ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA RINGAN

DENGAN SUSPECT FRAKTUR MAKSILA PADA NY. R DI RUANG MAWAR

RSUD DR. HJ. ABDUL MOELOEK
PROVINSI LAMPUNG NOVEMBER 2018

Disusun oleh KELOMPOK 5 :

1.Muhammad Nurfin
2.Joni Iskandar
3.Lilis Eli Nurjanah
4.Ari Putri Ramadhani
5.Evita Sari
6.Nafi Atunikmah
7.Monika Bella Anselma
8.Sri Indah Putri
9.Tri Astuti Widiantari
10.Hanief Andica Thama

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA WACANA METRO
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
A. Konsep dasar cidera kepala ringan

1. PENGERTIAN
Apa itu cidera kepala ?
Cedera kepala merupakan suatu gangguan trauma dari otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan intestinal dalam substansi otak, yang tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas dari otak tersebut (Nugroho, 2011).

Apa itu cidera kepala ringan ?

Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan
GCS :15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing, dan
nyeri kepala, hematoma, abrasi dan laserasi. ( Mansjoer, 2009).
2. Etiologi
Terdapat banyak penyebab cedera kepala ringan.
Cedera kepala ringan paling umum terjadi ketika
kepala terbentur, yang mungkin disebabkan
oleh:

- Kecelakaan lalu lintas

- Jatuh
- Trauma akibat persalinan sewaktu lahir
dibantu dengan forcep/vakum
- Pukulan
- Cidera langsung (Mansjoer, 2000)
3. Beberapa tanda gejala cedera kepala ringan :

• Kehilangan kesadaran untuk beberapa saat.

• Terlihat linglung atau memiliki pandangan
kosong.
• Pusing.
• Mual atau muntah.
• Mudah merasa lelah
• Penglihatan kabur.
• Telinga berdenging.
• Kemampuan mencium berubah.
4. Berdasarkan keparahan cidera kepala di
Klasifikasikan :
1.Cidera kepala ringan
• Tidak ada fraktur tengkorak
• Tidak ada kontusio serebri hematoma
• GCS 13-15
• Dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi < 30 menit

2.Cidera kepala sedang

• kehilangan kesadaran > 30 menit < 24 jam
• Muntah
• GCS 9-12
• Dapat mengalami fraktur tengkorak disorientasi ringan

3.Cidera kepala berat

• Hilang kesadaran lebih dari 24 jama kepala sedang
• Kehilangan
• Adanya kontusio serebri, laserasi , dan hematoma intrakranial.
5. Patofisiologi

Trauma yang mengenai tulang kepala akan

menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan
juga. Cidera kepala intra kranial dapat
mengakibatkan laserasi, perdarahan dan
kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi
kerusakan susunan syaraf kranial tertama
motorik yang mengakibatkan terjadinya
gangguan dalam mobilitas (Brain, 2009).
 
6. Pemeriksaan Diagnostik :
- CT-Scan : mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak
- Angigrafi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi
serebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan
dan trauma
- X-Ray : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang
- EEG : Untuk memperlihatkan keberadaan /
berkembangnya patologis
- BAER (Basic Auditeri Euoter Respon): menunjukkan pungsi korteks dan
batang otak
- PET (Position Emission Tomniografi) : menunjukkan aktivitas metabolisme
pada otak
- Kimia/ elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang
berperan dalam peningkatan TIK atau perubahan status mental
- Analisa Gas Darah : menunjukkan efektifitas dari pertukaran gas dan
usaha pernafasan
B. Konsep dasar fraktur maksilaris

1. Pengertian
Apa itu fraktur maksilaris ?

Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan

oleh trauma atau tenaga fisik.

