unit (SC)
Insulin Levemir 1x14 Unit (SC)
Metronidazole 3x500 mg (IV)
Candesartan 3x8 mg (PO)
KSR 1x600 mg (PO)
CaCO3 3x500 mg (PO)
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL

 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

 Sensorium : compos mentis
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 86 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
 RR : 22 x/m
 Temp : 36,5ºC
 NRS : 4
 TB : 160 cm
 BB : 70 kg
 IMT : 27,3 kg/m2 (kesan: overweight)
 GDS : 153 mg/dl
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD, RSMH, 4 April 2020
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD, RSMH, 4 April 2020

 Irama sinus
 Reguler
 HR 83 x/mnt
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,16 s
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,09 s
 Segmen ST normal
 Gelombang T normal
 R di V5 + S di V1 < 35 : LVH (-)
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 drop beat (-) : AV Block (-)
 Kesan : Normal Sinus Rhythm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX, IGD, RSMH, 4 April 2020

 Rontgen thorax posisi PA

 Identitas ada, marker tidak
 Kondisi baik, inspirasi kurang
 Asimetris
 Trakea ditengah
 Tulang dan jaringan lunak baik
 Sela iga melebar tidak ada
 Sudut costofrenikus kanan dan
kiri tajam
 Tenting diafragma (-)
 Cor: CTR <50%
 Kesan : Rontgen thorax normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 04 April 2020)

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 12 mg/dl  GDS 314 mg/dl
 Ht 34  Ureum 15 mg/dl
 RBC 4,04 juta /mm3  Kreatinin 0,7 mg/dl
 Leukosit 7130 /mm3
 Kalsium 7,2 mg/dl
 Trombosit 410.000 /µL
 Albumin 2,8 mg/dl
 MCV 84.7
 Natrium 141 mEq/L
 MCH 30
 Kalium 2,8 mEq/L
 MCHC 35
 Diff count 0/1/65/26/8  Keton stick urin negatif

Kesan : hiperglikemia,
hipoalbumin, hipokalemi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, 04 April 2020)

FAAL HEMOSTASIS URINALISA

PT (k) : 16,20  Warna : jernih
PT (p) : 17,1  pH : 6.0
APTT (k) : 31,6  Protein (-)
 Glukosa (+++)
APTT (p) : 37,2
 Keton (+)
INR : 1,28
 Darah (-)
Fibrinogen (k) : 274  Bilirubin (-)
 fibrinogen (p) : 442  Urobilinogen (1)
D-dimer : 0,33  Nitrit (-)
 Leukosit esterase (-)
 Leukosit (0-2)
 Eritrosit sedimen (0-1)
 Bakteri (-)
 DAFTAR MASALAH

1. Ulkus Diabetikum Regio Perineum

2. DM Tipe II Overweight Uncontrolled
3. Hipertensi on therapy
4. Hipoalbumin
5. Hipokalemi
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Ulkus Diabetikum Regio Perineum
S :Dari anamnesis didapatkan keluhan luka pada perineum
tidak kunjung sembuh
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD = 110/70
Reg. Perineum terdapat luka terbuka, ukuran 12x5x1 cm,
dasar otot, pus (+), darah (+).
Laboratorium didapatkan GDS 314 mg/dl
A : Ulkus diabetikum regio perineum
P : Perawatan Luka, Asessment dan pro RB bedah.
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV)  skin test
Insulin Novorapid 3x10 Unit (SC)
Insulin Levemir 1x14 Unit (SC)
Metronidazole 3x500 mg (IV)
 PENGKAJIAN MASALAH

2. DM Tipe II Overweight Uncontrolled

S :Dari anamnesis didapatkan gejala tanda DM, pasien sering
merasa haus, merasa cepat lapar, BAK sering pada malam hari
frekuensi 2-3x tiap malam, berat badan menurun (dari 72kg
menjadi 70kg), kesemutan pada kedua tangan dan kaki.
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan BB 70 kg, TB 160cm, BMI =
27.3 (overweight)
Laboratorium didapatkan GDS 314 mg/dl
A : DM Tipe II Overweight Uncontrolled
P : Diet Dm 1950 kalori
Insulin Novorapid 3x10 Unit (SC)
Insulin Levemir 1x14 Unit (SC)
 PENGKAJIAN MASALAH

3. Hipertensi on Therapy
S : Dari anamnesis pasien tidak terdapat keluhan yang mengarah ke
hipertensi.
O : Dari pemeriksaan fisik TD 160/100 mmHg (IGD), kemudian
110/70 mmHg (Bangsal)
A : Hipertensi on therapy
P : Candesartan 1 x 8 mg PO
 PENGKAJIAN MASALAH

4. Hipoalbumin
S : Dari anamnesis pasien megeluh tidak terdapat keluhan yang
mengarah ke hipoalbumin.
O : Dari pemeriksaan fisik TD 160/100 mmHg (IGD), kemudian
110/70 mmHg (Bangsal), dari pemeriksaan penunjang didapatkan
albumin 2,8 mg/dL
A : Hipoalbumin
P : diet tinggi protein
 PENGKAJIAN MASALAH

4. Hipokalemi
S : Dari anamnesis tidak didapatkan keluhan
O : Dari pemeriksaan fisik TD 160/100 mmHg (IGD), kemudian
110/70 mmHg (Bangsal), dari pemeriksaan penunjang didapatkan
kalsium 2,8 mg/dL
A : Hipokalemia
P : Caco3 3x500 mg PO
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Ulkus Diabetikum Regio Perineum ec DM Tipe 2
Overweight Uncontrolled, Hipertensi on Therapy,
Hipoalbumin, Hipokalemi

DIAGNOSIS BANDING
1. Ulkus regio perineum et causa keganasan, DM Tipe II
Overweight Uncontrolled, Hipertensi on Therapy,
Hipoalbumin, Hipokalemi
2. Ulkus regio perineum et causa selulitis, DM Tipe II,
Overweight Uncontrolled, Hipertensi on Therapy,
Hipoalbumin, Hipokalemi
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat total
• Diet Dm 1900 kalori
• Edukasi mengenai diagnosis sementara, tatalaksana, dan
pemeriksaan selanjutnya
• Kurva GDS
• Perawatan Luka
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD NaCL 0,9% gtt XX kali/menit
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV)  skin test
Insulin Novorapid 3x10 Unit (SC)
Insulin Levemir 1x14 Unit (SC)
Metronidazole 3x500 mg (IV)
Candesartan 1x8 mg (PO)
KSR 1x600 mg (PO)
CaCO3 3x500 mg (PO)
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Kultur mikroorganisme resistensi pus dari ulkus perineum

• sitologi jaringan pada ulkus perineum
• BSN, BSPP, HbA1C, profil lipid
• Lapor divisi endokrin metabolik
• konsul divisi hemato onkologi medik
• Konsul bedah plastik
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH