PENATAAN DAN PENYIMPANAN

DOKUMEN REKAM MEDIS

Ninda Mulya Ike Ardila,S.Kep. Ners. M. Kes

PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS

Lilywidjaya 2
REKAM MEDIS

Berdasarkan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
UU no.7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, dokumen rekam medis
dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya.
Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik no.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 tentang
petunjuk teknis pengadaan formulir dasar rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di
rumah sakit
TUJUAN DAN PENATAAN PENYIMPANAN
DOKUMEN REKAM MEDIS
a) Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis.
b) Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna menjaga
kesinambungan.
c) Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis.
d) Mempermudah dan mempercepat  penemuan kembali dokumen rrekam medis yang disimpan di
dalam rak filing.
e) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi maupun
biologi.
MACAM-MACAM CARA PENYIMPANAN 
DOKUMEN REKAM MEDIS
1. Penyimpanan Sentralisasi
Yaitu suatu system penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatun folder/map baik dokumen rawat inap jalan,rawat inap, maupun gawat darurat yang
disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan.
Keuntungan:
1. Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan.
2. Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan peralatan dan ruangan.
3. Tata kerja dan peralatan kegiatan pencatatan  medis mudah di standarisasi
4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5. Mudah menerapkan sistem unit record.

Kerugian:
6. Petugas lebih sibuk karena haaru menangani URJ/URI.
7. Tempat penerimaan pasien harus buka 24 jam.
8. Jika UGD buka 24 jam makaruang filling juga harus buka 24 jam.
2. Penyimpanan Desentralisasi
Yaitu suatu sistem  penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam medis antara
rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat terpisah dengan tempat, folder, rak
penyimpanan.
Keuntungan:
1. Efisiensi waktu, sehingga pelayanan pasien lebih cepat.
2. Beban pekerja yang dilaksanakan lebih ringan.

Kerugian:
3. Terjadinya duplikasi dalam pembuatan dokumen rekam medis.
4. Tidak efisiensi biaya, penggadaan peralatan dan sarana.

Penerapan sistem penyimpanan secara sentralisasi lebih baik dari pada disentralisasi, akan tetapi
pelaksanaanya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit antara lain:
5. Karena keterbatasan tenaga kerja yang terampil.
6. Sarana rumah sakit tidak mampu menyediakan ruang khusus.
JENIS-JENIS SISTEM PENJAJARAN DOKUMEN REKAM
MEDIS

1. System Penjajaran Straight Numerical Filling(SNF)

Yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis pada rak penyimpanan.

Contoh:  20.20.10
20 = Sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.
20 = Sebagai angka sekunder menunjukan urutan section.
10 = Sebagai angka tertier menunjukan urutan dokumen rekam
medis.
2. Sistem Penjajaran Terminal Digit Filling (TDF)
Yaitu suatu sistem penajajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir.

Contoh:  33.40.32
33 = Sebagai angka tertier menunjukan urutan dokumen rekam
medis.
40 = Sebagai angka sekunder menunjukan ueutan urutan section.
32 = sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.
3. Sistem Penjajaran Midle Digit Filling(MDF)
Yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen
rekam nedis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada2 angka kelompok tengah.

Contoh:  70.03.82
70 = Sebagai angka sekunder menunjukan urutan section.
03 = Sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan.
82 = Sebagai angka tertier menunjukan ueutan dokumen rekam
medis.
 I S I RE K A M ME D I S R AWAT JA L A N
(PERMENKES 269 TH.2008)

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan untuk sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klini; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
 I SI R EKA M M ED IS R AWAT IN A P DA N PER AWATA N SAT U H A R I
(PERMENKES 269 TH.2008)

sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yg.dilakukan o.tenaga kesehatan tertentu;
m. U.pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 ISI REKAM MEDIS PASIEN GAWAT
DARURAT ( P E R M E N K ES 2 6 9 T H . 2 0 0 8 )
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di saryankes
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese mencakup se<<<keluhan & riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien seb.meninggalkan yan UGD dan rencana tindak
lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana tramsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke saryankes lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
TERIMAKASIH