Fraktur maxilla adalah kerusakan pada tulang

maxilla yang seringkali terjadi akibat adanya trauma,
periodonitis (reaksi peradangan pada jaringan sekitar
gigi yang terkadang
berasal dari peradangan gingivitis di dalam
periodontium) maupun neoplasia.
2. Etiologi
Fraktur maxilla dapat disebabkan oleh trauma atau karena proses patologis
a. Traumatic Fracture, Fraktur yang disebabkan oleh pukulan saat :
1) Perkelahian
2) Kecelakaan
3) Tembakan
b. Pathologic Fracture
Terjadi karena :
1) Penyakit tulang setempat
a) Kista
b) Tumor tulang jinak atau ganas
c) Keadaan dimana resorpsi tulang sangat besar sekali sehingga dengan atau
tanpa trauma dapat terjadi fraktur, misalnya pada osteomielitis
 
2) Penyakit umum yang mengenai tulang sehingga tulang mudah patah
a) Osteomalacia
b) Osteoporosis
c) Atrofi tulang secara umum
3. Manifestasi klinis

1) Nyeri pembengkakan
2) Tidak dapat menggunakan dagu bawah
3) Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian, penganiayaan, tertimpa
benda berat, dan olahraga)
4)Deformitas
5)Kelainan gerak
6)Krepitasi atau datang dengan
gejala- gejala lain
4. Patofisiologi

Gaya yang menyebabkan cidera dapat dibedakan jadi 2,

yaitu dampak tinggi atau dampak rendah. Keduanya
dibedakan apakah lebih besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya
gravitasi. Setiap region pada wajah membutuhkan gaya
tertentu hingga menyebabkan kerusakan dan masing masing
region berbeda – beda. Margo Supraorbital, maxilla, dan
mandibula (bagian syimphisis dan angulus) dan frontal
membutuhkan gaya yang dampak tinggi agar bias mengalami
kerusakan. Sedangkan os zygoma dan os nasal dapat
mngalami kerusakan hanya dengan terkena gaya yang dampak
rendah.
5. Pemeriksaan Diagnostik :
a. Pemeriksaan Rontgen : Menentukan lokasi/luasnya
fraktur/trauma
b. Scan tulang, tomogram, CT Scan/MRI : Memperlihatkan fraktur juga
dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak
c. Arteriogram : Dilakukan bila kerusakan vascular
dicurigai
d. Hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat
(hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur
atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan jumlah SDP adalah
respons stress normal setelah trauma
e. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban
kreatinin untuk klien ginjal
f. Profil koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan
darah, transfuse multiple atau cedera hati
 ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA RINGAN
DENGAN SUSPECT FRAKTUR MAKSILA PADA NY.R DI RUANG MAWAR
RSUD DR. HJ. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG NOVEMBER 2018

Ruang : Mawar
No. Medical Record : 56.88.19
Tanggal pengkajian : 01 November 2018
Pukul : 13:00

A. DATA PASIEN
1. DATA DEMOGRAFI

a.Pasien
1.Nama klien : Ny. R
2.Umur : 64 tahun
3.Jenis kelamin : Perempuan
4.Status perkawinan : Menikah
5.Agama : Islam
6.Suku : Jawa
7.Pendidikan : SD
8.Alamat : Kota Gajah, Lampung Tengah
9.Pekerjaan : IRT
10.Tanggal masuk : 22 Oktober 2018
11.No.RM : 56.88.19
12.Diagnosa medis : CKR + Fraktur Maksilaris
13.Tanggal pengkajian : 01 November 2018
b.Sumber informasi: klien / keluarga
1.Nama : Tn. H
2. Umur : 66 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : Petani
5. Alamat : Kota Gajah , LamTeng
6. Hubungan dengan klien : Suami

2.RIWAYAT KESEHATAN
a.Riwayat kesehatan masuk RS (UGD)
Klien baru masuk UGD pukul 23:40 WIB pada tanggal 23 Oktober 2018, klien rujukan dari
RS.Mardi Waluyo Metro. Klien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas tunggal.
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 E:4 V:5 M:6 Klien nyeri kepala, muka lebab dan terdapat
multipel vulnus lateral wajah.

b.Riwayat kesehatan saat pengkajian

1.Keluhan utama: Nyeri mulut
Klien mengatakan nyeri pada saat menelan makanan, nyeri hilang saat tidak membuka
mulut.klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk,nyeri yang dirasakan pada rahang sampai
dengan seluruh daerah mulut. Klien mengatakan nyeri timbul saat membuka mulut durasi 5-10
menit, dengan skala nyeri 4-6.

