MIOKARD” Oleh : Tk.II B Kelompok 4 1. Nelva Kurnia Putri 2. Mutia ilmi 3. Monica Asrivayani 4. Muhammad Ifra 1. Definisi • Infark Miokard Akut (IMA) adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. Infark Miokard Akut (IMA) adalah terjadinya nekrosis miokard yang cepat disebabkan oleh karena ketidakseimbangan yang kritis antara aliran darah dan kebutuhan darah miokard. (M.Widiastuti Samekto,13 : 2001). Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Smetzler Suzanne C & Brenda G. Bare, 768 : 2002). 2. Etiologi A. Faktor penyeba Hipoksemia 1.Suplai oksigen ke miokard Polisitemia berkurang yang disebabkan 2. Curah jantung yang oleh 3 faktor : meningkat a. Factor pembuluh darah : Aktivitas berlebihan Aterosklerosis Emosi Spasme Makan terlalu banyak Arteritis. Hypertiroidisme b. Factor sirkulasi : 3. Kebutuhan oksigen Hipotensi miokard meningkat pada : Stenosis aurta Kerusakan miokard Insufisiensi Hypertropimiokard c. Factor darah : Hipertensi diastolic Anemia B. Faktor predisposisi a. Mayor : 1. Factor biologis yang tidak Hyperlipidemia dapat diubah : Hipertensi a. Usia lebih dari 40 tahun. Merokok b. Jenis kelamin : insiden Diabetes pada pria tinggi,sedangkan Obesitas pada wanita meningkat Diet tinggi lemak jenuh, kalori setelah menopause b. Minor : c. Hereditas Inaktifitas fisik d. Ras : lebih tinggi insiden Pola keperibadian Tipe A pada kulit hitam. (emosional, agresif, 2. Factor resiko yang dapat ambisius, kompetitif) diubah : Stress psikologis berlebihan. 3. Patofisiologi Penyebab sumbatan tidak diketahui diperkirakan adanya penyempitan arteri koronaria yang disebabkan karena penebalan dari dinding pembuluh darah, vasospasme, emboli atau thrombus. Karena penyempitan dinding pembuluh darah pada arteri koronaria menyebabakan suplai oksigen yang menuju kejantung berkurang, jantung yang kekurangan oksigen akan mengubah metabolisme yang bersifat aerob menjadi anaerob. Perubahan ini menyebabakan penurunan pembentukan fosfat yang berenergi tinggi diman hasil akhir dari metabolisme anaerob ini adalah asam laktat, apabila berlangsung lebih dari 20 menit akan akan terjadi ishemia jantung yang meningkat sehingga akan menyebabkan nyeri dada yang hebat bahkan karena nyeri dada yang hebat tersebut terjadi schok kardiogenik. Hemodinamik mengalami perubahan yang menyebabakan berkurangnya curah jantung meningkatkan tekanan ventrikel kiri, retensi air dan garam sehingga dapat menimbulkan kelebihan cairan dalam tubuh. Perubahan hemodinamik ini bila berlangsung lama akan menyebabkan jaringan rusak bahkan kematian pada otot jantung. 4. Manifestasi Klinis Keluhan yang khas ialah nyeri dada retrosternal, seperti diremas- remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih barang berat.Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya kiri), bahu, leher, rahang bahkan ke punggung dan epigastrium.Nyeri berlangsung lebih lama dari angina pectoris dan tak responsif terhadap nitrogliserin. Kadang-kadang, terutama pada pasien diabetes dan orang tua, tidak ditemukan nyeri sama sekali. Nyeri dapat disertai perasaan mual, muntah, sesak, pusing, keringat dingin, berdebar-debar atau sinkope.Walaupun IMA dapat merupakan manifestasi pertama penyakit jantung koroner namun bila anamnesis dilakukan teliti hal ini sering sebenarnya sudah didahului keluhan-keluhan angina.perasaan tidak enak di dada atau epigastrium. Kelainan pada pemeriksaan fisik tidak ada yang spesifik 5. Pemeriksaan Penunjang a. EKG : Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis b. Enzim Jantung : CPKMB, LDH, AST. c. Elektrolit :Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,missal hipokalemi, hyperkalemia. d. Sel darah putih : Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi e. Kecepatan sedimentasi :Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI menunjukkan inflamasi. f. Kimia : Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis g. GDA :Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis. h. Kolesterol atau Trigliserida serum :Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI. i. Foto dada :Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler. j. Ekokardiogram :Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup. 6. Komplikasi l. Takikardia atrium multifocal a. Aritmia m. Kontraksi prematur b. Bradikardia sinus ventrikel c. Irama noda n. Takikardia ventrikel d. Gangguan hantaran o. Takikardia idioventrikel atrioventrikular p. Flutter dan Fibrilasi e. Gangguan hantaran ventrikel intraventrikel q. Renjatan kardiogenik f. Asistolik r. Tromboembolisme g. Takikardia sinus s. Perikarditis h. Kontraksi atrium premature t. Aneurisme ventrikel i. Takikardia supraventrikel u. Regurgitasi mitral akut j. Flutter atrium v. Ruptur jantung dan k. Fibrilasi atrium septum 7. Penatalaksanaan a. Rawat ICCU, puasa 8 jam b. Tirah baring, posisi semi fowler. c. Monitor EKG d. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit e. Oksigen 2 – 4 lt/menit f. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg g. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg h. Bowel care : laksadin i. Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus j. Diet rendah kalori dan mudah dicerna k. Psikoterapi untuk mengurangi cemas Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian d. Ekspansi dada tidak penuh A. Pengkajian Primer e. Penggunaan otot bantu 1. Airways nafas a. Sumbatan atau 3. Circulation penumpukan secret a. Nadi lemah , tidak teratur b. Wheezing atau krekles b. Takikardi 2. Breathing c. TD meningkat / menurun a. Sesak dengan aktifitas d. Edema ringan atau istirahat e. Gelisah b. RR lebih dari 24 kali/menit, f. Akral dingin irama ireguler dangkal g. Kulit pucat, sianosis c. Ronchi, krekles h. Output urine menurun
B. Pengkajian Sekunder 1. Aktifitas 2.Sirkulasi Gejala : Gejala : riwayat IMA a. Kelemahan sebelumnya, penyakit b. Kelelahan arteri koroner, masalah c. Tidak dapat tidur tekanan darah, diabetes d. Pola hidup menetap mellitus. Tanda : e. Jadwal olah raga tidak a. Tekanan darah teratur 1. Dapat normal / naik / Tanda : turun a. Takikardi 2. Perubahan postural b. Dispnea pada istirahat dicatat dari tidur sampai atau aaktifitas duduk atau berdiri b. Nadi Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia) c. Bunyi jantung Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel d. Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung e. Friksi ; dicurigai Perikarditis f. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur 3. Integritas ego Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri 4. Eliminasi Tanda :normal, bunyi usus menurun. 5. Makanan atau cairan Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan 6. Hygiene Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan 7. Neurosensori Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat ) Tanda : perubahan mental, kelemahan 8. Nyeri atau ketidaknyamanan Gejala : a. Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral) b. Lokasi: Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher. c. Kualitas : Crushing , menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat d. Intensitas: Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. e. Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia 9. Pernafasan: d. bunyi nafas ( bersih, krekles, Gejala : mengi ), sputum a. dispnea tanpa atau 10. Interkasi social dengan kerja Gejala : b. dispnea nocturnal a. Stress c. batuk dengan atau tanpa b.Kesulitan koping dengan produksi sputum stressor yang ada missal : d. riwayat merokok, penyakit penyakit, perawatan di RS pernafasan kronis. Tanda : Tanda : a. Kesulitan istirahat dengan tenang a. peningkatan frekuensi b. Respon terlalu emosi pernafasan ( marah terus-menerus, b. nafas sesak / kuat takut ) c. pucat, sianosis c. Menarik diri 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan. c. Risiko tinggi Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum. d. Risiko tinggi Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah koroner. e. Risiko tinggi Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma. f. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio- ekonomi; ancaman kematian. g. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akandatang. 3. Intervensi Keperawatan A. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. Intervensi : 1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi), catat setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemo- dinamik Rasional :Menurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk keadaan nyeri yang terjadi 2. Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan perhatian yang tulus kepada klien. Analisa:Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh terhadap nyeri 3. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi Analisa:Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi koroner dan perfusi miokard. 4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: a. Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur) Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin), pindolol (Visken), propanolol (Inderal) b. Analgetik seperti morfin, meperidin (Demerol) c. Penyekat saluran kalsium seperti verapamil (Calan), diltiazem (Prokardia). Analisa:Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi koroner dan perfusi miokard B. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh. Intervensi : 1. Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi. Analisa:Menentukan respon klien terhadap aktivitas 2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas Analisa:Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi. 3. Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal. Analisa:Manuver Valsava seperti menahan napas, menunduk, batuk keras dan mengedan dapat mengakibatkan bradikardia, penurunan curah jantung yang kemudian disusul dengan takikardia dan peningkatan tekanan darah 4. Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan klinis klien. Analisa:Keterlibatan dalam pembicaraan panjang dapat melelahkan klien tetapi kunjungan orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik 5. Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan klien dan jelaskan pola peningkatan aktivitas bertahap. Analisa:Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja jantung. 6. Kolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca serangan IMA. Rasional :Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam proses penyembuhan klien. C. Risiko tinggi Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum. Intervensi : 1. Pantau TD, HR dan DN,periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan) Analisa:Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokard dan rangsang vagal. Sebaliknya, hipertensi juga banyak terjadi yang mungkin berhubungan dengan nyeri, cemas, peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler sebelumnya.Hipotensi ortostatik berhubungan dengan komplikasi GJK.Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh denyut nadi yang lemah dan HR yang meningkat.
2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur.
Analisa:S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri yang disertai infark yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel dan hipertensi. Murmur menunjukkan 3. Auskultasi bunyi napas. Analisa:Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard. 4. Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah. Analisa:Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia. 5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien. Analisa:Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia. 6. Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi. Analisa:Jalur IV yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang 7. Bantu pemasangan/pertahankan paten-si pacu jantung bila digunakan. Analisa:Pacu jantung mungkin merupakan tindakan dukungan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi. D. Risiko tinggi Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah coroner. Intervensi : 1. Pantau perubahan kesadaran/keadaan mental yang tiba- tiba seperti bingung, letargi, gelisah, syok. Analisa:Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh curah jantung di samping kadar elektrolit dan variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik 2. Pantau tanda-tanda sianosis, kulit dingin/lembab dan catat kekuatan nadi perifer. Analisa:Penurunan curah jantung menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan oleh penurunan perfusi perifer (kulit) dan penurunan denyut nadi. 3. Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas) Analisa:Kegagalan pompa jantung dapat menimbulkan distres pernapasan. Di samping itu dispnea tiba-tiba atau berlanjut menunjukkan komplokasi tromboemboli paru 4. Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi abdomen dan konstipasi) Analisa:Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat menimbulkan disfungsi gastrointestinal 5. Pantau asupan caiaran dan haluaran urine, catat berat jenis Rasional :Asupan cairan yang tidak adekuat dapat menurunkan volume sirkulasi yang berdampak negatif terhadap perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine merupakan indikator status hidrsi dan fungsi ginjal. 