Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA TN.

M DENGAN
FRAKUR DI RUANG BAJI KAMASE RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR

Disusun oleh :

Kelompok 11
DATA UMUM
Identitas Klien
• Nama : Tn. M
• Umur : 46 Tahun
Penanggung jawab / pengantar
• Tempat tanggal lahir : Gowa 01-01-1975
• Nama : Ny. J
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 43 Tahun
• Status perkawinan : Menikah
• Pendidikan terakhir : SMA
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan terakhir : S1
• Hubungan dengan klien : istri
• Suku : Bugis/Makassar
• Alamat : kampong padede, desa
• Pekerjaan : Mengajar
gentungan, kecamatan bajeng barat
• Alamat : Kampong padede,desa gentungan, kecamatan
kabupaten gowa
bajeng barat kabupaten gowa
• Tanggal masuk RS : 06-06-2021
• Ruangan : Baji Kamase
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
• Keluhan utama : nyeri pada bagian post oprasi(siku
kanan), sering pusing, merasa tidak nyaman pada bahu.
P: luka post oprasi RIWAYAT KESEHATAN MASA
Q: tersayat-sayat
R: ekstremitas atas sinistra
LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : tahun 1983 oprasi daging
S: 4-6
menumpang pada belakang lutut, tahun 2017
T : saat bergerak
Penyebab : thypoid
• Alasan masuk RS : merasa nyeri pada siku kanan akibat
Riwayat perawatan : RS
jatuh dari atap rumah dengan ketinggian ±4 meter 2
Riwayat operasi : Pernah
bulan yang lalu
Riwayat Pengobatan : RS
2. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi
3. Riwayat immunisasi : klien tidak mengingat
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI: : bapak dan ibu dari istri klien telah meninggal karena faktor usia

Bapak dan ibu dari klien telah meninggal dunia karena faktor usia

GII : Klien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara


GIII : klien memiliki 3 anak perempuan
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-
SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya.
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya: Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : nyeri pada siku kanan post oprasi
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan dan
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien memahami penyakitnya secara menyeluruh
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga: Klien mengatakan mempunyai hubugan yang sangat baik
dengan anggota keluarganya.
1. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan
masyarakat di lingkungannya.
2. Perhatian thd org lain & lawan bicara : Klien merespon dengan baik orang yang sedang berada
disekitarnya
3. Aktifitas sosial : Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
4. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia
5. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman
6. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien mengatakan tidak pernah melakukan ibadah
7. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah Swt dan
semua ada obatnya serta pemberian dari tuhan.
RIWAYAT KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN
SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : 3x sehari 1 porsi dihabiskan
Setelah MRS : 2-3x sehari 1/2 porsi
2. Minum
Sebelum MRS : 2500- 3000cc
Setelah MRS : 1500 - 2500 cc
3. Tidur
Sebelum MRS : 8 jam/hari
Setelah MRS : 6-8 jam /hari sering terbangun karena sakit pada suku
post op
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak
Setelah MRS : belum pernah BAB
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : Warna kuning, frekuensi 5-6x sehari (+) 900cc/hari
Setelah MRS : Warna kuning, frekuensi 3-4x/hari (+) 450cc- 600 cc/
hari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Beraktivitas seperti biasa
Setelah MRS : Aktivitas termobilisasi dan dalam perawatan
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : mandi 2-3x sehari
Setelah MRS : 1x /hari (wasf lap)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
TD: 100/70 mmHg
N: 78 x/m
P: 18x/m
S: 37oc
2. Kesadaran: composmentis
3. Head to toe
• Kulit/Integumen: Kulit klien berwarna sawo matang , tidak terdapat lesi ataupun benjolan
• Kepala dan rambut: Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi
di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam . Tidak teraba adanya benjolan di kepala,
terdapat bekas jahitan pada dagu
• Kuku: Kuku klien tampak tidak bersih. Capilary refill time kurang dari 2 detik.
• Mata: Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping dan ptosis.
Konjungtiva tidak anemis. Sklera mata tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena
cahaya. Gerakan bola mata normal. Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
• Hidung: Hidung klien tampak simetris tmpk ada secret dan Tidak ada nyeri tekan
• Telinga: Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak
ada cairan, ada serumen pada telinga, klien dapat mendengar dengan baik, tidak ada luka daerah telinga,
tidak terdapat adanya nyeri tekan
• Mulut: Bibir klien tampak normal, tidak ada luka,tidak terdapat karies gigi
• Leher: Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis. Tidak teraba
adanya pembengkakan kelenjar tiroid
• Dada: Bentuk dada : bentuk dada simetris, tidak ada bunyi napas tambahan
• Abdomen: bentuk abdomen simetris tidak terdapat luka, tidak teraba ada benjolan
• Genetalia: Tidak dikaji
4. Ekstremitas atas dan bawah : ekstremitas atas dextra (siku) post op imobilisasi padaekstremitas bawah dextra
pelvis terasa nyeri akibat jatuh tidak terdapat memar ataupun luka

Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa


Pengkajian data fokus
DS:
• pasien mengatakan sering pusing
• pasien mengatakan nyeri pada siku kanan post oprasi
• pasien mengatakan ekstremitas atas dan bawah dextra agak sulit di gerakkan
• pasien mengatakan badan nya gatal-gatal
• keluarga klien mengatakan klien sering kesakitan dan memegang sikunya
• keluarga klien mengatakan selama perawatan klien belum pernah menggosok gigi
DO :
• Klien tampak lemas
• Tampak pada siku klien terverban
• Klien tampak meringis sesekali dan memegang sikunya
• Pasien tampak terpasang infus RL 24 tpm
• Tampak klien menggaruk badan nya
• Tampak klien dibantu beraktivitas oleh keluarga
Pemeriksaan diagnosis yang sudah dilakukan
Pemeriksaan darah

Terapi Medis /Pengobatan


a. infus RL 20 tpm
b. ceftriaxone 1g/12 jam (iv)
c. ketorolac 3g/8jam (iv)
d. ranitidine 3g/12 jam (iv)
PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan


mengeluh nyeri
2. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal
3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskulo skeletal
TERIMAKA
SIH

Anda mungkin juga menyukai