2.Keluhan penyerta
Klien mengatakan sulit untuk tidur, gelisah karena adanya luka, Klien Juga Mengatakan Menelan
Makanan.
 c.Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berat, hanya flu, dan demam
biasa, klien mengatakan alergi obat panicilin
d.Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan,
diabetes(-), sakit jantung(-), hipertensi(-), asam urat(-) dan penyakit keturunan lainnya

d.Riwayat psikososial-spiritual
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik, klien dan
suami beragama islam biasanya sholat setiap hari namun setelah masuk rumah sakit
klien hanya berdoa ditempat tidur, klien selalu mengeluh cemas dengan penyakitnya,
klien mengatakan ingin cepat sembuh, keluaraga klien cemas dengan keadaan klien
yang akan dilakukan tindakan operasi

e.Pengetahuan pasien dan keluarga

Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang jelas, klien mengatakan penyakit yang
diderita akibat kecelakaan mereka masih cemas dengan keadaannya dan dengan
rencana operasi
3.PENGKAJIAN FISIK

A.pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis E : 4 ,V: 5, M : 6 = 15
TD = 130 /90 mmHg
Nadi = 96 x/menit
RR =22X/menit
Suhu =37ᵒC
IMT =47kg/163(2)=47kg/26,5=17,7(kurus)

B.Pemeriksaan Persistem
1.Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada kelopak mata, fungsi penglihatan baik,
konjungtiva ananemis, skelera anikterik, reflek +/+ pupil isokor.
2.Sistem Pendengaran
Posisi telingan kanan dan kiri simetris tidak terdapat peradangan dan tidak terdapat lesi.
Fungsi pendengaran baik tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
3.Sistem Wicara
Klien tidak sulit dalam berbicara, klien dapat berbicara lancar pada perawat, kelurga, dan
pasien lainnya. Terdapat luka pada daerah mulut.
4.Sistem Pernafasan
Pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat
bantu pernapasan, warna kulit sawo matang, tidak terdapat nyeri tekan, didapatkan
hasil suara sonor,bunyi nafas klie vesikuler, dan RR 22x/menit.
5.Sistem Kardiovaskuler
•Sistem perifer : 96x/menit,dengan irama teratur dan teraba kuat, akral hangat,
CRT < 2 detik, tidak terdapat distensi vena jugularis.
•Sistem jantung: frekuensi denyut apikal 96x/menit,irama teratur,
bunyi jantung lup dup S1 dan S2,dan tidak terdapat keluhan nyeri dada pada klien.
6.Sistem Neurologi
GCS: 15= E:4 M:6 V:5, tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intara
kranial, tidak terdapat gangguan neurologis.
7.Sistem Pencernaan
Abdomen klien terlihat tidak asites, warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi
bising usus 8- 10x/menit, dan tidak terdapat nyeri tekan, serta suara abdomen
dullnes.
8.Sistem Immunologi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
9.Sistem Endokrin
Nafas tidak berabu keton tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada luka
gangren
10.Sistem Urogenital
Tidak terjadi distensi kandung kemih, tidak
terdapat nyeri tekan saat di palpasi, tidak masa, dan
klien tidak terpasang kateter.
11.Sistem Integumen
Keadaan rambut klien bersih, warna kulit sawo
matang, terdapat multiple vulnus lateral wajah, dan
terdapar heacting 5 jaitan.
12.Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam gerak,
tidak terdapat fraktur eksterimitas atas dan bawah,
dan tonus otot klien kuat 5
B. DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF
- Klien mengatakan nyeri saat menelan makanan
- Klien mengatakan nyeri hilang saat tidak membuka mulut
- Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri pada rahang sampai dengan seluruh daerah mulut
- Klien mengatakan sekala nyeri 4-6 (sedang)
- Klien mengatakan nyeri pada mulut
- Klien mengatakan nyeri timbul saatmembuka mulut durasi 5-10 menit
- Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya
- Klien mengatakan gelisah dengan tindakan oprasi
- Keluarga klien mengatakan cemas dengan rencana oprasi
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klienmengatan tidak pernah menghabiskan makan dari rumah sakit
- Klien mengatakan hanya makan ¼ porsi ML
- Klien mengatakan BB sebelum sakit 50kg
DATA OBYEKTIF
- TD: 130/90mmhg
- N: 96 X/menit
- RR: 22X/menit
- S: 37,0c
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Skala nyeri 4-6 (sedang)
- Klien tampak sering memegangi daerah mulut
- Kien tampak cemas
- Keluarga dan klien cemas dan selalu menanyakan tindakan
medis
- Klien tampak tidak nafsu makan akibat nyeri pada mulutnya
- Klien tidak menghabiskan diit cair yang diberikan rumah sakit
- BB saat sakit 47kg
- Imt= BB/TB2
 Analisa data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Nyeri Akut Trauma Kepala Dan
Klien mengatakan nyeri saat menelan Efek Fraktur Maksilaris
makanan
Klien mengatakan nyeri hilang saat tidak
membuka mulut
Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk
Klien mengatakan nyeri pada rahang sampai
dengan seluruh daerah mulut
Klien mengatakan sekala nyeri 4-6 (sedang)
Klien mengatakan nyeri pada mulut
Klien mengatakan nyeri timbul
saatmembuka mulut durasi 5-10 menit
DO:
TD: 130/90mmhg
N: 96 X/menit
RR: 22X/menit
S: 37,0c
Klien tampak meringis menahan nyeri
Skala nyeri 4-6 (sedang)
Klien tampak sering memegangi daerah
mulut
2. DS: Rekontruksi Suspect
Klien mengatakan cemas dengan Ansietas Fraktur Maksilaris
penyakitnya
Klien mengatakan gelisah dengan
tindakan oprasi
Keluarga klien mengatakan cemas
dengan rencana oprasi
 