6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit) Rasional :Penting sebagai indikator perfusi/fungsi organ. 7. Kolaborasi pemberian agen terapeutik yang diperlukan: a. Hepari / Natrium Warfarin (Couma-din) b. Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac), Antasida. c. Trombolitik (t-PA, Streptokinase). Analisa:Heparin dosis rendah mungkin diberikan mungkin diberikan secara profilaksis pada klien yang berisiko tinggi seperti fibrilasi atrial, kegemukan, anerisma ventrikel atau riwayat tromboplebitis. Coumadin merupakan antikoagulan jangka panjang. E. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma Intervensi : 1. Auskultasi bunyi napas terhadap adanya krekels. Analisa:Indikasi terjadinya edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung 2. Pantau adanya DVJ dan edema anasarka Analisa:Dicurigai adanya GJK atau kelebihan volume cairan (overhidrasi) 3. Hitung keseimbangan cairan dan timbang berat badan setiap hari bila tidak kontraindikasi. Analisa:Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air dan penurunan haluaran urine. Keseimbangan cairan positif yang ditunjang gejala lain (peningkatan BB yang tiba-tiba) menunjukkan kelebihan volume cairan/gagal jantung. 4. Pertahankan asupan cairan total 2000 ml/24 jam dalam batas toleransi kardiovaskuler. Analisa:Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan adanya dekompensasi jantung. 5. Kolaborasi pemberian diet rendah natrium. Analisa:Natrium mengakibatkan retensi cairan sehingga harus dibatasi. 6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak-ton/Aldactone) Analisa:Diuretik mungkin diperlukan untuk mengoreksi kelebihan volume cairan 7. Pantau kadar kalium sesuai indikasi. Analisa:Hipokalemia dapat terjadi pada terapi diuretik yang juga meningkatkan pengeluaran kalium. F. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosio-ekonomi; ancaman kematian. Intervensi : 1. Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukkan kecemasan klien. Analisa:Respon klien terhadap situasi IMA bervariasi, dapat berupa cemas/takut terhadap ancaman kematian, cemas terhadap ancaman kehilangan pekerjaan, perubahan peran sosial dan sebagainya. 2. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan marah, cemas/takut terhadap situasi krisis yang dialaminya. Analisa:Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi. 3. Kolaborasi pemberian agen terapeutik anti cemas/sedativa sesuai indikasi (Diazepam/Valium, Flurazepam/Dal- mane,Lorazepam/Ativan). Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara langsung tetapi kecemasan dapat dinilai dari perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan adanya kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya. Analisa:Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan. G. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akan datang. Intervensi : 1. Kaji tingkat pengetahuan klien/orang terdekat dan kemampuan/kesiapan belajar klien. Analisa:Proses pembelajaran sangat dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien. 2. Berikan informasi dalam berbagai variasi proses pembelajaran. (Tanya jawab, leaflet instruksi ringkas, aktivitas kelompok) Analisa:Meningkatkan penyerapan materi pembelajaran. 3. Berikan penekanan penjelasan tentang faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas, obat dan gejala yang memerlukan perhatian cepat/darurat. Analisa:Memberikan informasi terlalu luas tidak lebih bermanfaat daripada penjelasan ringkas dengan penekanan pada hal-hal penting yang signifikan bagi kesehatan klien. 4. Peringatkan untuk menghindari aktivitas isometrik, manuver Valsava dan aktivitas yang memerlukan tangan diposisikan di atas kepala. Analisa:Aktivitas ini sangat meningkatkan beban kerja miokard dan meningkatkan kebutuhan oksigen serta dapat merugikan kontraktilitas yang dapat memicu serangan ulang. 5. Jelaskan program peningkatan aktivitas bertahap (Contoh: duduk, berdiri, jalan, kerja ringan, kerja sedang). Analisa :Meningkatkan aktivitas secara bertahap meningkatkan kekuatan dan mencegah aktivitas yang berlebihan. Di samping itu juga dapat meningkatkan sirkulasi kolateral dan memungkinkan kembalinya pola hidup normal. TERIMAKASIH