DO:
Kien tampak cemas
Keluarga dan klien cemas dan
selalu menanyakan tindakan
medis
3. DS: Nutrisi Kurang Dari Efek Fraktur
Klien mengatakan tidak nafsu makan Kebutuhan Tubuh Maksililaris
Klienmengatan tidak pernah
menghabiskan makan dari rumah sakit
Klien mengatakan hanya makan ¼
porsi ML
Klien mengatakan BB sebelum sakit
50kg

DO:
Klien tampak tidak nafsu makan akibat
nyeri pada mulutnya
Klien tidak menghabiskan diit cair yang
diberikan rumah sakit
BB saat sakit 47kg
Imt= BB/TB2
Imt=47kg/163(2)
=47kg/26,5
=17,7(kurus)
 Intervensi
NO DIAGNOSA TUJUAN(SMART) INTERVENSI
1 Nyeri Akut B.D Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI
Post Trauma Kepala keperawatan selama 3x24 -Kaji tanda-tanda vital
Dan Efek Fraktur jam diharapkan masalah
Maksilaris Nyeri akut b.d post kepala -lakukan pengkajian nyeri
dan efek fraktur berkurang komprehensif
dengan kriteria hasil : -Berikan kebutuhan
-keluhan nyeri dapat kenyamanan pada klien
berkurang -Ajarka teknik relaksasi nafas
Skala nyeri turun menjadi 2- dalam
4 -Berikan informasi mengenai
penyebab dari nyeri masih
ada atau tidak
-Kolaborasi dalam pemberian
obat ketorolac 30
mg/12jam/drip
2 Ansietas B.D Setelah dilakukan PENGURANGAN
Rekontruksi tindakan keperawatan KECEMASAN
Sospect Fraktur selama 3x24 jam -Gunakan pendekatan
Maksilaris diharapkan masalah yang tenang dan
ansietas b.d rekontruksi meyakinkan
sospect fraktur maksila
dapat berkurang dengan -Dorong keluarga untuk
kriteria hasil: mendampingi klien
dengan cara yang tepat
 
-Dorong verbalisasi,
perasaan, perspsi dan
ketakutan
-Instruksikan klien
untuk menggunakan
teknik relaksasi
3 Ketidaseimbangan Setelah dilakukan tindakan
Nutrisi Kurang Dari keperawatan selama 3x24
Kebutuhan Tubuh jam diharapkan masalah
B.D Intuisi Fraktur ketidakseimbangan nutrisi
Maksilaris kurang dari kebutuhan tubuh
b.d intuisi fraktur maksilaris
klien dan keluarga
kooperatif dapat berkurang
dengan kriteria hasil:
-nafsu makan meningkat
setengah porsi
-BB meningkat menjadi
48kg
MANAJEMEN NUTRISI
- Berikan penkes pada pasien
dan keluarga mengenai diit
yang dianjurkan
MONITOR NUTRISI
-Monitor adanya penurunan
BB
-Berikan makanan sedikit tapi
sering
-kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalsium dan protein yang
diubutuhkan pasien